泌尿系統(tǒng)病理生理學(xué)

1、泌尿系統(tǒng)病理生理學(xué)掌握急、慢性腎功能衰竭的概念掌握急、慢性腎功能衰竭的概念掌握急、慢性腎功能衰竭的病因及其發(fā)病機(jī)制掌握急、慢性腎功能衰竭的病因及其發(fā)病機(jī)制熟悉急、慢性腎功能衰竭時(shí)的功能代謝變化及機(jī)熟悉急、慢性腎功能衰竭時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制制了解急、慢性腎功能衰竭的防治原則了解急、慢性腎功能衰竭的防治原則腎臟生理功能腎臟生理功能 代謝代謝廢物廢物 排酸保堿排酸保堿 尿素，尿酸，肌酸尿素，尿酸，肌酸 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定水、電解質(zhì)、酸堿平衡、水、電解質(zhì)、酸堿平衡、 維持血壓維持血壓排排泄泄泌泌尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌激素分泌激素 滅活激素滅活激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝

2、 毒物毒物 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素、 1,25-二羥二羥D3、前列腺素前列腺素 、腎素腎素胃泌素、胃泌素、甲狀旁腺素、胰島素甲狀旁腺素、胰島素腎臟的功能：腎臟的功能：維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 腎小體腎小體腎小管腎小管腎小球腎小球腎小囊腎小囊近球小管近球小管髓袢髓袢遠(yuǎn)球小管遠(yuǎn)球小管腎單位腎單位集合管集合管概述概述(introduction) 髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收 腎功能不全腎功能不全 (renal insufficiency) 各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物

3、質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。病理過程。腎功能衰竭腎功能衰竭 (renal failure)急性腎功能不全急性腎功能不全慢性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥尿毒癥病病 因因腎血流量減少腎血流量減少 腎小球腎小球 濾過功能障礙濾過功能障礙 腎小管腎小管 功能障礙功能障礙腎臟內(nèi)分泌腎臟內(nèi)分泌 功能障礙功能障礙近曲小管功能障礙近曲小管功能障礙 髓袢功能障礙髓袢功能障礙 遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓 腎小球?yàn)V過

4、面積腎小球?yàn)V過面積 腎小球?yàn)V過膜通透性腎小球?yàn)V過膜通透性腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降 腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(+):(+):高血壓、鈉水潴留高血壓、鈉水潴留 EPOEPO、活性、活性VDVD3 3 ：貧血、腎性骨營養(yǎng)良、低鈣血癥：貧血、腎性骨營養(yǎng)良、低鈣血癥 前列腺素前列腺素 ：高血壓：高血壓腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) GFR：單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。：單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超濾系數(shù)超濾系數(shù)KF 有效濾過壓有效濾過壓 KF對水

5、的通透性對水的通透性濾膜面積濾膜面積 2)有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管壓有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管壓 (囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)尿路梗阻、腎小管尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫阻塞、腎間質(zhì)水腫（一）腎小球?yàn)V過功能障礙（一）腎小球?yàn)V過功能障礙腎血流量減少腎血流量減少腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓 腎小球?yàn)V過面積腎小球?yàn)V過面積 腎小球?yàn)V過膜通透性腎小球?yàn)V過膜通透性內(nèi)皮細(xì)胞基底膜足細(xì)胞毛細(xì)血管腔鮑曼腔圖14-1 腎小球?yàn)V過膜的組成腎小球?yàn)V過膜腎小球?yàn)V過膜腎球囊腔腎球囊腔基底膜基底膜毛細(xì)血管腔毛細(xì)血管腔重吸收重吸收 NaNa+ +的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基

6、酸 HCOHCO3 3 分泌分泌K K+ +、H H+ +、有機(jī)酸、有機(jī)酸1、近曲小管功能障礙、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉鉀、鈉-氫等交換。氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。抗利尿激素：調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。腎小管功能障礙腎小管功能障礙腎小球外髓 內(nèi)髓近端腎小管遠(yuǎn)端

7、腎小管間質(zhì)滲透壓集合管形成終尿皮質(zhì) 腎臟重吸收障礙，尿液的濃縮與稀釋障礙，酸堿紊亂腎臟重吸收障礙，尿液的濃縮與稀釋障礙，酸堿紊亂1、腎素、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶、激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。腎性高血壓。腎前性腎前性acute prerenal insufficie

8、ncy腎性腎性acute intrarenal insufficiency腎后性腎后性acute postrenal insufficiency一、急性腎功能衰竭的病因和分類分類發(fā)病原因臨床常見疾病 腎前性血液灌注不足低血容量：出血、 血容量不足 （嘔吐、腹瀉、過度利尿、燒傷）低血管阻力：敗血癥、非甾類抗炎藥/環(huán)氧化酶2抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、腹主動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈狹窄/阻塞、肝腎綜合征心輸出量降低：心源性休克、膿毒癥休克、過敏性休克腎性腎小球疾病炎癥:腎小球腎炎、冷球蛋白血癥、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)腎炎、抗腎小球基底膜病； 血栓:彌散性

9、血管內(nèi)凝血、血栓性微血管病間質(zhì)性腎炎藥物: 非類固醇類抗炎藥、抗生素；浸潤性疾病: 淋巴瘤；肉芽腫: 伯克氏肉樣瘤、結(jié)核??；感染: 腎盂腎炎腎小管損傷缺血:腎血流灌注不足； 毒素:藥物（如氨基糖苷類）、造影劑、顏料（如肌紅蛋白）、重金屬（如順鉑）；代謝:高鈣血癥，免疫球蛋白輕鏈腎病；結(jié)晶:尿酸鹽，草酸鹽血管性疾病血管炎、冷球蛋白血癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、血栓性微血管病、膽固醇栓、腎動(dòng)脈或腎靜脈血栓腎后性輸尿管梗阻管腔內(nèi)：結(jié)石、血凝塊、壞死脫落腎乳頭、結(jié)晶、真菌球管壁內(nèi)：輸尿管術(shù)后水腫輸尿管外：腎盂手術(shù)結(jié)扎輸尿管周：出血、腫瘤或纖維化一、急性腎功能衰竭的病因和分類 由于腎灌流量急劇下降所引起的由于腎

10、灌流量急劇下降所引起的ARF(最常見最常見60%70%)。 病因：病因：shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; hepatorenal syndrome. 特點(diǎn)：尿少，比重高，滲透壓高特點(diǎn)：尿少，比重高，滲透壓高 尿鈉濃度低尿鈉濃度低 尿尿/血肌酐比值高血肌酐比值高40 尿蛋白（尿蛋白（） 尿沉渣（尿沉渣（） 甘露醇利尿，效果顯著。甘露醇利尿，效果顯著。 （二）腎性二）腎性ARF 由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF（急性腎（急

11、性腎實(shí)質(zhì)損傷）實(shí)質(zhì)損傷）(20%40%)。 。病因：病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病 2、急性腎小管壞死、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN) ATN:腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占類型，約占80左右，狹義的急性腎功能不全即指急左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死性腎小管壞死 。ATNATN的病因的病因 （1 1）腎臟缺血和再灌注損傷）腎臟缺血和再灌注損傷 （2 2）腎中毒）腎中毒 外源性毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物重金屬、抗生素、重金屬、抗生素、 腫瘤化療

12、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、細(xì)菌毒素、蛇毒有機(jī)化合物、細(xì)菌毒素、蛇毒肌紅蛋白肌紅蛋白、血紅蛋白血紅蛋白、尿酸尿酸N-二甲基亞硝胺二甲基亞硝胺 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 尿比重低，尿比重低，滲透壓低滲透壓低 尿鈉濃度高尿鈉濃度高 尿尿/血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+） 尿沉渣尿沉渣 管型，細(xì)胞碎片管型，細(xì)胞碎片 甘露醇利尿，效果不明顯甘露醇利尿，效果不明顯 指標(biāo)指標(biāo)腎前性（功能性）腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）腎性（器質(zhì)性）尿比重尿比重 1.020 1.020 1.015 500 500 350 350尿鈉含量尿鈉含量mmol/Lmmol/L 20

13、40 40尿尿/ /血肌酐比值血肌酐比值 40:1 40:1 10 :1 10 :1尿蛋白尿蛋白 (-) (-)或微量或微量 (+) (+)尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 基本正?；菊?管型、細(xì)胞碎片管型、細(xì)胞碎片甘露醇利尿甘露醇利尿 效果明顯效果明顯 效果不明顯效果不明顯腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) 1 1 1濾過鈉排泄指數(shù)濾過鈉排泄指數(shù) 1 1 1（三）腎后性三）腎后性ARI 指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的起的ARI。 病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石 ；前列腺病變。；前列腺病變。 特點(diǎn)：膀胱以上梗阻：雙側(cè)早期無腎實(shí)質(zhì)

14、受損；解除特點(diǎn)：膀胱以上梗阻：雙側(cè)早期無腎實(shí)質(zhì)受損；解除 梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。二、二、ARF的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制？二、二、 ARF 的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物腎缺血、腎毒物CACA興奮，興奮，RAASRAAS興奮興奮內(nèi)皮素內(nèi)皮素，前列腺素，前列腺素腎小球損害腎小球損害血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管細(xì)胞損害腎小管細(xì)胞損害血管收縮血管收縮通透性通透性濾過膜面積濾過膜面積腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血細(xì)胞管型細(xì)胞管型腎小管阻塞腎小管阻塞原尿回漏原尿回漏囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓GFRGFR少尿少尿關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR（一）腎（一）腎缺血缺血

15、(1) 腎血液灌流量減少腎血液灌流量減少 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) GFR GFR不變不變BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮（2 2）腎血管收縮）腎血管收縮 兒茶酚胺（兒茶酚胺（catecholamine, CA）腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）激活）激活 腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素；腎缺血，灌注壓下降刺激球旁

16、細(xì)胞分泌腎素； 缺血、中毒缺血、中毒腎小管受損腎小管受損分泌腎素；分泌腎素； 激活激活RAAS使使AT入球動(dòng)脈收縮入球動(dòng)脈收縮GFR內(nèi)皮素與一氧化氮（內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡）的產(chǎn)生失衡前列腺素前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2腎激肽釋放酶腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)作用激肽系統(tǒng)作用 （renal kallikrein-kinins system）血壓血壓 GFR 腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓 腎血管收縮腎血管收縮腎缺血腎缺血CA 、RAAS 、 PGE2 ARI時(shí)，腎血液流變學(xué)的改變主要表現(xiàn)為：時(shí)，腎血液流變學(xué)的改變主要表現(xiàn)為：（3） 血液流變學(xué)改變血液流變

17、學(xué)改變 近年來認(rèn)為，白細(xì)胞流變學(xué)改變可能與急性腎功能近年來認(rèn)為，白細(xì)胞流變學(xué)改變可能與急性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展、維持及預(yù)后有關(guān)。衰竭的發(fā)生發(fā)展、維持及預(yù)后有關(guān)。血液粘滯度增高血液粘滯度增高 血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下降、紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋出、血小板聚集等下降、紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋出、血小板聚集等白細(xì)胞損傷作用白細(xì)胞損傷作用 由于白細(xì)胞變形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻由于白細(xì)胞變形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻力增加，微循環(huán)灌注量減少。力增加，微循環(huán)灌注量減少。 急性腎

18、小球腎炎、狼瘡性腎炎等，腎小急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，腎小球受累，濾過面積減少，導(dǎo)致球受累，濾過面積減少，導(dǎo)致GFRGFR降低。降低。（二）腎小球病變（二）腎小球病變（三）腎小管阻塞（三）腎小管阻塞管型阻塞是管型阻塞是ARFARF持續(xù)期導(dǎo)致持續(xù)期導(dǎo)致GFRGFR減少的重要因素。減少的重要因素。管內(nèi)壓管內(nèi)壓有效濾過壓有效濾過壓GFR球囊壓球囊壓阻塞學(xué)說阻塞學(xué)說 壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔原尿返流原尿返流間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管 和毛細(xì)血管和毛細(xì)血管GFR少尿無尿少尿無尿原尿返漏學(xué)說原尿返漏學(xué)說 原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)原尿由損傷的腎小管

19、上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)缺血缺氧缺血缺氧ATP減少減少鈉泵障礙鈉泵障礙細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷自由基自由基缺血再灌缺血再灌鈣泵障礙鈣泵障礙鈣超載鈣超載磷脂酶激活磷脂酶激活細(xì)胞受損機(jī)制細(xì)胞受損機(jī)制 缺血性缺血性ARF發(fā)生的細(xì)胞機(jī)制示意圖發(fā)生的細(xì)胞機(jī)制示意圖三、三、急性腎衰竭功能代謝變化急性腎衰竭功能代謝變化少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期少尿或無尿少尿或無尿低比重尿低比重尿尿鈉高尿鈉高尿滲透壓降低尿滲透壓降低血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期

20、恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常水腫水腫低鈉血癥低鈉血癥細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多攝入鉀過

21、多鈉鉀交換降低鈉鉀交換降低少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多體內(nèi)固定酸生成增多少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿量尿量4006000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下滲透性利尿滲透性利尿少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期腎小

22、管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間不表現(xiàn)出少尿或無尿（大于不表現(xiàn)出少尿或無尿（大于1000ml/d，等張尿），等張尿） 由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起 病理損害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型病理損害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型 少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化可相互轉(zhuǎn)化急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物腎缺血、腎毒物SASSAS興奮，興奮，RAASRAAS興奮興奮內(nèi)皮素內(nèi)皮素，前

23、列腺素，前列腺素腎小球損害腎小球損害血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管細(xì)胞損害腎小管細(xì)胞損害血管收縮血管收縮通透性通透性濾過膜面積濾過膜面積腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血細(xì)胞管型細(xì)胞管型腎小管阻塞腎小管阻塞原尿回漏原尿回漏囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓GFRGFR少尿少尿關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR 各種慢性腎疾病進(jìn)行性、不可逆地破壞腎單位，發(fā)各種慢性腎疾病進(jìn)行性、不可逆地破壞腎單位，發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物和毒性生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能物質(zhì)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能異常為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，稱為慢性腎衰

24、竭異常為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，稱為慢性腎衰竭(chronic renal failure， CFR)。概概 述述一、病因一、病因腎小球疾病腎小球疾病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎尿酸性腎病尿酸性腎病多囊腎多囊腎腎結(jié)核腎結(jié)核放射性腎炎放射性腎炎腎血管疾病腎血管疾病 高血壓性腎小動(dòng)脈硬化高血壓性腎小動(dòng)脈硬化結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 腫瘤腫瘤前列腺肥大前列腺肥大尿路結(jié)石尿路結(jié)石二、二、 發(fā)病過程及機(jī)制發(fā)病過程及機(jī)制 分分 期期內(nèi)生肌酐內(nèi)生肌酐清除率清除率(ml/m

25、in)血漿肌酐血漿肌酐(mol/L)主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)腎儲(chǔ)備功能降低期腎儲(chǔ)備功能降低期 30178無無但腎臟儲(chǔ)備功能減低但腎臟儲(chǔ)備功能減低失失 代代 償償期期腎功能不全期腎功能不全期2530186442輕度貧血，乏力，食欲減退輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期腎功能衰竭期2025451707酸中毒，貧血，高磷、酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期尿毒癥期20707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙各臟器系統(tǒng)功能障礙尿毒癥期尿毒癥期腎功能衰竭期腎功能衰竭期腎功能不全期腎功能不全期腎儲(chǔ)備功能降低期腎儲(chǔ)備功能降低期腎衰的臨床

26、表腎衰的臨床表 現(xiàn)現(xiàn)無癥無癥狀期狀期內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比圖圖14-4 14-4 慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系252550507575100100% %腎臟疾病持續(xù)腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位破壞腎單位健存腎單位健存腎單位代償性肥大代償性肥大腎單位進(jìn)腎單位進(jìn)行性減少行性減少腎功能腎功能代償期代償期早期早期健存腎單位血健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)變化流動(dòng)力學(xué)變化晚期晚期腎小球硬化腎小球硬化腎功能腎功能失代償失代償腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說 glomerular hyperfiltration hypothesi

27、s 健存腎單位長期健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 高代謝高代謝氧自由基氧自由基 細(xì)胞和組織的損傷。細(xì)胞和組織的損傷。 間質(zhì)炎癥細(xì)胞的浸潤間質(zhì)炎癥細(xì)胞的浸潤 小管間質(zhì)損傷和纖維化小管間質(zhì)損傷和纖維化 矯枉失衡矯枉失衡 (trade-off) 矯枉失衡是指機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)矯枉失衡是指機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。變

28、化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。紊亂紊亂 適應(yīng)性代償適應(yīng)性代償 糾錯(cuò)調(diào)節(jié)糾錯(cuò)調(diào)節(jié) CRF血磷血磷 PTH 新的失衡新的失衡 PTH的溶骨作用等的溶骨作用等CRF尿蛋白尿蛋白炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子細(xì)胞因子補(bǔ)體血管活性物質(zhì)補(bǔ)體血管活性物質(zhì)趨化因子趨化因子生長因子生長因子細(xì)胞因子細(xì)胞因子 腎小管肥大萎縮腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞腎小管管腔堵塞二、二、 發(fā)病過程及機(jī)制發(fā)病過程及機(jī)制小結(jié)小結(jié)健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 腎單位腎單位功能喪失功能喪失 細(xì)胞分子機(jī)制：細(xì)胞分子機(jī)制：（一）炎癥損傷（一）炎癥損傷

29、（二）氧化應(yīng)激（二）氧化應(yīng)激（三）細(xì)胞凋亡與壞死（三）細(xì)胞凋亡與壞死（四）生長因子（四）生長因子u 尿量尿量u 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓u 尿液成分尿液成分慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)滲透性利尿滲透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿2. 2. 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿低比重尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失等滲尿等滲尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿

30、膿尿膿尿氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（azotemia）:血中血中nonprotein nitrogen（NPN）含量大于含量大于28.6mmol/L (40mg/dl血漿非蛋白氮血漿非蛋白氮NPN 血漿血漿BUNBUN 與與GFRGFR呈反比函數(shù)關(guān)系呈反比函數(shù)關(guān)系, ,但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)但并非反映腎功能的敏感指標(biāo) GFR60%, GFR60%, blood urea nitrogen 略升高，但仍在正常范圍略升高，但仍在正常范圍 GFR80%, BUNGFR80%, BUN200mg/dl.200mg/dl. 。血漿肌酐血漿肌酐 取決于生成量和腎排肌酐功能取決于生成量和腎排肌酐功能 用內(nèi)生肌酐

31、清除率判斷病情與用內(nèi)生肌酐清除率判斷病情與GFR的變化呈平行關(guān)系的變化呈平行關(guān)系 2. 2. 鈉代謝障礙鈉代謝障礙“失鹽性腎失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制，尿鈉含量高。機(jī)制: :u健存腎單位原尿流速加快，重吸收健存腎單位原尿流速加快，重吸收u尿中溶質(zhì)尿中溶質(zhì)，滲透性利尿，滲透性利尿u甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收 3.3.鉀代謝障礙鉀代謝障礙 4. 4. 鎂代謝障礙鎂代謝障礙 晚期可引起高鎂血癥晚期可引起高鎂血癥 低鉀血癥低鉀血癥 攝食不足攝食不足嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉長期應(yīng)用利尿劑長期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥高鉀血癥 尿量減少尿量減少酸中毒酸中毒組織分解代謝增強(qiáng)組

32、織分解代謝增強(qiáng)5. 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙 血磷血磷 血鈣血鈣 矯矯 枉枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常1, 25-(OH)2VD3生成生成 PHT分泌分泌 酸中毒酸中毒慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭酸中毒酸中毒高磷血癥高磷血癥POPO4 43 3排出排出11羥化酶抑制羥化酶抑制腎單位破壞腎單位破壞鋁濾過鋁濾過鋁積聚鋁積聚溶骨作用溶骨作用溶骨作用溶骨作用CaCa2+2+/PO/PO4 43 3CaCa2+2+腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良腸道鈣吸收腸道鈣吸收成骨細(xì)胞增生成骨細(xì)胞增生膠原蛋白合成膠原蛋白合成骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松腎

33、性佝僂病腎性佝僂病纖維性骨炎纖維性骨炎骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化1, 251, 25(OH)(OH)2 2D D3 3PTHPTH兒童的腎性佝僂病和成人的骨囊性纖維化、骨軟化癥和骨質(zhì)疏松兒童的腎性佝僂病和成人的骨囊性纖維化、骨軟化癥和骨質(zhì)疏松 6. 6. 代謝性酸中毒（代謝性酸中毒（metabolic acidosismetabolic acidosis） GFR降低，降低，固定酸排泄障礙固定酸排泄障礙繼發(fā)性繼發(fā)性PTH 近曲小管近曲小管泌泌H+ 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少減少（四）腎性高血壓（四）腎性高血壓（renal hypertension）腎素分泌腎素分泌 鈉水潴留鈉水潴留 腎降

34、壓物質(zhì)腎降壓物質(zhì) PGE2等等生成生成 (五五) 腎性貧血（腎性貧血（renal anemia） 促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少 血液中毒性物質(zhì)（甲基胍）血液中毒性物質(zhì)（甲基胍） 紅細(xì)胞破壞加速紅細(xì)胞破壞加速 鐵的再利用障礙鐵的再利用障礙 抑制血小板功能出血抑制血小板功能出血 骨髓內(nèi)血小板生成受抑骨髓內(nèi)血小板生成受抑 毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3的釋放的釋放抑制凝血抑制凝血 血小板質(zhì)的改變（粘附血小板質(zhì)的改變（粘附和聚集下降，與血肌酐相關(guān)）和聚集下降，與血肌酐相關(guān)） 血小板第血小板第3因子因子PF3 1. 1.糖代謝障礙：糖耐量異常糖代謝障礙：糖耐量異常 2.2

35、.脂代謝障礙：高脂血癥脂代謝障礙：高脂血癥 3.3.蛋白質(zhì)代謝障礙：負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)代謝障礙：負(fù)氮平衡四、防治原則四、防治原則 防止和糾正腎血流低灌注狀態(tài)防止和糾正腎血流低灌注狀態(tài) 合理抗休克治療合理抗休克治療 血管活性藥血管活性藥，避免毒性藥物加重對腎臟的損害作用，避免毒性藥物加重對腎臟的損害作用3.3.利尿利尿 降低腎小管內(nèi)壓以增加降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR GFR 1.糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂2.糾正酸中毒糾正酸中毒 3.控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 5.合理提供營養(yǎng)合理提供營養(yǎng) 6.腎替代治療或腎替代治療或血液凈化療法血液凈化療法 持持“量出為入量出為入”的原則。的原則。 預(yù)防和

36、處理高鉀血癥。預(yù)防和處理高鉀血癥。7. 血管活性藥血管活性藥8. 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療9. 干細(xì)胞治療干細(xì)胞治療 1). 一年尸腎存活率已達(dá)一年尸腎存活率已達(dá)90%，5年腎存活率達(dá)年腎存活率達(dá)70%； 而遠(yuǎn)期效果仍不甚理想。而遠(yuǎn)期效果仍不甚理想。2). 至至1999年雖然親屬腎受者最長存活已達(dá)年雖然親屬腎受者最長存活已達(dá)40年，年， 尸體腎受者達(dá)尸體腎受者達(dá)34年，無關(guān)活體供腎受者達(dá)年，無關(guān)活體供腎受者達(dá)28年，年，但移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等仍但移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等仍然影響了長期效果然影響了長期效果 Rapamycin 。移植后。移植后36個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)的

37、亞臨床排斥反應(yīng)的亞臨床排斥反應(yīng) 3). 新型免疫抑制劑：新型免疫抑制劑： Rapamycin；抗；抗CD25抗體；抗體；FTY-720等。等。 10. 腎移植（腎移植（renal transplantation)l衛(wèi)生部衛(wèi)生部0808年年9 9月月1111日指出，至今為止有日指出，至今為止有3600036000多例嬰幼兒泌尿系多例嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石病例，其中具體已經(jīng)死亡統(tǒng)結(jié)石病例，其中具體已經(jīng)死亡1010余例，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒多有食用余例，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒多有食用三鹿牌嬰幼兒配方奶粉的歷史。三鹿牌嬰幼兒配方奶粉的歷史。l經(jīng)調(diào)查，懷疑石家莊三鹿集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的三鹿牌嬰幼經(jīng)調(diào)查，懷疑石家莊三鹿集團(tuán)股

38、份有限公司生產(chǎn)的三鹿牌嬰幼兒配方奶粉受到三聚氰胺污染。兒配方奶粉受到三聚氰胺污染。l專家指出，三聚氰胺是一種化工原料，可導(dǎo)致人體泌尿系統(tǒng)產(chǎn)專家指出，三聚氰胺是一種化工原料，可導(dǎo)致人體泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生結(jié)石。不法分子在牛奶里加水，加入了三聚氰胺，虛增了牛奶生結(jié)石。不法分子在牛奶里加水，加入了三聚氰胺，虛增了牛奶中蛋白質(zhì)的含量。中蛋白質(zhì)的含量。三鹿毒奶粉事件三鹿毒奶粉事件 患病嬰幼兒會(huì)出現(xiàn)不明原因哭鬧，排尿時(shí)尤甚，可伴嘔吐；肉眼或鏡患病嬰幼兒會(huì)出現(xiàn)不明原因哭鬧，排尿時(shí)尤甚，可伴嘔吐；肉眼或鏡下血尿；急性梗阻性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿；尿中可排出結(jié)石，可有下血尿；急性梗阻性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿；尿中可

39、排出結(jié)石，可有高血壓、水腫、腎區(qū)叩擊痛。高血壓、水腫、腎區(qū)叩擊痛。 多發(fā)性結(jié)石影響腎功能的概率更高，三聚氰胺奶粉事故導(dǎo)致全國數(shù)千多發(fā)性結(jié)石影響腎功能的概率更高，三聚氰胺奶粉事故導(dǎo)致全國數(shù)千名患兒患有結(jié)石，名患兒患有結(jié)石，158158名引發(fā)腎衰竭，名引發(fā)腎衰竭，1010余名致死。余名致死。三鹿毒奶粉事件三鹿毒奶粉事件 三聚氰胺會(huì)在胃的強(qiáng)酸性環(huán)境中水解，三聚氰胺會(huì)在胃的強(qiáng)酸性環(huán)境中水解，胺基逐步被羥基取代，先生成三聚氰酸二胺基逐步被羥基取代，先生成三聚氰酸二酰胺進(jìn)一步生成三聚氰酸一酰胺，最后生酰胺進(jìn)一步生成三聚氰酸一酰胺，最后生成三聚氰酸。成三聚氰酸。 三聚氰酸隨后在腸道內(nèi)被吸收，從而三聚氰酸隨后

40、在腸道內(nèi)被吸收，從而進(jìn)入血液，在血液中三聚氰酸能夠和鈣離進(jìn)入血液，在血液中三聚氰酸能夠和鈣離子結(jié)合形成不溶解的三聚氰酸鈣。子結(jié)合形成不溶解的三聚氰酸鈣。 腎臟在過濾血液雜質(zhì)的時(shí)候三聚氰酸腎臟在過濾血液雜質(zhì)的時(shí)候三聚氰酸鈣就會(huì)在腎臟聚集最終形成結(jié)石。鈣就會(huì)在腎臟聚集最終形成結(jié)石。 三聚氰胺結(jié)構(gòu)式三鹿毒奶粉事件三鹿毒奶粉事件l 2006年年5月月 , 在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科的肝病病人中，一在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科的肝病病人中，一共出現(xiàn)了共出現(xiàn)了8例無尿患者。例無尿患者。4樓感染二區(qū)有樓感染二區(qū)有6例病人從前一天開始無例病人從前一天開始無尿，向前追溯發(fā)現(xiàn)，在尿，向前追溯發(fā)現(xiàn)，在4月月24日和日和26日兩天，日兩天，5樓感染三區(qū)也有兩樓感染三區(qū)也有兩名病人開始無尿。名病人開始無尿。l查看所有無尿的病歷，發(fā)現(xiàn)這些病人的尿量從正常到無尿的發(fā)展查看所有無尿的病歷，發(fā)現(xiàn)這些病人的尿量從正常到無尿的發(fā)展過程只有一兩天，反映腎功能的指標(biāo)尿素氮和肌酐都高于正常值過程只有一兩天，反映腎功能的指標(biāo)尿素氮和肌酐都高于正常值幾倍，情況很不一般。幾倍，情況很不一般。齊二藥廠假齊二藥廠假“亮菌甲素亮菌甲素”事件事件l對病因進(jìn)行對病因進(jìn)行 初步初步