益氣養(yǎng)陰活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的機(jī)制探討

1、益氣養(yǎng)陰活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的機(jī)制探討                             作者：胡素敏，張小萍， 張恒青【摘要】  中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎癌前病變的病機(jī)與脾虛、濕熱、陰虧、氣滯、血淤緊密相關(guān)，故采用益氣養(yǎng)陰，行氣活血，清熱祛濕等方法辨證有確切療效。該文重點(diǎn)從、臨床和實驗研究

2、3個方面對益氣養(yǎng)陰活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的機(jī)制進(jìn)行探討。 【關(guān)鍵詞】  益氣養(yǎng)陰活血法； 慢性萎縮性胃炎癌前病變； 治療機(jī)制慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥，是以固有腺體萎縮、炎癥浸潤至黏膜下層、胃酸及胃蛋白酶分泌減少為特點(diǎn)的常見病、多發(fā)病、難治病之一。1978年WHO將伴有腸腺化生(Intestinal Metaplasia，IM)和胃黏膜異型增生(Dysplasia，Dys)的CAG列入胃癌的癌前病變。就胃癌而言，中、重度不完全性結(jié)腸型腸上皮化生和異型增生稱為胃癌的癌前病變，常在CAG基礎(chǔ)上伴隨

3、發(fā)生。胃黏膜發(fā)生癌腫由慢性胃炎-胃黏膜萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌的模式目前已為國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因不外乎飲食不節(jié)、情志所傷與脾胃虛弱，大部分研究者認(rèn)為本病病機(jī)與脾虛、濕熱、陰虧、氣滯、血淤緊密相關(guān)。近年來以中醫(yī)中藥采用益氣養(yǎng)陰，行氣活血，清熱祛濕等方法辨證治療CAG伴IM和Dys有確切療效，初步顯示出中醫(yī)中藥的優(yōu)越性，為CAG的治療開拓了較為廣闊的發(fā)展前景。本文重點(diǎn)就CAG的病因病機(jī)和辨證治療等內(nèi)容，分別從文獻(xiàn)、臨床和實驗研究三個方面對益氣養(yǎng)陰活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的機(jī)制進(jìn)行探討。1   中醫(yī)文獻(xiàn)關(guān)于CAG的病因病機(jī)及治療的論述 

4、;   中醫(yī)文獻(xiàn)中并無慢性萎縮性胃炎癌前病變之病名，一般屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”等范疇，其主要臨床表現(xiàn)為胃脘痞滿、隱痛、納差、嘈雜、乏力、消瘦等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAG大多由慢性淺表性胃炎演變而成，是一個由氣及血、由經(jīng)入絡(luò)的漸變過程。其發(fā)病可因中氣不足，血運(yùn)無力，而致氣虛血淤；或過食辛辣、久病不復(fù)等耗傷胃津，胃絡(luò)失其濡潤，血行遲滯而夾淤；亦可因情志不調(diào)，肝氣疏泄失司，中焦氣機(jī)失暢而致氣滯血淤；也可因過食生冷、或稟賦脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕不能溫化、中焦?jié)褡柩?。因此，從中醫(yī)臨床來認(rèn)識，CAG的病位以脾胃為中心，病性分為虛實兩個方面，病機(jī)特點(diǎn)為虛實夾雜，而其關(guān)鍵乃脾胃氣虛，陰液

5、不足，氣滯血淤。    早在內(nèi)經(jīng)就對脾胃病的病因病機(jī)、診斷治療等作了多方面的論述。內(nèi)經(jīng)對脾胃病的病因主要從六淫、七情、飲食、勞逸等方面闡述。六淫病因中特別突出寒濕二邪傷脾而致病，如“濕傷脾，脾惡濕”，“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿?！鼻橹痉矫嫣貏e突出“思傷脾”“怒傷肝”致傷脾胃的病變。飲食方面，特別指出“飲食自倍，腸胃乃傷”，主張飲食有節(jié)。勞逸方面指出“勞則氣耗”，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不成，起居不節(jié)，用力過度”，可致“腸胃之絡(luò)傷則血溢于外”。 內(nèi)經(jīng)對脾胃病的治療，提出“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，用甘補(bǔ)之”，“甘入脾”，“淡入胃”，“欲令脾實宜甘宜淡”等

6、治療方法。后在此基礎(chǔ)上，張仲景提出了溫補(bǔ)脾胃、滋養(yǎng)胃陰、顧護(hù)胃氣的治法，并且創(chuàng)立了相應(yīng)的方藥。溫補(bǔ)脾胃方如附子粳米湯、大建中湯等；滋養(yǎng)胃陰方如白虎加人參湯、竹葉石膏湯等；顧護(hù)胃氣方如十棗湯中之大棗即是。    針對脾胃疾病多氣陰兩虛，淤血內(nèi)阻的特點(diǎn)，李東垣治療脾胃病重在補(bǔ)脾、益氣升陽；薛己主張滋其化源，擅用溫補(bǔ)；繆仲淳醫(yī)學(xué)廣筆記中提到“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤養(yǎng)陰之有益于脾也”，從而在原則上提出了甘涼滋潤而益脾陰的方法；周慎齋也提出“胃有邪火宜養(yǎng)而不宣燥，養(yǎng)者，養(yǎng)胃陰也”，而運(yùn)用“陽生陰長”之理，使用四君子湯加麥

7、冬、五味子補(bǔ)氣養(yǎng)陰之法；葉桂經(jīng)過長期臨床實踐，創(chuàng)“養(yǎng)胃陰”學(xué)說，提出“所謂調(diào)胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣。不過甘平或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而己。”他從仲景炙甘草湯和麥門冬湯受到啟發(fā)，制定了著名的“益胃湯”以甘涼滋潤為主，治胃陰不足之證，證見舌紅、咽干、口燥、肌熱、不饑不納、心煩不寐、大便干結(jié)等，效驗神奇。后來吳鞠通溫病條辨中如沙參麥冬湯、五汁飲等方，發(fā)展了葉氏養(yǎng)胃陰之法。另外葉氏還提出“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則知治氣治血之當(dāng)然。 胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚淤”的觀點(diǎn)。其后，王清任在醫(yī)林改錯中強(qiáng)調(diào)對于淤滯中焦、脹滿刺痛者用血府逐淤湯治療。

8、60;   由上可知中醫(yī)認(rèn)為CAG的病因多是外受寒濕之邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等多種原因?qū)е缕⑽腹δ苁軗p，運(yùn)化失權(quán)，致使氣血生化不足，病程纏綿，久病入絡(luò)傷津，以致脾氣虧虛、胃陰不足、胃絡(luò)淤血，故臨床多見胃脘脹痛，痛處不移，痞滿不適等證。因此，一般認(rèn)為本虛標(biāo)實是其病機(jī)的根本特點(diǎn)，脾虛是本，氣滯、濕熱、淤血是標(biāo)。就局部與微觀來看，脾胃虛弱，氣血不能滋養(yǎng)胃黏膜， 胃黏膜受損， 可致胃癌癌前病變，常伴見胃黏膜變薄、蒼白、胃壁蠕動弱等胃的局部征象出現(xiàn)。研究證明胃黏膜若發(fā)生中等程度損傷，即淺糜爛時(糜爛波及胃小凹底部或腺頸部，致癌劑與腺頸部的干細(xì)胞直接接觸的機(jī)會明顯加大)，其胃癌發(fā)生率可

9、以較明顯地增加1。2   益氣養(yǎng)陰活血法治療CAG伴IM和Dys的臨床與實驗研究    正因為CAG伴IM和Dys的發(fā)生、發(fā)展離不開氣陰兩虛為患，因而，益氣養(yǎng)陰便成為臨床治療的基本方法之一。臨床研究顯示，健脾補(bǔ)氣在提高胃壁屏障防御機(jī)能的同時能夠有效逆轉(zhuǎn)黏膜的萎縮、腸化與異型增生，有效防治胃癌癌前病變。曹志群等2采用芪蓮舒痞顆粒(黃芪、女貞子、莪術(shù)、半枝蓮)治療97例符合標(biāo)準(zhǔn)的胃癌前期病變患者，治療組總有效率為80.3，與對照組差異有顯著性(P<0.05)。邱峰等3使用益氣清胃方(黨參15 g，白術(shù)10g，茯苓15g，鬼針草15g，黃芪18

10、g，當(dāng)歸6 g，白芍12 g，丹參10 g，山楂15 g，薏苡仁20 g，炙甘草6 g；濕熱偏重者加白花蛇舌草15 g，砂仁6 g；兼見肝郁者加柴胡10 g，枳殼6 g；兼見陰虛者加石斛15 g，玉竹12 g；兼見血淤者加莪術(shù)12 g)，治療48例萎縮性胃炎癌前病變，總有效率(85)明顯優(yōu)于對照組的總有效率(48.6)。孫方軍4用養(yǎng)脾活血方(太子參15 g ，山藥15 g，炒薏苡仁15 g，蓮子肉12 g，丹參20 g，蒲公英30 g，半枝蓮15 g，當(dāng)歸、白芍藥、醋莪術(shù)各10 g，延胡索12 g；腹脹明顯者加香櫞10 g；食少加生山楂15 g)治療110例慢性萎縮性胃炎癌前病變，總有效率為9

11、2.7，與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)。鄭春榮5采用自擬的補(bǔ)胃活血湯(黃芪、黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、砂仁、莪術(shù)、三七、烏梅、炙甘草、大棗、木香、白花蛇舌草)治療CAG患者(胃竇部前壁黏膜有腺體萎縮，部分腸上皮化生)75例，胃黏膜內(nèi)萎縮腺體基本恢復(fù)。袁紅霞等6采用善胃方(太子參、黃精、石斛、天花粉、白花蛇舌草等)治療氣陰兩虛型CAG伴胃黏膜異型增生患者30例，發(fā)現(xiàn)中藥組治療后，腸化、不典型增生均有改善，且能降低表皮生長因子(EGF)及其受體(EGFR)的蛋白表達(dá)水平，從而阻斷癌前病變細(xì)胞的惡性增殖。楊幼新等7又觀察了中藥善胃方對氣陰兩虛證型慢性萎縮性胃炎(CAG)胃黏膜異型增生的治療

12、效果。結(jié)果顯示中藥治療組治療前后癥狀緩解總有效率為90，明顯高于對照組（總有效率為55.67），P<0.01；中藥治療后多數(shù)患者病理改善，萎縮、腸化、不典型增生均有改善，明顯優(yōu)于對照組，P<0.05；中藥治療組抑癌基因P16治療后顯著升高(P<0.05)。可見善胃方對氣陰兩虛證型CAG伴Dys和或IM有良好的治療作用，并在一定程度上可使異型增生程度逆轉(zhuǎn)，升高抑癌基因P16。1         另外CAG的發(fā)生、過程中存在血淤這一病理狀態(tài)，且貫穿于CAG的全過程，并隨病情進(jìn)展而加重，這一方面的研究成

13、果也很突出。林秀萍等8對萎縮性胃炎癌前病變患者從舌質(zhì)、舌苔、舌形、舌下絡(luò)脈、舌尖微循環(huán)、舌苔涂片、舌面pH值、唾液CEA檢測等多方面進(jìn)行對照觀察與研究。結(jié)果顯示萎縮性胃炎癌前病變患者的舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅或青紫淤斑，舌苔膩，舌有齒痕或裂紋，舌下絡(luò)脈扭曲、擴(kuò)張或有淤點(diǎn)；舌尖微循環(huán)觀察畸形毛細(xì)血管襻增加，襻頂擴(kuò)張淤血，滲出明顯，血色暗紅，血液流態(tài)異常。針對這一病理特點(diǎn)，近年來在中醫(yī)組方CAG伴IM和Dys中，活血化淤藥物使用率高達(dá)60以上。一些研究也證實活血化淤藥配合其它療法可改善CAG胃黏膜微循環(huán)灌注，并建立側(cè)支循環(huán)，使局部缺血缺氧得到改善，增加胃黏膜血流量，促進(jìn)局部炎癥吸收，使萎縮腺體再生等。

14、陸為民等9研究益氣健脾、活血消痞中藥胃舒膠囊能使CAG患者的相關(guān)嗜銀蛋白(AgNOR)顆粒數(shù)顯著降低，抑制增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)的表達(dá)。而活血化淤改善胃黏膜血流、改善增生和組織缺氧，利于萎縮腺體逆轉(zhuǎn)、腸化生的消除。郭光業(yè)等10用健脾活血湯(自術(shù)、茯苓、陳皮、川芎、當(dāng)歸、厚樸等)治療80例，維酶素對照組34例，結(jié)果臨床有效率9651， 胃鏡有效率90.54，病理有效率86.76分別高于對照組(70.59，43.33，33.33)。張占海等11用胃安膠囊(健脾益腎、理氣活血)治療CAG 60例，臨床觀察表明對CAG患者胃黏膜萎縮、炎癥程度、腸化以及非典型增生有較好的治療作用，對臨床癥狀改善明顯

15、。胃安膠囊的總有效率為96.8，高于對照組維酶素的75.9，組間比較有顯著差異(P<0.05)。徐陸周等12觀察益氣清熱活血方(由黃芪、白術(shù)、薏苡仁、黃芩、仙鶴草、莪術(shù)等藥物組成)對慢性萎縮性胃炎癌前病變組織增殖相關(guān)抗原Ki-67和環(huán)氧合酶(COX)表達(dá)的影響。結(jié)果治療組臨床及病理改善優(yōu)于胃復(fù)春為對照組，并且能減輕Ki-67，COX-2表達(dá)。提示益氣活血清熱法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的機(jī)制可能與減少COX-2表達(dá)，減輕病變組織增殖活性，增加前列腺素合成，促進(jìn)黏膜修復(fù)有關(guān)。 3   小結(jié)    胃癌的發(fā)生與慢性萎縮性胃炎癌前病變的關(guān)系密切

16、，阻止慢性萎縮性胃炎腸化生和異型增生的進(jìn)一步發(fā)展或逆轉(zhuǎn)其病理改變是進(jìn)行胃癌二級預(yù)防的有效措施，重視癌前病變的中醫(yī)藥治療是目前預(yù)防胃癌發(fā)生的重要方法。CAG是多因素導(dǎo)致的疾病，故要取得顯著的臨床療效必須采用綜合療法，但從CAG伴IM和Dys的基本病機(jī)氣陰兩虛、淤血內(nèi)阻出發(fā)，在實踐中以益氣養(yǎng)陰活血為基本大法，再根據(jù)患者不同兼證辨證加減，往往會有事半功倍之效。由此可見，益氣養(yǎng)陰活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變是有其和臨床基礎(chǔ)的，但是，益氣養(yǎng)陰活血法治療CAG伴IM和Dys的機(jī)制研究更有待完善。【文獻(xiàn)】  1 宋伯根,李義清,趙桂芬,等.胃黏膜損傷程度與胃癌發(fā)生的關(guān)系J.癌癥,1993,12

17、 (5) :372.2 曹志群,于大猛,張維東.芪蓮舒痞顆粒治療慢性萎縮性胃炎癌前病變97例J.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2003,9:347.3 邱 峰,鄧祥雄.益氣清胃方治療48例J.福建中醫(yī)藥,2002,1：26.4 孫方軍.養(yǎng)脾活血方治療慢性萎縮性胃炎癌前病變110例J.河北中醫(yī),2002,24(2) :111.5 鄭春榮.自擬補(bǔ)胃活血湯治療慢性萎縮性胃炎75例J.廣西中醫(yī)藥雜志,1999,22(5):279.6 袁紅霞,趙 強(qiáng),黃文政,等.善胃方對氣陰兩虛型胃癌前期病變EGF及EGFR的影響J.天津中醫(yī)藥,2004,21(1)：9.7 楊幼新,袁紅霞,楊 曼,等. 善胃方對氣陰兩虛型萎縮性胃炎癌前病變患者P16的影響J. 天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,25（1）:15.8 林秀萍,王惠娟,姚保泰. 慢性萎縮性胃炎癌前病變舌診檢測指標(biāo)研究J. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,16（2）:73.9 陸為