《131I治療格雷夫斯甲亢指南（2021版）》要點(diǎn)匯總

1、131I治療格雷夫斯甲亢指南（2021版）要點(diǎn) 格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)癥（GH）是一種常見的自身免疫性內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率在經(jīng)歷上升后，近年逐漸趨于穩(wěn)定。131I、抗甲狀腺藥物（ATD）和手術(shù)均為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）的一線治療方法。3種方法治療后患者生活質(zhì)量無明顯差異，可根據(jù)患者的病情、意愿、可利用的醫(yī)療條件進(jìn)行個(gè)體化選擇。131I療效確切、臨床結(jié)局可預(yù)期、安全、方便。131I治療的目標(biāo)是使患者達(dá)到非甲亢狀態(tài)，即恢復(fù)正常甲狀腺功能；或發(fā)生甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）后補(bǔ)充甲狀腺激素以達(dá)到并維持正常甲狀腺功能，二者之一均為達(dá)到治療目標(biāo)。一、 GH的發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)問題：甲亢的定義及分類

2、甲亢指甲狀腺腺體不適當(dāng)?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病。甲狀腺毒癥是指任何原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素過多的一組臨床綜合征，可分為甲亢型和非甲亢型。后者甲狀腺腺體功能并無亢進(jìn)，多是由于攝入過量外源性甲狀腺激素或甲狀腺炎性反應(yīng)破壞甲狀腺濾泡、使甲狀腺激素進(jìn)入血液增多所致。 按照發(fā)病部位和病因，甲亢可分為原發(fā)性甲亢和中樞性甲亢。在甲亢分類中，以GH最為多見，約占所有甲亢的 80。問題：GH的發(fā)病機(jī)制GH是一種器官特異性自身免疫性疾病，常發(fā)生于遺傳易感的人群（特別是女性），吸煙、高碘飲食、應(yīng)激、感染及妊娠等可促進(jìn)發(fā)病，細(xì)胞免疫及體液免疫均參與了發(fā)病過程。問題：GH的患病率和發(fā)病率甲亢

3、患病率受調(diào)查人群的年齡、性別、種族等因素影響而存在差異 。二、 GH的診斷和治療概述問題：GH的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)以下特征可初步診斷GH： （1）心悸、多汗及易激動(dòng)等交感神經(jīng)興奮性增高引發(fā)的高代謝癥狀和體征；（2）甲狀腺?gòu)浡阅[大（少數(shù)病例可無甲狀腺腫大） ；（3）TSH水平降低，F(xiàn)T4水平升高；（4） 血清TRAb陽(yáng)性。存在以下特征則有助于輔助GH的診斷： （1）浸潤(rùn)性突眼；（2） 脛前黏液性水腫；（3）131I攝碘率（RAIU） 增高或甲狀腺核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強(qiáng)。問題：GH的鑒別診斷（1）非甲亢型甲狀腺毒癥。（2）甲狀腺自主高功能腺瘤與毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（3）中樞性甲減與垂體TSH

4、腺瘤。（4）碘誘導(dǎo)的甲亢。（5）其他原因。問題：GH的治療GH的治療方法主要包括131I、ATD和手術(shù)。131I治療相比其他種治療方法具有療效好、不良反應(yīng)少、起效迅速的優(yōu)勢(shì)（表）。推薦：治療GH主要有種方法：131I、ATD 和手術(shù)治療，根據(jù)臨床實(shí)際情況、患者意愿等選擇具體的治療方案（推薦級(jí)別：A）。三、 GH131I治療的原理、適應(yīng)證和禁忌證問題：131I治療GH的基本原理131I衰變釋放的射線，在生物組織中的射程平均約0.8mm。吸收進(jìn)入甲狀腺的131I衰變釋放的能量幾乎全部被甲狀腺組織吸收。射線有較強(qiáng)的電離輻射能力，使甲狀腺濾泡細(xì)胞變性和壞死，甲狀腺激素合成分泌減少，甲狀腺體積隨之縮小，

5、由此達(dá)到治療GH的目的。問題：131I治療GH的適應(yīng)證和禁忌證131I治療GH，既可作為成人GH的一線治療方案，也可作為ATD治療不佳患者的根治措施。131I治療尤其適用于下述情形：對(duì)ATD出現(xiàn)不良反應(yīng)；ATD療效差或多次復(fù)發(fā)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；有頸部手術(shù)或外照射史；病程較長(zhǎng)；老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者）；合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少；合并骨骼肌周期性麻痹；合并心房顫動(dòng)。131I治療GH的禁忌證：妊娠患者；GH患者合并疑似或確診甲狀腺癌；育齡期女性患者131I治療前應(yīng)注意排除妊娠。推薦：131I是成人GH的一線治療方法（推薦級(jí)別：A）。推薦：131I治療尤其適用于下述情

6、形：對(duì)ATD出現(xiàn)不良反應(yīng)；ATD療效差或多次復(fù)發(fā)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；有頸部手術(shù)或外照射史；病程較長(zhǎng)；老年患者（特別是伴有心血管疾病者）；合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少；合并心房顫動(dòng)或骨骼肌周期性麻痹（推薦級(jí)別：C）。推薦：妊娠患者禁用131I治療（推薦級(jí)別：B）。四、 GH131I治療前的準(zhǔn)備問題：131I治療前與患者溝通和患者簽署知情同意書當(dāng)患者決定接受131I治療時(shí)，須認(rèn)真閱讀并簽署治療知情同意書。問題10：131I治療前低碘飲食131I治療前周內(nèi)應(yīng)避免食用富碘的食物及海藻類的保健品。問題11：RAIU 檢查推薦：對(duì)正在食（服）用影響甲狀腺組織攝取131I的食物或藥物者，建

7、議暫緩RAIU檢查（推薦級(jí)別：B） 。推薦：妊娠患者禁忌RAIU檢查（推薦級(jí)別：C）。推薦：各實(shí)驗(yàn)室建立自己的RAIU參考值范圍（推薦級(jí)別：C）。問題12：131I治療前對(duì)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和（或）并發(fā)癥的處理131I治療前應(yīng)對(duì)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和（或）并發(fā)癥給予充分治療。推薦：131I治療前應(yīng)充分告知患者GH常用治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)、可能的結(jié)局及處理方法。131I治療前應(yīng)簽署治療知情同意書（推薦級(jí)別：A） 。推薦：131I治療前應(yīng)避免進(jìn)食富碘食物和藥物。近期如攝入富碘的食物，治療時(shí)間應(yīng)推遲至少周。近期使用過含碘造影劑，治療時(shí)間應(yīng)推遲3個(gè)月（推薦級(jí)別：C）。推薦10：131I治療前應(yīng)注意嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和（或）并

8、發(fā)癥的處理（推薦級(jí)別：B）。問題13：131I治療前腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用如果無用藥禁忌，所有GH患者宜在131I治療前使用腎上腺素能受體阻滯劑，尤其是老年患者，或在靜息狀態(tài)下心率超過90次/min者，或合并有心血管等全身性疾病者。問題14：131I治療前ATD預(yù)治療鑒于131I治療后短期內(nèi)甲亢癥狀可能加重，對(duì)重癥、老年、血清 FT4明顯增高（ FT4大于正常上限值2 3倍）及隨甲亢加重時(shí)產(chǎn)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高的GH患者，可考慮在131I治療前應(yīng)用ATD預(yù)治療。治療藥物首選甲硫咪唑，131I治療前35 停用。對(duì)于臨床癥狀不明顯的中青年GH患者，即使FT4水平較高，也可直接行131I治療。問題1

9、5：131I治療前碘劑的應(yīng)用問題16：131I治療前鋰劑的應(yīng)用推薦11：如果無用藥禁忌，所有GH患者131I治療前應(yīng)使用腎上腺素能受體阻滯劑（推薦級(jí)別：A）。推薦12：對(duì)有明顯甲亢癥狀、血清 FT4水平明顯升高（大于正常上限值23倍） 的患者、老年患者，以及甲亢癥狀加重時(shí)可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的GH患者，可考慮在131I治療之前應(yīng)用ATD 預(yù)治療（推薦級(jí)別：C）。推薦13：不建議也不反對(duì)使用碘劑、鋰劑作為GH131I治療前的輔助用藥（推薦級(jí)別：）。五、131I治療GH的實(shí)施問題17：確定131I治療劑量的方法確定治療 GH131I劑量的方法有2種：計(jì)算劑量法和固定劑量法。推薦14：確定治療GH 1

10、31I劑量的方法有計(jì)算劑量法和固定劑量法。各單位應(yīng)因地制宜，選用131I劑量的確定方法（推薦級(jí)別：A）。問題18：甲狀腺體積的測(cè)定方法甲狀腺超聲測(cè)量甲狀腺體積常用三維法。推薦15：131I治療GH前，建議采用甲狀腺核素平面顯像或甲狀腺超聲檢查進(jìn)行甲狀腺體積的測(cè)算（推薦級(jí)別：B）。推薦16：甲狀腺觸診可作為估算甲狀腺體積的輔助方法（推薦級(jí)別：）。問題19：GH131I治療劑量調(diào)整無論采用哪種劑量法，治療前可參考下列因素進(jìn)行劑量調(diào)整。增加131I劑量的因素有：（1） 甲狀腺體積較大、質(zhì)地較硬者；（2）年齡大、病程較長(zhǎng)、長(zhǎng)期ATD治療者；（3）有效半衰期較短者；（4）首次131I治療療效差或無效者；

11、（5）合并心血管、肝功能異?；颊摺p少131I劑量的因素有：（1）病程短、甲狀腺體積較小、質(zhì)地較軟者；（2）未進(jìn)行任何治療或術(shù)后復(fù)發(fā)者；（3）131I治療后療效明顯但未完全緩解者；（4）有效半衰期較長(zhǎng)者。推薦17： GH 131I治療劑量應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況予以適當(dāng)調(diào)整。對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)、病程較長(zhǎng)的患者，應(yīng)以達(dá)到甲減為治療目標(biāo)（推薦級(jí)別：B）。問題20：131I治療的服藥方法多采用單次劑量法，為保證充分吸收，口服131I前至少禁食h，服131I后應(yīng)適量飲水，h后可以進(jìn)食。推薦18：口服131I前、后2h禁食（推薦級(jí)別：C）。問題21：131I治療后的注意事項(xiàng)囑患者口服131I后不要揉壓甲狀腺，注意

12、休息，避免感染、勞累和精神刺激，以免病情加重。推薦19： 131I治療后13個(gè)月復(fù)查，如病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要密切隨診（推薦級(jí)別：）。問題22：131I治療后的早期反應(yīng)及處理GH患者131I治療后多無明顯不適，部分患者131I治療后短期內(nèi)可出現(xiàn)乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等癥狀，建議觀察并對(duì)癥處理。少數(shù)患者可因放射性甲狀腺炎出現(xiàn)頸部疼痛，可持續(xù)數(shù)周，可采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素緩解疼痛。131I治療一般不會(huì)影響血象，個(gè)別患者出現(xiàn)暫時(shí)性白細(xì)胞降低，必要時(shí)可給予升白細(xì)胞的藥物。推薦20：應(yīng)密切觀察并對(duì)癥處理服131I后的早期反應(yīng)（推薦級(jí)別：C）。問題23： 腎上腺能受

13、體阻滯劑及ATD 在131I治療后的應(yīng)用推薦21：131I治療后如無禁忌可用腎上腺能受體阻滯劑緩解癥狀（推薦級(jí)別：A）。推薦22：重癥或伴有并發(fā)及合并癥的GH 患者，131I治療后37d可服用ATD，以預(yù)防或緩解病情加重（推薦級(jí)別：B）。六、131I治療后的隨訪問題24：GH的治療轉(zhuǎn)歸推薦23： GH的自然轉(zhuǎn)歸或治療轉(zhuǎn)歸均可致甲減的發(fā)生（推薦級(jí)別：B）。問題25：GH131I治療療效的標(biāo)準(zhǔn)GH131I治療療效的標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）完全緩解或臨床痊愈：隨訪半年以上，甲亢癥狀和體征完全消失，血清 FT4恢復(fù)正常；（2） 出現(xiàn)甲減癥狀和體征，血清 FT4低于正常，TSH高于正常；（3）部分緩解：甲亢癥狀

14、減輕，體征部分消失，血清 FT4降低，但未恢復(fù)正常；（4）無效：癥狀和體征均無改善或反而加重，血清 FT4無明顯變化。問題26：131I治療后的隨診推薦24：應(yīng)定期檢測(cè)GH患者癥狀、體征及甲狀腺激素的變化（推薦級(jí)別：B）。推薦25：伴有并發(fā)癥的GH患者應(yīng)注意評(píng)估相關(guān)異常指標(biāo)在131I治療后的變化（推薦級(jí)別：B）。問題27：131I治療后甲減的表現(xiàn)及處理推薦26：131I治療后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)FT4水平，如出現(xiàn)甲減，可用左甲狀腺素替代治療，定期復(fù)查并調(diào)整用量（推薦級(jí)別：A）。問題28：131I再次治療及其他方案選擇推薦27：131I治療36個(gè)月后隨訪證實(shí)未獲痊愈的 GH 患者，可再次行131I治療（推

15、薦級(jí)別：A）。推薦28：131I多次治療無效或復(fù)發(fā)的 GH 患者可考慮手術(shù)治療（推薦級(jí)別：C）。七、特殊情況處理問題29：GH合并血液系統(tǒng)異常推薦29： GH合并造血系統(tǒng)嚴(yán)重異常時(shí)，應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合診治，病情趨向平穩(wěn)時(shí)，盡早選擇足量131I、以甲減為目標(biāo)進(jìn)行治療（推薦級(jí)別：A）。問題30：GH合并心臟功能異常推薦30：對(duì)合并心房顫動(dòng)的GH患者，推薦采用足量131I、以甲減為目標(biāo)進(jìn)行治療，盡快使甲狀腺功能恢復(fù)正常（推薦級(jí)別：A）。問題31：GH合并骨骼肌功能異常推薦31： GH合并骨骼肌功能異常，應(yīng)采用131I盡快控制、恢復(fù)甲狀腺功能。治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正肌病（推薦級(jí)別：B）。問題32：GH

16、合并肝功能異常推薦32： GH合并肝損害者，在輔以保肝治療的同時(shí)積極采用足量131I、以甲減為目標(biāo)進(jìn)行治療（推薦級(jí)別：B）。問題33：格雷夫斯眼?。℅O）推薦33：合并GO的GH患者，應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合診斷和治療，評(píng)價(jià)眼病活動(dòng)性及嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化治療方案（推薦級(jí)別：B）。推薦34：輕度活動(dòng)性GO者，131I治療時(shí)，同時(shí)應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素（推薦級(jí)別：B）。推薦35：中、重度活動(dòng)性GO或威脅視力的活動(dòng)性GO患者，建議選用ATD 或手術(shù)治療（推薦級(jí)別：B）。問題34：甲狀腺危象的發(fā)生八、兒童及青少年GH的131I治療問題35：兒童及青少年GH的131I治療適應(yīng)證推薦36：兒童及青少年GH患者，經(jīng)ATD或手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，可行131I治療（推薦級(jí)別：A）。推薦37：兒童及青少年GH患者行131I治療，一次足量到位，以達(dá)到甲減為目標(biāo)（推薦級(jí)別：B）。推薦38：兒童及青少年GH患者行131I治療后，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，如出現(xiàn)甲減及時(shí)行甲狀