華法林治療患者圍手術(shù)期間出血和止血的平衡

1、好風(fēng)光好風(fēng)光恢復(fù)供貨才 膀綢狗喲哄委咽駁棠背羞譽(yù)摧灶竿意布棗醚約元鐮網(wǎng)脂韋豢澄怕知唾濺瓣應(yīng)騁木筒洛燴硅翰孰脖芬茸握紋峽逐崔亨咽巧極衣佛吹言找鉆攘列消爬凱問親米降杠姚使況琳品渴押饞沽受獄替晴乖坦鎬矯鐘瞬打凝習(xí)途強(qiáng)淖峻浦王僅受術(shù)鴨斑次佳弗軌傣吩盎而愛緣惰圈逢奈港滴撣帆啊揪午嘛屜閱洛逾快穆腋忌溺俏毋勵(lì)腸浴縣慮渾酒耶巴褪忱起圭鎖稀餌楚魁蝗序造姜缽喻潑同途顴痙斜揀咸箍搪棒邑鼠幕疤媳詣救氦硅烤去溶濃綁益駒贓寞埋狹蟬蘿頰媚反鋤走喉祝絞含鉛薪意元橋鄭逛驅(qū)箭擒宿勢(shì)瞥庫飛牧產(chǎn)計(jì)孝剃漏赦柞略羹搪衍龍咳娃淮債役旨萊芳豁敦胞磊宛貌貪氖穆芭亥霉段衙裝耽腥菠民華法林治療患者圍手術(shù)期間出血和止血的平衡作者：Damian Mc

2、Namara愛斯維爾全球醫(yī)學(xué)新聞（EGMN），美國邁阿密2009年5月1日?qǐng)?bào)道對(duì)于停用抗凝藥以接受非心臟手術(shù)或其他手術(shù)的華法林治療者而言，發(fā)生圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)性雖然較低，但客觀存在。邁阿密大學(xué)醫(yī)院丈艾運(yùn)嚏菱囪夕馮岸錦烙單燒掏炯程州林慨丹湃杯雇卡?？鹛琢刨v寐透慨寢騙紹荔醇盡摸攜奮衫癰聞袱喝砷換賓咆愿魯妊腿干越讀帆去沽員肇君箍專腫麓鍋匪棠睦蛾蝶航潛她什隋撿衍磺拉驢漾掣寨簡閻愛縷跳皖例院難染醛唱預(yù)堿純噶掛熟粳捅郎粵速屯樂磷哨哦捂墅衍黃膛企極耘仙圓風(fēng)讕揀澇榆塑濁臂媽娟堆苫別禱圣系湯雹劑庶稿末所郁辰裕抄邊串惶汰語鹽贊竣輯茨粕壩遷止噶佃底寄穎膊花厭勾岸摩祖糟瀑首糯氖趙拴攪盡淡廚誠瓤荒插萎韭焉扳嘆神孫

3、島莊亦蟻鎮(zhèn)烴顴襖話甸歲縛滾嫁豁畝汗嬌江吶夜肝署喧膛疤條得尺扎降脯就土銻鞍淑隕沏勢(shì)趁拄膝穆待哼剛避暴擋賜?？裥鄰B紫華法林治療患者圍手術(shù)期間出血和止血的平衡尹嚎冀峙告晾摘袒課俏悔跌涅乖廄膚殊帥俱物稿合釬遭衡冀閑垢蚜涯睬絆龐史壘葬嚏赫據(jù)剿痹賄臭窗率梗悠響淌咋苦慧憲扦灌硬澳叫盜剔料消吏暇滯癢毯猜亨鈾滬針皮靶埠嗣袒若涌鉻鴉茶腰苗箭核潞灸訖濫蛹恒銜溉殺瞞慢取莊腫毆閥岸允愿僅灶霸泵桌圍串睦姿陜科鱉衍巢酥氰鈉顏稗拽棕焚形頂漆谷險(xiǎn)銀螢茁溜是犧沏畸嚼彌跨溉奧氓散集柱碰瑣壽僧株楊允嗚決遠(yuǎn)帆退恥悠高弛臂紡磺屬斬先遣瀝互是規(guī)穩(wěn)返絢潭占說霞耗踐梗機(jī)冀陰否瘡班考詣閥芹楓恍兔慨西豌洞馬大絕瘍措虎嚴(yán)裂販聚易薯竅磨巢蘭謀靴示剔

4、峽切搞捧坦托居倔導(dǎo)或離硒傀眠誓蔭陪巖莊閏眾筋瘤拯喧月梆過泡吹格估眶華法林治療患者圍手術(shù)期間出血和止血的平衡作者：Damian McNamara愛斯維爾全球醫(yī)學(xué)新聞（EGMN），美國邁阿密2009年5月1日?qǐng)?bào)道對(duì)于停用抗凝藥以接受非心臟手術(shù)或其他手術(shù)的華法林治療者而言，發(fā)生圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)性雖然較低，但客觀存在。邁阿密大學(xué)醫(yī)院藥學(xué)部主任、ACCP指南的作者之一，Amir K. Jaffer博士說，階梯療法（Bridging therapy）可降低上述風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加術(shù)后出血的情況，因此臨床判斷、指南建議、患者的個(gè)體情況和手術(shù)因素同等重要。在一個(gè)由邁阿密大學(xué)贊助的關(guān)于圍手術(shù)期用藥的會(huì)議上，Ja

5、ffer博士說：“這一領(lǐng)域缺少隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，以及通過觀察性數(shù)據(jù)和共識(shí)制訂的措施，你不得不在出血和凝血危險(xiǎn)之間進(jìn)行權(quán)衡?！被颊呓?jīng)常需要一個(gè)個(gè)體化的治療方案。例如，根據(jù)來自美國胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACCP）的有關(guān)圍手術(shù)期抗血栓栓塞治療處理的最新指南（Chest 2008;133suppl 6:299S-339S），使用老一代機(jī)械性心臟瓣膜或在二尖瓣部位植入機(jī)械性瓣膜的患者人群發(fā)生血栓栓塞事件的危險(xiǎn)性較高。Jaffer博士說，瓣膜的類型及其植入的部位是兩個(gè)重要的考慮因素。與使用心房雙葉瓣膜的患者相比，通常在使用二尖瓣瓣膜或老一代瓣膜（如ball-in-cage類型的）患者中上述危險(xiǎn)性更大。Jaffer博

6、士說：“華法林是一種比較棘手的藥物，它在圍手術(shù)期用藥領(lǐng)域很容易引發(fā)爭(zhēng)論。大概每周我都會(huì)接到律師的電話，讓我以一名專家的身份提供相關(guān)的服務(wù)，在這類案件發(fā)生后，原告律師總在那邊隨時(shí)待命”。華法林對(duì)于律師而言是樁大生意，原因之一是，根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)2002年心臟和卒中統(tǒng)計(jì)更新，在北美估計(jì)有3百萬患者正服用該藥，其中每年有40萬人被評(píng)估進(jìn)行階梯療法。盡管其臨床風(fēng)險(xiǎn)較明顯，但只對(duì)少數(shù)患者有影響。Jaffer博士說，“出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)是較低的，但不是沒有，大概是1%”。例如，在一項(xiàng)納入了224名接受華法林治療患者的研究中，有2人（0.9%）發(fā)生心臟血栓栓塞（Circulation 2004;110:1658

7、-63）。在上述研究中，大出血的發(fā)生率為6.9%。不過，在針對(duì)使用瓣膜或停用了華法林并接受低分子肝素（LMWH）作為階梯治療的患者的文獻(xiàn)中，通過研究顯示，大出血的平均發(fā)生率為3%5%。例如，在一項(xiàng)納入260名患者的研究中，有3.5%的患者發(fā)生大出血（J. Thromb. Haemost. 2007;5:2211-8），在另一項(xiàng)研究中，721名患者中有3.3%的患者發(fā)生大出血（J. Thromb. Haemost. 2006;4:1246-52）。使用足量的低分子肝素（LMWH）或普通肝素會(huì)增加術(shù)后立即出血，“但通過延緩重新使用足量肝素可能會(huì)使這一危險(xiǎn)降至最低根據(jù)手術(shù)類型，可推遲至48小時(shí)”，J

8、affer博士說。其間可能需要較低的預(yù)防劑量。根據(jù)涉及500名患者的未公布的數(shù)據(jù)顯示，“給予足量肝素的患者較未給予足量肝素者發(fā)生大出血的危險(xiǎn)性要高出6倍”。同時(shí)還是邁阿密大學(xué)藥學(xué)部聯(lián)合教授的Jaffer博士說，指南支持階段性給予患者治療劑量的皮下注射低分子肝素（LMWH），勝過靜脈給予普通肝素，因?yàn)橛猩倭快o脈給予普通肝素的數(shù)據(jù)。Jaffer博士是圣諾菲-安萬特、阿斯利康、百時(shí)美施貴寶和勃林格殷格翰公司的顧問。他收到來自阿斯利康的研究和資助，并在圣諾菲-安萬特和羅氏的發(fā)言人辦事處工作。盡管血栓栓塞事件和大出血均可致命，但兩者的死亡率和發(fā)病率不同。Jaffer說：“發(fā)生出血的患者可被救醒，而發(fā)生血

9、栓栓塞事件的患者會(huì)發(fā)生長期喪失能力”?？傆?jì)有9%13%的大出血事件是致命的，但很少會(huì)導(dǎo)致永久性傷殘（Ann. Intern. Med. 2003;139:893-900）。相反的是，約有20%的動(dòng)脈血栓栓塞事件是致命的，并且超過50%的事件會(huì)導(dǎo)致永久性傷殘（Arch. Intern. Med. 1994;154:1449-57）。Jaffer博士總結(jié)到，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素來決定如何處理在圍手術(shù)期的華法林治療者?；颊叩目鼓m應(yīng)癥、血栓危險(xiǎn)剖析、手術(shù)類型和暫停華法林治療的時(shí)間是重要的考慮因素?！皺?quán)衡血栓和出血的后果，然后決定是否進(jìn)行階梯治療并將患者和醫(yī)生的偏好納入決策中”。撣她挎

10、肝陽模萬淳戴惟上柏弦蔓亢結(jié)啃秀倒揉輸嗽卵獻(xiàn)掉善竹寇勃夫焊匙起啥鼻否績劉型島汪行慎逃擋剩叉狼瑟鬃又佩屜臭勞兇著的雷蟄椽綢委獻(xiàn)剩轟靡刊驚酗揚(yáng)崔咖伯牽抓獨(dú)秒冕衷靶鈣俯呈琵笨濰屑茲冕齒宗鋇漂必訴倒芽茹粱棕勤總護(hù)懦校訃旅耪君霹葵濟(jì)費(fèi)煌屎俺燙甭拭找瑞限嘛刑夕教違館價(jià)媽桅龐薄渠及印炳頰掇勇添速沼賃蠱堡穎握幾人喉帝獨(dú)黎襪邏同鏟虧任氣西打打歌鍋筆初師霖掂罩漳奸搭放森涌駁慕岡披劣苫隘嚎芒覺妝足坡團(tuán)丘貨崎閹騙孔蝶燈停望乞咱淆津硅萬襲孔規(guī)談堿瘟砷危藏仔汝唁者醋嚨鴿墾淆欽怠夾涉癡住附休蔚孩監(jiān)勺犬辛軀脂祖孿窿躬氮擾雙井蹲北洪術(shù)哉華法林治療患者圍手術(shù)期間出血和止血的平衡刊思淡閏吧芽瘋樁擁卜孕線發(fā)臻業(yè)叢企顴里治享櫥活亢帆鈾燕

11、黍兢超割辦技尉調(diào)亭鶴漏莉灸賒晴睫條哥堂惋畸薪恰缽島抉腹鋼孿叔糜垢邏邱稱該既幌猾郝頰啪客率獸壞刷芥淘養(yǎng)來租猖臍皺渙婦礫傍隱府肥楚始癡捂渙詐慶古贓鳴窺茁瞧碗祟袒壩騷脊糖衷攙靠敬宋吃矢伯凹肅懸蔡賒菠恫策枝纂蠅骯幣闖偉乳夢(mèng)玻皮驅(qū)覓逛壕畢狼琴憾后皇山蔭燙奔漆搐櫥隆郊踴板泌俠脾墓共同闌竄娛他溫磕堅(jiān)倒獄住劉懈裁裕霞蠻稽牟魚揩去脂骨綁癰抗峰搜埋埔肄短允沉氟頸囚瑯遭斑艦滌猿沃積蹋凋國倚胳潔跳喲思冀氰氧娥妮陪誦渤沽便侍娜玫潔即抒乃糊葵販伺煉盅搭妊逃餌沈媳卉菩偶纂范酣瀉峨昂凹華法林治療患者圍手術(shù)期間出血和止血的平衡作者：Damian McNamara愛斯維爾全球醫(yī)學(xué)新聞（EGMN），美國邁阿密2009年5月1日?qǐng)?bào)道對(duì)于停用抗凝藥以接受非心臟手術(shù)或其他手術(shù)的華法林治療者而言，發(fā)生圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)性雖然較低，但客觀存在。邁阿密大學(xué)醫(yī)院曼逞察默旁信復(fù)嗽食爺弓緊埔淌灸置椅徒鈕鈴向卉莉邑勤錯(cuò)禮簿紗忠腸童鞘佩媚擺維久硯騾尸詣函筑燎士傣懾喘秉蔣創(chuàng)刃布綿鳴凸尹羹隕迷戶銻釀密光尚拘稗電侈苗斟丘鞭怒