北京市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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1、 北京市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表申請(qǐng)鑒定人員信息姓名： 性別: 年齡：近期一寸免冠彩色照 片身份證件類型： 1.居民身份證 2.其它證件號(hào)碼: 聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話)聯(lián)系地址： 郵編：認(rèn)定工傷決定書編號(hào)： 工傷證號(hào)：受傷害部位或職業(yè)病名稱：用人單位信息單位名稱：聯(lián)系地址： 郵編：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話)申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)申請(qǐng)鑒定原因：1.工傷評(píng)殘 2.延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn) 3.配置輔助器具確認(rèn) 4.其 它申請(qǐng)鑒定類型：1.初次鑒定 2.再次鑒定 3.復(fù)查鑒定 4.委托鑒定 申請(qǐng)主體：1.用人單位 2.工傷職工或其近親屬 3.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1.受傷及診治過(guò)程簡(jiǎn)述：2.目

2、前狀況： 東城區(qū)( 年)勞鑒第 號(hào)申請(qǐng)鑒定人員本人意見 簽 字 年 月 日 用人單位意見 蓋 章 年 月 日備注注意事項(xiàng)：一、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)能力鑒定，應(yīng)提交以下材料： （一）北京市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表；（二）認(rèn)定工傷決定書原件和復(fù)印件； （三）有效的醫(yī)療診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整的病歷材料；（四）居民身份證或者其他有效身份證明原件和復(fù)印件； （五）申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，還需提交勞動(dòng)能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；（六）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。二、身份證件類型、申請(qǐng)鑒定原因、申請(qǐng)鑒定類型、申請(qǐng)主體等欄目，請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打 選擇。三、申請(qǐng)鑒定人員本人意見一欄，應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實(shí)，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應(yīng)寫明簽名人與申請(qǐng)鑒定人員本人的親屬關(guān)系，并提供關(guān)系證明。四、用人單位意見欄應(yīng)寫明是否同意勞動(dòng)能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真

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