醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表姓 名: 醫(yī) 師 資 格 級 別: 類 別: 原執(zhí)業(yè)范圍 擬變更執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師資格證書編碼: 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: 年 月 日廣東省衛(wèi)生廳制填 表 說 明l、本表供醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-3由申請人和執(zhí)業(yè)機構(gòu)填寫，表4由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由核發(fā)新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的注冊機關(guān)填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、醫(yī)師資格級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)

2、歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。9、填寫欄目中的執(zhí)業(yè)范圍時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。表1姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè) 家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼醫(yī)師資格級別類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 表2個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況 其他要說明的問題 申請人簽字： 年 月 日文檔可自由編輯打印原核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍擬變更的執(zhí)業(yè)范圍變更執(zhí)業(yè)范圍的理由 申請人簽字： 年 月 日變更執(zhí)業(yè)范圍的依據(jù)（附件請附后）1、 取得原注冊執(zhí)業(yè)范圍以外、同一類別其他專業(yè)高一層次的省級以上教育部門承認(rèn)的學(xué)歷；2、 在省級以上衛(wèi)生行政部門指定的業(yè)務(wù)培訓(xùn)機構(gòu)，接受同一類別其它專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)2年、專業(yè)進(jìn)修滿2年或系統(tǒng)培訓(xùn)和專業(yè)進(jìn)修合計滿2年，并持有省級以上衛(wèi)生行政部門指定的業(yè)務(wù)考核機構(gòu)出具的考核合格證明；擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：擬核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用科目：擬核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日表3表4衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用