老年糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)的護(hù)理

1、    高滲性高血糖狀態(tài)(hyperosmolar hyperglycemic state HHS)又稱糖尿病高血糖危象，“糖尿病高滲性非酮癥性昏迷”已經(jīng)用“高滲性高血糖狀態(tài)”一詞代替。因?yàn)榛颊咴诟邼B狀態(tài)下可以存在意識(shí)障礙，但不一定表現(xiàn)為昏迷，高滲性高血糖狀態(tài)可以伴有不同程度的血酮升高。本癥為糖尿病最為嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥之一。目前，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院HHS病死率仍達(dá)15%，在老年、存在昏迷和低血壓狀態(tài)時(shí)，預(yù)后更差。2006年1月2008年12月我科收治6例老年HHS患者，我們采用監(jiān)測(cè)中心靜脈壓下合理補(bǔ)液，降低滲透壓，用微量泵予持續(xù)小劑量胰島素注入，降低

2、血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血糖波動(dòng)，防治其他合并癥的發(fā)生，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：         1  臨床資料         6例HHS患者中男性2例，女性4例，均為2型糖尿病患者，年齡6278歲,檢驗(yàn)結(jié)果血糖3858mmol/L，血鈉152180mmol/L，血漿滲透壓348415mmol/L。嗜睡2例，昏睡3例，昏迷1例。經(jīng)治療血糖降至14mmol/L，血漿滲透壓降至320mmol/L以下，意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定5例，

3、1例患者入院時(shí)已經(jīng)處于深度昏迷狀態(tài)，因嚴(yán)重脫水、感染、循環(huán)衰竭，入院24小時(shí)內(nèi)搶救無效死亡。         2  搶救         2.1 合理安排補(bǔ)液，積極糾正高滲狀態(tài)   首先建立2條靜脈通路，一條為靜脈補(bǔ)液，另一條使用微量泵注射調(diào)節(jié)胰島素用量。補(bǔ)液量按脫水程度估計(jì)，補(bǔ)液速度根據(jù)中心靜脈壓測(cè)量結(jié)果定，一般采取先快后慢的原則，第一天輸入應(yīng)補(bǔ)液量的2/3，其余在2472小時(shí)輸入，開始輸?shù)葷B鹽水，血糖降至13.9mmol/L時(shí)輸5%

4、葡萄糖溶液，在靜脈補(bǔ)液的同時(shí)配合留置胃管給予胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液量占總補(bǔ)液量的2/5，我們采用胃管滴注低滲溶液（3841溫開水），方法：將溫開水注入輸液瓶，插上輸液管并排氣，胃管末端反折封閉，輸液管連接8號(hào)頭皮針刺入胃管遠(yuǎn)端并膠布固定好，根據(jù)補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)滴速，早期200400ml/h，6h后酌情改為100200ml/h，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖降至13.816.7mmol/L時(shí)，改為靜脈輸5%葡萄糖溶液，血漿滲透壓降至310mmol/L，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，停止胃管內(nèi)滴注低滲液。         2.2 &

5、#160;小劑量胰島素治療，可以降低血糖，消除酮體  我科采用微量注射泵來控制胰島素輸入速度，開始輸入速度為0.1u/kg/h(46u/h)，使用微量血糖儀每小時(shí)測(cè)血糖一次，當(dāng)血糖降至16.7mmol/L，時(shí)改為0.05u/kg/h并同時(shí)給予5%葡萄糖滴注，患者的血漿滲透壓恢復(fù)正常，精神癥狀消失，病人恢復(fù)正常進(jìn)餐時(shí)，可以改為胰島素皮下注射治療方案。         2.3 補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒  在胰島素缺乏、高滲、酸中毒情況下血鉀水平升高，如病人入院時(shí)血鉀正常或低度水平，說明機(jī)體嚴(yán)重缺鉀。開

6、始胰島素治療后，隨著酸中毒的糾正，容量的恢復(fù)，均可降低血鉀水平，為了預(yù)防低血鉀，當(dāng)血鉀5. 5mmol/L、尿量適可即可開始補(bǔ)鉀，可靜脈補(bǔ)鉀，亦可自胃管內(nèi)補(bǔ)鉀。如果PH7.1，不必對(duì)酸中毒進(jìn)行干預(yù)，可通過控制血糖來糾正，如果PH7.1則可給碳酸氫鈉，及時(shí)測(cè)定PH及HCO3-，以調(diào)整PH7.1。         2.4 防治誘因，處理并發(fā)癥   HHS最常見的誘因是感染，尤其是2型糖尿病患者伴急性全身嚴(yán)重感染，應(yīng)該在補(bǔ)液、胰島素治療的同時(shí)，積極抗感染治療。HHS最常見的并發(fā)癥包括胰島素治療后的低血糖、低血鉀癥、轉(zhuǎn)換胰

7、島素治療時(shí)高血糖的反復(fù)。HHS患者可以發(fā)生腦水腫，雖然少見，但往往是致命的，臨床上腦水腫的特征是意識(shí)模糊、嗜睡，覺醒程度降低和頭痛。在高危病人中，降低腦水腫病人危險(xiǎn)的預(yù)防措施是給高滲患者應(yīng)逐漸補(bǔ)充鈉和水（每小時(shí)血漿滲透壓最多降低3mmol/L）和當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)需補(bǔ)充葡萄糖溶液，并使血糖維持在13.916.7mmol/L直到高滲和精神狀態(tài)改善，病情穩(wěn)定為止。         3  護(hù)理         3.1  臨床護(hù)理

8、觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化，及時(shí)做好記錄。尿量的觀察，嚴(yán)重缺水血液濃縮，血漿滲透壓升高，尿量減少，顏色深，甚至短期內(nèi)可無尿，隨時(shí)做好記錄，準(zhǔn)確記錄出入液量。本組患者均有意識(shí)障礙，均予留置尿管來觀察尿量，為臨床補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)變化情況，治療開始每小時(shí)測(cè)血糖1次，每4小時(shí)測(cè)血鉀、鈉、尿素氮1次，并計(jì)算滲透壓。         3.2  補(bǔ)液護(hù)理   補(bǔ)液速度先快后慢。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，每日2次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量，本組均為老年病人，根據(jù)中心靜脈

9、壓調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，并注意觀察尿量、精神狀態(tài)、腎功能，警惕和避免水負(fù)荷過量。         3.3  基礎(chǔ)護(hù)理 口腔護(hù)理：用生理鹽水棉球擦洗口腔，每日2次，防止霉菌生長(zhǎng)及潰瘍形成。留置胃管的護(hù)理；胃管既有補(bǔ)液作用又有營(yíng)養(yǎng)作用，注入流質(zhì)或開水前應(yīng)先抽吸胃液是否在胃內(nèi)，并觀察是否有胃潴留、胃擴(kuò)張情況。尿管護(hù)理；每日用1：5000呋喃西林液膀胱沖洗，并用碘伏清洗會(huì)陰部及尿道口，病人意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定后及時(shí)拔尿管，預(yù)防泌尿系上行感染的發(fā)生。皮膚護(hù)理：本組患者均為老年人，并且糖尿病患者本身皮膚抵抗力差，容易發(fā)生壓瘡，我們予患者

10、每2小時(shí)翻身一次，每日擦浴2次，并按摩骨突處，促進(jìn)血液循環(huán)，保持床單平整、清潔、干燥，本組有一例患者入院時(shí)，骶尾部有壓紅，經(jīng)精心護(hù)理，壓紅消退，無壓瘡發(fā)生。         3.4 清醒后的心理護(hù)理   糖尿病是慢性終生性疾病，長(zhǎng)年用藥，病情遷延，情緒反復(fù)波動(dòng)易產(chǎn)生并發(fā)癥，尤其是HHS時(shí)，病情嚴(yán)重，死亡率高，病人及家屬心理負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生恐懼、悲觀、失望情緒，要告訴患者、家屬發(fā)病的各種誘因，可預(yù)防再次發(fā)生，使患者樹立信心，并需要家屬積極支持配合。         3.5 健康宣教及出院指導(dǎo)工作  健康教育是提高人提高人群自我管理能力的有效途徑，對(duì)糖尿病患者及高危人群進(jìn)行教育是降低糖尿病發(fā)病率，減少糖尿病急慢性并發(fā)癥和死亡率的重要措施，內(nèi)容包括長(zhǎng)期堅(jiān)持嚴(yán)格控制糖尿病，尤其是正在應(yīng)用各種降糖藥物或接受胰島素治療的病人，不能隨意減量或中斷治療。嚴(yán)格做好飲食管理。及早發(fā)現(xiàn)和防治各種誘因包括感染。糖尿病尤其要注意在有并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)注意保持水的平衡，警惕高血糖的癥狀和體征，自我監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療高血糖，從而避免明顯的糖尿和滲透性利尿。病人如果經(jīng)濟(jì)條件