申請(qǐng)外購(gòu)談判藥醫(yī)保結(jié)算辦事須知

1、申請(qǐng)外購(gòu)談判藥醫(yī)保結(jié)算辦事須知一、申請(qǐng)外購(gòu)談判藥特定門(mén)診條件：1、參保人連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿(mǎn)一年（含一年）；2、經(jīng)惠城區(qū)范圍內(nèi)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣（區(qū)）人民醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師確診，明確需使用外購(gòu)談判藥，且符合外購(gòu)談判藥目錄備注中限制性條件的參?；颊?。二、辦理流程：（一）、醫(yī)院預(yù)受理流程：參保人符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病時(shí)，請(qǐng)持就醫(yī)資料（門(mén)診病歷、住院病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單等）到指定醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生填寫(xiě)惠州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定門(mén)診申請(qǐng)表（外購(gòu)談判藥），科主任簽署意見(jiàn)并由醫(yī)保辦審核蓋章后，帶齊有關(guān)疾病診斷資料到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦。醫(yī)師填寫(xiě)惠州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定門(mén)診申請(qǐng)表（外購(gòu)談判藥）時(shí)，需依據(jù)外購(gòu)談判藥

2、目錄“備注”欄中明確的限制性條件出具治療方案，方案明確使用藥品名稱(chēng)、用量、療程、時(shí)限、是否聯(lián)合化療、放療、內(nèi)分泌治療等信息。（二）、社保辦理資料及流程：1、申請(qǐng)人社會(huì)保障卡；2、惠州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定門(mén)診申請(qǐng)表（外購(gòu)談判藥）；3、首次使用外購(gòu)談判藥的提供指定醫(yī)院醫(yī)師開(kāi)具的外購(gòu)談判藥購(gòu)藥處方（原件蓋醫(yī)保辦公章），非首次使用的還需提供外購(gòu)談判藥的購(gòu)藥清單（原件）；4、二級(jí)以上綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院提供有效的惡性腫瘤的病理學(xué)檢查，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查報(bào)告單（復(fù)印件加蓋醫(yī)院病案章）。資料齊全符合規(guī)定的自受理之日起10個(gè)工作日后憑回執(zhí)領(lǐng)取外購(gòu)談判藥申請(qǐng)批復(fù)報(bào)告單。三、購(gòu)藥流程：1、外購(gòu)談判藥資格審核通

3、過(guò)后，參保人在指定醫(yī)院由相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具“外購(gòu)藥處方”，并經(jīng)指定醫(yī)師和醫(yī)保辦確定蓋章；2、“外購(gòu)藥處方”每個(gè)療程或每月開(kāi)具一次，開(kāi)具后3日內(nèi)（含第3日）有效，參保人憑處方到談判藥指定藥店購(gòu)藥，在藥店直接結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人應(yīng)支付的藥品費(fèi)用；3、指定藥店須核對(duì)參保人有效身份證明材料。四、外購(gòu)談判藥的待遇周期外購(gòu)談判藥待遇周期自批準(zhǔn)之日的當(dāng)月起計(jì)算（原則上按治療規(guī)范確定的治療周期計(jì)算，含批準(zhǔn)之日的當(dāng)月，治療方案無(wú)注明治療周期的一年內(nèi)有效）。每個(gè)治療周期結(jié)束時(shí)，經(jīng)診斷需要繼續(xù)使用外購(gòu)談判藥治療的，須提供談判藥外購(gòu)治療方案及申請(qǐng)日期前一個(gè)月或當(dāng)月的購(gòu)藥清單，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度資格審核。五、注意事

4、項(xiàng)1、購(gòu)買(mǎi)指定的外購(gòu)談判藥，發(fā)生的藥品費(fèi)用按照我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人自費(fèi)40%，60%由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付，年度發(fā)生的藥品費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額支付；居民醫(yī)?；鹬Ц毒用襻t(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)年度最高支付限額后，年度內(nèi)發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費(fèi)用醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。舉例：如購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用為2000元，個(gè)人自費(fèi)40%即2000*40%=800元，60%由社?；鸢匆?guī)定比例報(bào)銷(xiāo)即（2000-800）*95%=1140元，則參保人實(shí)際支付費(fèi)用為2000-1140=860元。2、 因社保系統(tǒng)結(jié)算正在建設(shè)完善，為保障外購(gòu)談判藥資格審核通過(guò)的參保人的藥品報(bào)銷(xiāo)，參保人憑指定醫(yī)院醫(yī)師

5、開(kāi)具的外購(gòu)藥處方到惠州市談判藥協(xié)議藥店購(gòu)藥，先行墊付費(fèi)用，待系統(tǒng)完善后回所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷(xiāo)。待醫(yī)院和藥店醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)完畢后，參保人可在指定藥店直接結(jié)算，只需支付個(gè)人應(yīng)支付的藥品費(fèi)用，社保不再受理此類(lèi)零報(bào)業(yè)務(wù)。零星報(bào)銷(xiāo)所需資料：1、 指定醫(yī)院醫(yī)師開(kāi)具的“外購(gòu)藥處方”（原件加蓋醫(yī)保辦公章）；2、 購(gòu)藥發(fā)票（原件加蓋公章）；3、 購(gòu)藥清單（原件加蓋公章）；4、 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件；5、 申請(qǐng)人社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；6、 所持社會(huì)保障卡無(wú)醫(yī)保金融賬戶(hù)或無(wú)社會(huì)保障卡的還需提供本人在本市開(kāi)戶(hù)的銀行帳戶(hù)復(fù)印件(僅限本市的七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行)。六、指定定點(diǎn)

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（簡(jiǎn)稱(chēng)“指定醫(yī)院”）.1、惠州市中心人民醫(yī)院；2、惠州市第一人民醫(yī)院；3、惠州市第三人民醫(yī)院；4、惠州市中醫(yī)醫(yī)院；5、惠州市第六人民醫(yī)院；6、惠東縣人民醫(yī)院；7、博羅縣人民醫(yī)院；8、龍門(mén)縣人民醫(yī)院；9、中大惠亞醫(yī)院；10、仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院。七、指定藥店外購(gòu)談判藥目錄編號(hào)藥品名稱(chēng)（第一批）劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注1曲妥珠單抗注射劑7270.16元（440mg（20ml）/瓶）限以下情況方可支付：1.HER2陽(yáng)性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超過(guò)12個(gè)月。2.HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽(yáng)性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌。2貝伐珠單抗注射劑1934.26元（100mg（4ml）/瓶）限晚期轉(zhuǎn)移

7、性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。3尼妥珠單抗注射劑1700元（10ml：50mg/瓶）限與放療聯(lián)合治療表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)表達(dá)陽(yáng)性的/期鼻咽癌。4利妥昔單抗注射劑2294.44元（100mg/10ml/瓶）；7866.26元（500mg/50ml/瓶）限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國(guó)際工作分類(lèi)B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤），CD20陽(yáng)性-期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個(gè)療程。5厄洛替尼口服常釋劑型182.25元（150mg/片）；133.62元（100mg/片）限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。6索拉非尼口服常釋劑型1

8、90.62元（0.2g/片）限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無(wú)效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。7拉帕替尼口服常釋劑型66.66元（250mg/片）限HER2過(guò)表達(dá)且既往接受過(guò)包括蒽環(huán)類(lèi)、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。8阿帕替尼口服常釋劑型131.603元（250mg/片）；185.5元（375mg/片）；197.49元（425mg/片）限既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。9硼替佐米注射劑5639.5元（3.5mg/瓶）；2344.26元（1mg/瓶）限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或

9、難治性套細(xì)胞淋巴瘤患者，并滿(mǎn)足以下條件：1、每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級(jí)醫(yī)院血液專(zhuān)科或血液專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；3、與來(lái)那度胺聯(lián)合使用不予支付。10重組人血管內(nèi)皮抑制素注射劑630元（15mg/2.4×105 U/3ml/支）限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。11西達(dá)本胺口服常釋劑型385元（5mg/片）限既往至少接受過(guò)一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。12阿比特龍口服常釋劑型135.57元（250mg/片）限轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌。13氟維司群注射劑2306元（5ml：0.25g/支）限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體（ER/PR）

10、陽(yáng)性乳腺癌治療。14依維莫司口服常釋劑型143.56元（5mg/片）；84.44元（2.5mg/片）限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。15來(lái)那度胺口服常釋劑型811.92元（10mg/片）；1030.68元（25mg/片）限曾接受過(guò)至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿(mǎn)足以下條件：1、每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級(jí)醫(yī)院血液專(zhuān)科或血液專(zhuān)科醫(yī)

11、院醫(yī)師處方；3、與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。16復(fù)方黃黛片中成藥10.5元（0.27g/片）限初治的急性早幼粒細(xì)胞白血病。編號(hào)藥品名稱(chēng)（第二批）劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注1阿扎胞苷注射劑1055元(100mg/支)成年患者中1.國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征(MDS);2.慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML): 3.按照世界衛(wèi)生組織(WHO)分類(lèi)的急性髓系白血病(AML）、骨髓原始細(xì)胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。2西妥昔單抗注射劑1295元(100mg(20ml)/瓶)限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。3阿法替尼口服常釋劑型200元(40mg/片);160.

12、5元(30mg/片)1. 具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌,既往未接受過(guò)EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類(lèi)型的非小細(xì)胞肺癌。4阿昔替尼口服常釋劑型207元(5mg/片);60.4元(Img/片)限既往接受過(guò)一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌(RCC)的成人患者。5安羅替尼口服常釋劑型487元(12mg/粒);423.6元(10mg/粒);357元(8mg/粒)限既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。6奧希替尼口服常釋劑型510元(80mg/片);300元(40mg

13、/片)限既往因表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展,并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFR T790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。7克唑替尼口服常釋劑型260元(250mg/粒):219.2元(200mg/粒)限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或ROS1陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。8尼洛替尼口服常釋劑型94.7元(200mg/粒);76元(150mg/粒)限治療新診斷的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者,或?qū)韧委?包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病(Ph+C

14、ML)慢性期或加速期成人患者。9培唑帕尼口服常釋劑型272元(400mg/片);160元(200mg/片)晚期腎細(xì)胞癌患者的一線(xiàn)治療和曾經(jīng)接受過(guò)細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。10瑞戈非尼口服常釋劑型196元(40mg/片)1.肝細(xì)胞癌二線(xiàn)治療; 2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線(xiàn)治療;3.胃腸道間質(zhì)瘤三線(xiàn)治療。11塞瑞替尼口服常釋劑型198元(150mg/粒)接受過(guò)克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對(duì)克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽(yáng)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者。12舒尼替尼口服常釋劑型448元(50mg/粒);359.4元(37.5mg/粒);263.5元(25mg/粒);155

15、元(12.5mg/粒)1.不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌(RCC);2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤(GIST);3.不可切除的,轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(pNET)成人患者。13維莫非尼口服常釋劑型112元(240mg/片)治療經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法確定的BRAFV600突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。14伊布替尼口服常釋劑型189元(140mg/粒)1.既往至少接受過(guò)一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)患者的治療;2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治療。15伊沙佐米口服常釋劑型4933元(4mg/粒);3957.9元(3mg/粒);3229.4元(2.3mg/粒)1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付;2.由三級(jí)醫(yī)院血液專(zhuān)科或血液專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方;3.與來(lái)那度胺聯(lián)合使用時(shí),只支付伊沙。16培門(mén)冬酶注射劑2980元(Sml:3750U/支);1477.7元(2ml:1500U/支)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線(xiàn)治療。17奧曲肽微球注射劑7911元(30mg/瓶);5800元(20mg/瓶)胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥,按說(shuō)明書(shū)用藥。說(shuō)明定點(diǎn)醫(yī)療