《帕金森病癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南（第二版）》（2021）要點(diǎn)匯總VIP

1、帕金森病癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南（第二版）（2021）要點(diǎn)    認(rèn)知功能障礙是帕金森?。≒arkinsonsdisease）常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一。在帕金森病患者中，帕金森病癡呆（PDD）的發(fā)生率約為24%31%，帕金森病患者以每年約10%的速度進(jìn)展為PDD，患病10年以上帕金森病患者的PDD累積患病率為75%，患病20年以上帕金森病患者的PDD累積患病率為83%。早期診斷、及早治療可以改善 PDD 患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量。一、PDD的臨床特征及輔助檢查（一）PDD的危險(xiǎn)因素帕金森病患者發(fā)展為癡呆的危險(xiǎn)因素包括： 年齡在75歲以上、受教育程度低、病程超過(guò)10年、

2、強(qiáng)直-少動(dòng)型帕金森病、姿勢(shì)不穩(wěn) 、輕度認(rèn)知障礙（MCI）中語(yǔ)義流暢性受損和視空間能力受損、統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（UPDRS）評(píng)分在24分以上、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙、視幻覺(jué)以及基因相關(guān)的危險(xiǎn)因素。基因危險(xiǎn)因素包括：-突觸核蛋白基因突變或三倍體、微管相關(guān)tau蛋白H1/H1基因型、葡萄糖腦苷脂酶基因突變 、載脂蛋白E等位基因4 等。若患者存在1個(gè)或以上發(fā)展為癡呆的危險(xiǎn)因素，則應(yīng)定期評(píng)估其認(rèn)知功能。重視危險(xiǎn)因素的篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)PDD。（二）PDD的臨床表現(xiàn)1. 錐體外系癥狀：  與非癡呆帕金森病患者相比，PDD患者的錐體外系癥狀以姿勢(shì)障礙、步態(tài)異常等中軸癥狀更為常見(jiàn)，而震顫相對(duì)少見(jiàn)

3、，這可能與其他非多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)出現(xiàn)異常有關(guān)。2. 認(rèn)知障礙：  早中期PDD患者主要表現(xiàn)為“皮質(zhì)下癡呆”，以執(zhí)行能力、注意力、工作記憶力下降更為突出；而晚期PDD患者兼具“皮質(zhì)下癡呆”及“皮質(zhì)性癡呆”的特點(diǎn)。在注意力、執(zhí)行能力、視空間能力及記憶力方面均表現(xiàn)出異常。（1）注意力：（2）執(zhí)行能力：（3）視空間能力：（4）記憶力：3. 精神行為異常：  除認(rèn)知功能障礙外，PDD患者還可表現(xiàn)出多種精神行為癥狀，包括幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙等，其中以視幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)更為常見(jiàn)。（三）PDD的生物標(biāo)志物目前尚未發(fā)現(xiàn)廣泛適用于PDD且具有較高特異性的血液、腦

4、脊液、唾液或其他生物樣本的標(biāo)志物，但少數(shù)候選生物標(biāo)志物有可能反映潛在的疾病過(guò)程。（四）PDD神經(jīng)影像在-突觸核蛋白顯像技術(shù)實(shí)現(xiàn)之前，A和tau蛋白聯(lián)合顯像可能更有價(jià)值。氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)顯示PDD患者腦部尤其是后部腦區(qū)葡萄糖代謝下降明顯。（五）PDD認(rèn)知篩查工具目前推薦用于帕金森病認(rèn)知評(píng)估的綜合性量表包括帕金森病認(rèn)知功能評(píng)定量 表（PD-CRS）、MoCA、Mattis癡 呆評(píng)定量表-2、帕金森病認(rèn)知結(jié)局量表和帕金森病簡(jiǎn)易認(rèn)知狀態(tài)量表等，其中PD-CRS是被多個(gè)國(guó)家的臨床研究反復(fù)驗(yàn)證的專門(mén)用于評(píng)估帕金森病患者認(rèn)知功能且敏感度和特異度俱佳的認(rèn)知篩查工具。二、PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及

5、鑒別診斷（一）PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. PDD 臨床診斷必備條件： （1）按照中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）或MDS帕金森病臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)或英國(guó)腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森??；（2）帕金森病發(fā)病后隱匿出現(xiàn)的緩慢進(jìn)展的認(rèn)知功能障礙，且此認(rèn)知功能障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、家庭財(cái)務(wù)管理和藥物服用等）。以上兩項(xiàng)必須兼具，缺一不可。2. 支持PDD診斷的條件： （1）情緒或性格改變；（2）視幻覺(jué)或妄想；（3）日間過(guò)度睡眠；（4）各種形式的譫妄及其他形式的幻覺(jué)?？刹捎蒙窠?jīng)精神量表進(jìn)行評(píng)估，MDS 推薦每項(xiàng)3分視為異常。3. 不支持 PDD 診斷的條件： （1）存

6、在腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征及神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)，且符合臨床可能的血管性癡呆（VaD）診斷；（2）卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，或認(rèn)知功能障礙急劇惡化或呈階梯樣進(jìn)展；（3）認(rèn)知功能障礙可由明確的內(nèi)科（系統(tǒng)性疾病、藥物中毒、維生素缺乏等）、醫(yī)源性因素（如服用抗膽堿能藥物）或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病解釋。4. 在必備條件基礎(chǔ)上，無(wú)不支持診斷條件存在，且具備以下4項(xiàng)認(rèn)知障礙中的至少2項(xiàng)可擬診臨床很可能PDD： （1）注意力障礙，可有波動(dòng)性；（2）執(zhí)行功能障礙；（3）視空間能力障礙；（4）自由回憶功能障礙，給予提示后可改善。5. 在必備條件基礎(chǔ)上，無(wú)不支持診斷條件存在，具有下列1項(xiàng)或以上干擾因素可擬診

7、臨床可能PDD： （1）存在其他認(rèn)知領(lǐng)域功能障礙（非4中所列），如AD型記憶障礙（記憶貯存困難，經(jīng)過(guò)提示不能改善）；（2）不能明確錐體外系癥狀與癡呆癥狀發(fā)生的時(shí)間順序；（3）存在可導(dǎo)致認(rèn)知損害的其他原因，雖然它并不能解釋該患者的認(rèn)知障礙。為方便臨床醫(yī)師在臨床工作中的實(shí)踐應(yīng)用，制訂診斷PDD的簡(jiǎn)明診斷方案見(jiàn)表2，診斷流程見(jiàn)圖1。（二）鑒別診斷1. DLB：2. AD：3. VaD：4. 進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）：三、治療（一）治療原則1. PDD患者應(yīng)停用抗膽堿能藥物（如苯海索）和金剛烷胺，并及早應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療。2. PDD患者出現(xiàn)幻視、錯(cuò)覺(jué)等精神癥狀時(shí)，應(yīng)依次考慮減量或停用

8、苯海索、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑及單胺氧化酶-B（MAO-B）抑制劑；若癥狀仍無(wú)改善，則將左旋多巴逐漸減量；若采取以上措施仍有癥狀或錐體外系癥狀惡化，則宜選擇療效確切、錐體外系不良反應(yīng)小的非經(jīng)典抗精神病藥物，并爭(zhēng)取以最小劑量獲得最佳療效。3. PDD患者錐體外系癥狀的治療原則與原發(fā)性帕金森病治療相同，多巴胺替代療法仍為一線治療藥物。由于多巴胺受體激動(dòng)劑易導(dǎo)致幻視等精神癥狀，不列入PDD的一線治療藥物。MAO-B抑制劑及兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑也可誘發(fā)精神癥狀，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。4. 多巴胺替代療法與抗精神病治療是相矛盾的，一種癥狀的改善可能導(dǎo)致另一種癥狀的惡化，治療中應(yīng)遵循的原則是盡可能用最

9、少的多巴胺制劑控制運(yùn)動(dòng)癥狀，用最低的抗精神病制劑控制幻視或認(rèn)知損害。（二）藥物選擇1. 認(rèn)知功能障礙： 在膽堿酯酶抑制劑中，重酒石酸卡巴拉汀是具有抑制乙酰膽堿酯酶和丁基膽堿酯酶作用的雙重膽堿酯酶抑制劑，多奈哌齊和加蘭他敏為選擇性的乙酰膽堿酯酶抑制劑?？ò屠】筛纳芇DD患者的整體認(rèn)知功能、注意力、記憶力及執(zhí)行功能等各認(rèn)知域（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦），對(duì)神經(jīng)精神癥狀（如視幻覺(jué)和妄想）亦有不同程度的改善作用（級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。多奈哌齊也可在一定程度上改善患者的認(rèn)知功能（級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。加蘭他敏的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別相對(duì)較低（級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。2. 精神障礙： 氯氮平能改善PDD患

10、者的視幻覺(jué)、譫妄等精神癥狀，且無(wú)加重錐體外系癥狀的不良反應(yīng)，因而推薦應(yīng)用氯氮平治療PDD患者的精神癥狀（級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。該藥物最大的不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少，因而服用該藥物的患者應(yīng)定期復(fù)查粒細(xì)胞絕對(duì)值。喹硫平也可以考慮應(yīng)用于PDD患者的精神癥狀治療（級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。其他一些非經(jīng)典的抗精神病藥物如利培酮、奧氮平等可明顯加重錐體外系癥狀，并無(wú)改善PDD患者精神癥狀的作用，因而不被推薦用于PDD精神癥狀的治療（級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。卡巴拉汀和多奈哌齊具有改善PDD患者精神癥狀的作用（級(jí)證據(jù)，推薦水平分別為B級(jí)和C級(jí)）。3. 抑郁： 目前尚缺乏針對(duì)PDD患者抑郁癥狀的治療研究。臨床研究結(jié)果

11、表明，多巴胺受體激動(dòng)劑普拉克索具有確切的抗抑郁作用，對(duì)于不伴有精神癥狀的患者可以適量應(yīng)用，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的精神癥狀。三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、丙咪嗪等）治療帕金森病患者的抑郁癥狀具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但由于其抗膽堿能作用并不適用于PDD患者的治療。選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法辛可明顯改善抑郁癥狀，且未加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀，耐受性及安全性均在可接受范圍內(nèi)，可臨床應(yīng)用于PDD伴抑郁患者。選擇性5-羥色胺再 攝取抑制劑（SSRI）抗抑郁效果不及三環(huán)類抗抑郁藥，且在帕金森病伴抑郁治療的臨床研究中療效不一致，但其在抑郁癥治療中療效可靠，由于SSRI類藥物不良反應(yīng)較輕，目前仍然是PDD患者伴抑郁癥狀時(shí)可選擇的治療藥物，治療期間需密切觀察其可能的并發(fā)癥。本指南較初版指南主要在以下方面進(jìn)行了更新：  第一，新增了 PDD的危險(xiǎn)因素；第二，新增了診斷PDD 的生物標(biāo)志物、神經(jīng)影像學(xué)最新的研究進(jìn)展；第三