7科室的持續(xù)改進記錄

1、單縣中心醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表科室：口腔頜面外科年度：2013年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質量控制指標。4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。5、日常科室醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查

2、。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結?？剖裔t(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長：毛玉虎副主任醫(yī)師成員；王新銘副主任醫(yī)師、王玫主治醫(yī)師、劉傳杰護士長質控員：王玫主治醫(yī)師科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工：毛玉虎副主任醫(yī)師：對科室的醫(yī)療質量負總責。王新銘副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。王玫主治醫(yī)師：負責病歷質控。劉傳杰護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。 2

3、013年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講

4、解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；

5、8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)

6、督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4科室每月組織醫(yī)務人員進行“三基”培

7、訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：醫(yī)務人員職責落實 二月份：病房管理 三月份：急救藥品、器械的管理制度 四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況 五月份：手衛(wèi)生與自身防護落實 六月份：醫(yī)療廢物的管理 七月份：無菌操作 八月份：值班制度的落實 九月份：老年人十大安全目標的落實 十月份

8、：老年人十大安全目標的落實 十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況 科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、1、30檢查人員毛玉虎、王新銘、王玫主要檢查內容醫(yī)務人員職責落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責任人：主任、各級醫(yī)生改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜等。效果評價有所改進質控員簽字 王玫 2013 年1月 30日 科主任簽字 毛玉虎 2013 年 1月 30日 科室日常醫(yī)療質

9、量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、2、28檢查人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容病房管理醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。責任人：主任、護士長改進措施1、加強管理2、落實責任3、經濟處罰效果評價有所改進質控員簽字 王玫 2013 年 2月 28日科主任簽字 毛玉虎 2013 年 2月 28日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、3、30檢查人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1

10、、監(jiān)護儀連接線有破損現象。2、氧氣管道有滲漏現象。責任人：全體護士改進措施1、加強檢查2、明確責任3、加強教育、經濟處罰4、及時修理效果評價有所改進質控員簽字 王玫 2013 年 3月 30日 科主任簽字 毛玉虎 2013 年 3月 30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、4、30檢查人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現象。責任人：全體護士改進措施1、加強管理2、加強檢查效果評價有所改進質控員簽字 王玫 2013 年 4月 30日 科主任簽字 毛玉虎 2

11、013 年4月 30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、5、30檢查人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容手衛(wèi)生與自身防護落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、洗手不夠認真。2、接觸病人污物有時不戴手套。3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。責任人：主任、護士長、醫(yī)務人員改進措施1、加強相關知識培訓，提高認識。2、申請購買便攜式手消毒劑。3、加強檢查，發(fā)現問題及時糾正。效果評價有所改進質控員簽字 王玫 2013 年5月 30日 科主任簽字 毛玉虎 2013 年5月 30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、6、30檢查人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在