重癥感染診斷要點(diǎn)

1、重癥感染診斷要點(diǎn)感染與抗感染v感染，即病原微生物以及寄生蟲等侵入機(jī)體并生長繁殖引起的病理反應(yīng)及對機(jī)體造成的損害；病原體由傳染源通過一定途徑侵入另一機(jī)體,即為感染的傳播。v抗感染藥物是指用以治療病原體(病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、蠕蟲等)所致感染的各種藥物。 v目前部頒法令管理的抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 2.判斷是何種病原菌感染判斷是何種病原菌感染vWBC 總數(shù)正常，N%正常，CRP正常，高熱病毒vWBC 總數(shù)正常，

2、N%正常，CRP較高，發(fā)熱非典型vWBC 總數(shù)很高/低，N%較高，高熱陽性菌vWBC 總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒陰性菌vWBC 總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS相對不高腸桿菌vWBC 總數(shù)正常，N%較高，不發(fā)熱，ERS高非發(fā)酵菌vCRP高局部細(xì)菌感染vPCT高細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)v.感染部位與類型是初始經(jīng)驗治療的主要決定因素感染部位與類型是初始經(jīng)驗治療的主要決定因素v不需覆蓋銅綠假單胞菌者v 皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染）v 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)起病腹腔內(nèi)感染v 社區(qū)獲得性腦膜炎v需覆蓋銅綠假單胞菌者v 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎v 粒缺乏熱v 大部分不能明確病因的危重感染如何評估肺炎的嚴(yán)重度v肺炎嚴(yán)重

3、度評估不能僅依靠這些類型的評分系統(tǒng)，臨床經(jīng)肺炎嚴(yán)重度評估不能僅依靠這些類型的評分系統(tǒng)，臨床經(jīng)驗和判斷在病情輕重度的評估中依然是臨床管理的基礎(chǔ)。驗和判斷在病情輕重度的評估中依然是臨床管理的基礎(chǔ)。v評估病情時還需要考慮以下評估病情時還需要考慮以下3個可能的情況：個可能的情況：1) 重度膿毒癥的發(fā)生重度膿毒癥的發(fā)生; 2) 急性呼吸衰竭的發(fā)生急性呼吸衰竭的發(fā)生; 3) 代謝失調(diào)性并發(fā)癥的發(fā)生代謝失調(diào)性并發(fā)癥的發(fā)生臨床常用評估肺炎病情的評分標(biāo)準(zhǔn)臨床常用評估肺炎病情的評分標(biāo)準(zhǔn)指南建議使用指南建議使用CURB-65評分作為判斷評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會

4、呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279. 評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)特點(diǎn)特點(diǎn)CURB-65評分評分 簡潔、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評分評分 適用于不方便進(jìn)行生化檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)PSI評分評分 判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，且特異性高 評分復(fù)雜CURXO評分評分 用于預(yù)測急診重癥CAP的簡單評分方法SMART-COP評分評分 大于3分提示患者需要呼吸監(jiān)護(hù)或循環(huán)支持治療的可能性PSI和 CURB-65 ，篩選重癥CAP的常用方法 Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141器官功能障礙指標(biāo)（器官功能障礙指標(biāo)（1）v低血壓狀態(tài)vBP

5、90mmHg，MAP40mmHg；心排指數(shù)（CI）-1m-1或皮膚花斑；v低氧血癥v氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）3mmol/L ；v急性少尿v尿量kg-1h-1，持續(xù)2小時以上；v血肌酐增加vmol/L（）器官功能障礙指標(biāo)（器官功能障礙指標(biāo)（2）v高膽紅素血癥v總膽紅素70mol/L（4mg/dl）v血小板減少和凝血譜v60秒或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）v腹脹v腸鳴音減少，持續(xù)時間24hv意識狀態(tài)之格拉斯哥評分（GCS）：v14分肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評分系統(tǒng)肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評分系統(tǒng)指導(dǎo)選擇指導(dǎo)選擇CAPCAP治療場所治療場所POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2

6、011;77:196-11 患者年齡患者年齡50歲歲無無PSI評分標(biāo)準(zhǔn)中的體格檢查項目評分標(biāo)準(zhǔn)中的體格檢查項目風(fēng)險評分風(fēng)險評分評分評分70 II級級評分評分130 V級級評分評分:7091 III級級評分評分:91130 IV級級I級級門診治療門診治療留院觀察留院觀察24小時小時住院住院(屬于重癥屬于重癥CAP情況情況)YesNoCURB-65CURB-65評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)指導(dǎo)選擇指導(dǎo)選擇CAPCAP治療場所治療場所0 0 或或 1 1分分2 2分分3 3+ +分分 C Confusion 意識障礙* U Urea 血尿素氮 7 mmol/l R Respiratory Rate 呼吸頻率 3

7、0/min B Blood pressure 血壓（收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg） 年齡 6565 歲死亡風(fēng)險低（死亡風(fēng)險低（1.5%1.5%）（n=324，死亡=5）中度死亡風(fēng)險（中度死亡風(fēng)險（9.2%9.2%）（n=184，死亡=17）死亡風(fēng)險高（死亡風(fēng)險高（22%22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療短期住院治療醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療；予住院治療；尤其是CURB-65 評分 = 4或5時，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評估Lim WS et al. Thorax. 2003;

8、58:377-82.* *：被定義為心理測評分被定義為心理測評分 8 8分，分，或出現(xiàn)新的人物、地點(diǎn)或時間定向力障礙。或出現(xiàn)新的人物、地點(diǎn)或時間定向力障礙。重癥肺炎并重癥肺炎并ARDS的診斷的診斷v由重癥肺炎導(dǎo)致的ARDS，其臨床表現(xiàn)及胸片表現(xiàn)常與原發(fā)病重疊，認(rèn)識不足會延誤診治。以下幾點(diǎn)可作為早期診斷重癥肺炎合并ARDS的線索：v重癥肺炎有明顯的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重；v經(jīng)吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進(jìn)行性下降；v治療中肺部濕羅音增多，胸片上肺部浸潤陰影迅速擴(kuò)大融合，除外肺部感染加重和心衰加重；v重癥肺炎合并多器官功能損傷。肺炎嚴(yán)重度的遺傳易感性肺炎嚴(yán)重度的遺傳易感性v一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是1865歲沒有伴發(fā)病的病人；同樣的感染（如細(xì)菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人卻有許多不同的臨床表現(xiàn)v與感染不良預(yù)后相關(guān)宿主反應(yīng)的特殊編譯分為4類