游離小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)小兒肢體高能量損傷的特殊意義及相關(guān)問題探討

1、游離小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)小兒肢體高能量損傷的特殊意義及相關(guān)問題探討               作者：陳雪松，肖茂明，王元山，管力，黃敢，張黎明【摘要】  目的研討游離小腿內(nèi)側(cè)皮瓣對修復(fù)合并皮膚軟組織缺損的小兒肢體高能量損傷的特殊運(yùn)用價(jià)值及意義。方法1999年1月2006年3月對10例合并軟組織缺損的小兒高能量嚴(yán)重肢體損傷運(yùn)用吻合血管的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，并對術(shù)式特點(diǎn)、療效進(jìn)行分析。結(jié)果水中平均出血量183 ml，平均手術(shù)時(shí)間208 min，皮瓣全部成活。隨訪時(shí)

2、間1467個(gè)月，平均35個(gè)月。外觀、皮膚質(zhì)地滿意、 感覺恢復(fù)均達(dá)S3級以上，足負(fù)重區(qū)修復(fù)者恢復(fù)正常步態(tài)，無潰瘍發(fā)生，骨折愈合時(shí)間49個(gè)月，平均6.7個(gè)月。通過調(diào)查表填寫、臨床觀察未發(fā)現(xiàn)供肢循環(huán)障礙。結(jié)論小腿內(nèi)側(cè)皮瓣可在止血帶下快速切取，對小兒全身干擾小，該皮瓣含全套深淺血管、皮神經(jīng)，可用于橋接重建循環(huán)，感覺修復(fù)方便，適用于各種復(fù)雜情況下的小兒肢體嚴(yán)重?fù)p傷修復(fù)。 【關(guān)鍵詞】  小兒; 小腿內(nèi)側(cè)皮瓣; 肢體修復(fù)   Abstract：ObjectiveTo report the clinical results of free medical leg flap con

3、taining posterior tibial vessels (FMLFPTV) in repairing of serious limb trauma caused by highenergy in children and discuss the flaps unique superiorities.MethodFrom Jan.1999 to Mar.2006,FMLFPTV were obtained under tourniquet and applied in ten children suffered from serious limb and extremity injur

4、ies complicated by soft tissue defects,meanwhile,vessels and nerves were repaired with the flaps corresponding tissues,moreover,broken bones and tendons were reconstructed.ResultAverage blood loss was 183ml and mean operative time was 208 min.All flaps were transplanted successfully with excellent r

5、esults including satisfactory limb appearance.Followup ranged 14 to 67 months (averaged 35 months).Sensation has recovered to more than S3 in all cases.In those who were treated with this innervated flap to repair defects of weightbearing area of sole,no sore or ulcer occurred and normal gait recove

6、red.Bone union took 49 months(averaged 6.7 months).Through investigation forms filled by parents and clinical examination,no blood supply problem or morbidity was discovered in donor limbs.ConclusionFMLFPTV is easy  to dissect under tourniquets with relative short operative time and less blood

7、lost which especially benefits children.The flap is thin and has almost necessary related tissues for all reconstructive needs,for example,to bridge vessel and nerve defects,and offer excellent results.It is an easy and reliable method.   Key words：children;  posterior tibial vascular

8、 flap;  reconstruction   由于交通及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)事故導(dǎo)致的，需實(shí)施顯微外科手術(shù)修復(fù)的小兒高能量肢體損傷近年逐漸多見。小兒不同于成年人，其病理生理耐受限度低，長時(shí)間麻醉和較大創(chuàng)傷的復(fù)雜手術(shù)及大量輸血可能潛在嚴(yán)重并發(fā)癥。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣需犧牲重要的肢體供血血管，一般不做首選，但解剖概念簡單，可在止血帶下快速切取，皮瓣含全套深淺血管、皮神經(jīng)，可用于橋接重建循環(huán)，感覺修復(fù)方便，幾乎適用于所有復(fù)雜情況下的嚴(yán)重肢體損傷修復(fù)，針對小兒，有其特殊意義。本院自1999年1月2006年7月對10例合并軟組織缺損的小兒嚴(yán)重肢體損傷運(yùn)用吻合血管的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，取得滿

9、意療效，并就相關(guān)問題進(jìn)行探討。   1  資料與方法   1.1  一般資料   本組10例，男8例，女2例；年齡3 5 歲；交通傷8例(病例1、38、10)，重物砸傷2例(病例2、9)。病例5為摩托車輪絞傷導(dǎo)致的脛距關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)脫位合并內(nèi)踝、足底皮膚壞死。病例10為交通傷強(qiáng)力摩擦導(dǎo)致的踝區(qū)外側(cè)及足背大面積皮膚、伸肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊缺損，整個(gè)外踝及廣泛跗骨表面骨質(zhì)亦嚴(yán)重磨損、缺失，其余病例均存在不同程度及類型骨折。軟組織缺損面積8 cm×6 cm14 cm×9 cm(平均65 cm2)。病例

10、1、4、8為急診修復(fù)，其余病例為院外轉(zhuǎn)入(傷后617 d，平均10.6 d)。平均手術(shù)時(shí)間208 min(140340 min)，術(shù)中平均出血量183 ml(150300 ml)，平均住院天數(shù)17 d(1227 d)。隨訪時(shí)間1467個(gè)月，平均35個(gè)月(參見表1)。表1  一般病例資料 病例性別年齡軟組織缺損部位AO/ASIF骨折及軟組織   1.2  手術(shù)方法   全部患兒取仰臥位，采用靜脈復(fù)合麻醉，深靜脈置管(對小兒術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液及營養(yǎng)支持十分重要)，留置導(dǎo)尿，手術(shù)在雙側(cè)止血帶下(切實(shí)驅(qū)血)，分兩組，供、受區(qū)同時(shí)進(jìn)行。皮瓣最大切取

11、面積16 cm×10 cm。病例1合并脛前動(dòng)脈、腓深神經(jīng)缺損，脛后血管栓塞，利用皮瓣攜帶的脛后動(dòng)脈、隱神經(jīng)橋接修復(fù)；病例4合并肱動(dòng)脈大段挫傷、栓塞，利用皮瓣攜帶的脛后動(dòng)脈橋接修復(fù)；病例6皮瓣脛后動(dòng)脈與肱動(dòng)脈端側(cè)吻合；病例2橋接脛前動(dòng)脈，其余全部與受區(qū)血管端端吻合。所有皮瓣大隱靜脈與受區(qū)主要淺靜脈端端吻合建立回流，盡可能采取橋接方式以利肢體回流(病例2、4、6)。根據(jù)皮瓣靜脈回流壓，必要時(shí)吻合深靜脈。全部皮瓣利用隱神經(jīng)重建感覺；同時(shí)采用直接吻合、游離移植、肌腱轉(zhuǎn)位等方法修復(fù)肌腱損傷。對骨折整復(fù)，堅(jiān)強(qiáng)固定或?qū)υ潭ㄐ拚郧笤缙诠δ苠憻?表2)。   表2 

12、手術(shù)方法   病例動(dòng)脈受區(qū)血管   吻合方式靜脈吻合方式用于建立感覺   的受區(qū)神經(jīng)1脛前橋接大隱靜脈橋接腓深神經(jīng)2脛前橋接大隱靜脈橋接隱神經(jīng)3脛后端端大隱靜脈端端脛神經(jīng)4脛后靜脈端端4肱動(dòng)脈橋接貴要靜脈橋接臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)5脛后端端大隱靜脈端端脛神經(jīng)4脛后靜脈端端6肱動(dòng)脈端側(cè)頭靜脈橋接臂外側(cè)下皮神經(jīng)7脛后端端大隱靜脈端端脛神經(jīng)8脛前瑞端大隱靜脈端端隱神經(jīng)9脛后端端大隱靜脈端端隱神經(jīng)10脛前端端大隱靜脈端端隱神經(jīng)   1.3  術(shù)后處理   常規(guī)給予“三抗”(抗生素、抗痙攣、抗凝)治療。使

13、用鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)給予強(qiáng)效鎮(zhèn)靜及靜脈營養(yǎng)支持。皮瓣深部負(fù)壓引流4872 h，引流液在術(shù)后第1 d、48 h做培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。所有病人在康復(fù)師指導(dǎo)下按計(jì)劃盡早開始功能鍛煉。骨折術(shù)后一般不做石膏固定。            2  結(jié)  果   所有患兒未發(fā)生全身并發(fā)癥。全部皮瓣成活，質(zhì)地、外觀滿意，感覺恢復(fù)均達(dá)S3級以上。 2例同時(shí)橋接修復(fù)主要血管者，肢體血功好。足負(fù)重區(qū)修復(fù)者恢復(fù)正常或基本正常步態(tài)，正常穿鞋，可跑跳，無潰瘍發(fā)生及“面團(tuán)滑動(dòng)”感(表3)。X線片證

14、實(shí)的骨折愈合時(shí)間49個(gè)月，平均6.7個(gè)月。通過調(diào)查表填寫、臨床觀察未發(fā)現(xiàn)供肢循環(huán)障礙（圖118）。   表3  足負(fù)重區(qū)重建治療結(jié)果   病例隨訪時(shí)間(月)皮瓣感覺功能步態(tài)327S3+正常517S3基本正常738S3正常   圖1  交通傷導(dǎo)致的4歲小兒踝周復(fù)雜的開放性骨骺損傷，關(guān)節(jié)脫位，合并皮膚、脛前血管、腓深神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊、伸肌腱缺損（病例1）  圖2  骨折脫位整復(fù)，動(dòng)力重建防止術(shù)后馬蹄內(nèi)翻  圖3  小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面同時(shí)橋接脛前及足背動(dòng)脈、大隱靜脈、腓深深經(jīng)&#

15、160; 圖4  術(shù)后1年，展示肢體外觀及背伸功能  圖5  展示跖屈功能  圖6  交通傷導(dǎo)致的5歲小兒足、踝部背、外側(cè)皮膚關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶廣泛缺損，跗骨表面、外踝亦被嚴(yán)重磨損   （病例10）  圖7  徹底擴(kuò)創(chuàng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，肌腱轉(zhuǎn)位防止術(shù)后馬蹄內(nèi)翻（皮瓣已吻合好血管并翻向上方）  圖8  運(yùn)用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣I期修復(fù)重建術(shù)后4個(gè)月后肢體外觀  圖9  展示動(dòng)力重建后背伸功能  圖10  展示足跖屈功能  圖11  交通傷導(dǎo)致的

16、3歲小兒足底負(fù)重區(qū)及踝周軟組織缺損（病例5）  圖12  運(yùn)用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后18個(gè)月足底外觀  圖13  展示跖屈能力  圖14  展示足背伸功能  圖15  交通傷導(dǎo)致的4歲小兒肱骨下段骨折并軟組織壞死,缺損(病例6)  圖16  堅(jiān)強(qiáng)固定骨折  圖17  小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)后4周情況  圖18  展示伸肘功能   3  討  論   3.1  游離小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的適用情況&#

17、160;  針對肢體嚴(yán)重性開放外傷，治療的重要治療目的之一就是使創(chuàng)面獲得足夠的軟組織覆蓋。而用于修復(fù)創(chuàng)面皮瓣的選擇取決于創(chuàng)面的解剖位置，大小及其周圍軟組織條件2。20世紀(jì)90年代初期，Masquelet等3認(rèn)為皮神經(jīng)的營養(yǎng)血管對皮膚血供具有重要作用，并提出神經(jīng)皮瓣的概念。此后，皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣在各級醫(yī)院得到廣泛運(yùn)用4，5，很大程度上代替了吻合血管的游離皮瓣。但此類皮瓣仍然存在不同程度靜脈回流問題，修復(fù)面積及修復(fù)部位受限，并且蒂部臃腫，難以重建感覺，往往只能單純覆蓋創(chuàng)面。吻合血管的游離皮瓣移植手術(shù)相對復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)亦較高，但其優(yōu)點(diǎn)又正好是皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣或其他帶蒂皮瓣所不具備，如果合理選擇，可

18、以接近“缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少”的理想狀態(tài)。創(chuàng)面修復(fù)工作的目的除消滅創(chuàng)面外，還應(yīng)當(dāng)改善受到創(chuàng)傷的骨及軟組織的血液循環(huán)，防止骨組織缺血帶來的后期感染和骨不連6。游離皮瓣對局部血供的主動(dòng)改善是皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣無可比擬的，筆者認(rèn)為這是本組患者未發(fā)生嚴(yán)重感染及骨折得以按期愈合的重要原因。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣可在止血帶下快速切取，含全套深、淺血管、皮神經(jīng)，可橋接缺損的肢體主要血管以重建循環(huán)，皮瓣能夠獲得感覺，也可根據(jù)外周神經(jīng)損傷的情況，選擇必要的隱神經(jīng)長度，起到帶血管神經(jīng)移植的作用。筆者雖沒有運(yùn)用此方法修復(fù)重要神經(jīng)干的經(jīng)驗(yàn)，但橋接腓深神經(jīng)的患者已獲得滿意的趾短伸肌肌力和第一趾蹼感覺功能。此外，該皮瓣能同時(shí)攜帶

19、部分脛骨骨質(zhì)修復(fù)骨缺損，因此，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣適用于各種復(fù)雜，不宜選擇皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣及其它帶蒂皮瓣移植的復(fù)雜小兒肢體創(chuàng)傷，尤其是需要橋接血管重建循環(huán)的患者。Hahn等7對11例肩胛皮瓣修復(fù)足部缺損總結(jié)后得出結(jié)論，認(rèn)為兒童的血管相對口徑大于成年人，吻合較為簡單，其組織修復(fù)能力更強(qiáng)，感覺運(yùn)動(dòng)功能更易于恢復(fù)，其通過肩胛皮瓣移植，同時(shí)修復(fù)肌腱及早期功能鍛煉獲得很好效果。筆者認(rèn)為，這也是本組皮瓣獲得全部成功及肢體功能滿意的重要原因，但肩胛皮瓣無法在止血帶下切取，體位不方便，可以用的組織結(jié)構(gòu)不如小腿內(nèi)側(cè)皮瓣豐富，重建感覺困難，對于小兒，后者似乎更為適宜。   3.2  小腿內(nèi)側(cè)皮

20、瓣對修復(fù)小兒足負(fù)重區(qū)的意義   小腿內(nèi)側(cè)皮瓣質(zhì)地好，不臃腫，修復(fù)足跟及足底負(fù)重區(qū)可獲得滿意的外觀，特別是通過隱神經(jīng)與脛后神經(jīng)吻合可獲得良好的深淺感覺。本組均可正常穿鞋，恢復(fù)跑跳能力。筆者認(rèn)為除該皮瓣厚度適宜外，感覺功能恢復(fù)好也是患兒康復(fù)好的重要原因。Sonmeiz等8對比了未行感覺重建的游離皮瓣移植和游離肌瓣加斷層皮片移植的方法重建足底負(fù)重區(qū)的效果，發(fā)現(xiàn)皮瓣組在疼痛及潰瘍形成以及感覺恢復(fù)情況均明顯好于另一組。Kobus等9對比了自19972001年187例足底缺損修復(fù)患者(26例為游離皮瓣)，發(fā)現(xiàn)皮瓣，尤其是帶感覺皮瓣修復(fù)效果較好，其中最好的是足背皮瓣及前臂皮瓣，這兩個(gè)皮瓣

21、與小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的共同之處都是厚度適宜，并且感覺修復(fù)方便。Hamalaihen等10發(fā)現(xiàn)，未行感覺重建的足底缺損患者即使看起來步態(tài)良好，在閉眼時(shí)行走搖晃度將明顯增加，并與感覺缺失程度正相關(guān)。因此，厚度適宜、質(zhì)地好的帶感覺皮瓣移植是足負(fù)重區(qū)修復(fù)的首選，而小腿內(nèi)側(cè)皮瓣完全滿足這一要求。   3.3  關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)   本組患者實(shí)施手術(shù)時(shí)間由急診手術(shù)至傷后17 d不等。雖均取得良好效果，但根據(jù)修復(fù)重建外科原則，還是應(yīng)力爭盡早修復(fù)，最好在初次手術(shù)時(shí)進(jìn)行。Brenner等11將早于120 h定為早期，提出創(chuàng)傷后軟組織缺損早期給創(chuàng)面覆蓋可降低感染等并發(fā)癥，并

22、獲得更好的治療效果。Rinker等12提出在7 d內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥少于超過這個(gè)時(shí)段者，Cierny等13也將7d內(nèi)手術(shù)定為早期。   3.4  切取小腿內(nèi)側(cè)皮瓣后對供肢的影響   本組患者通過調(diào)查表填寫、臨床觀察未發(fā)現(xiàn)供肢循環(huán)功能障礙，這可能與小兒機(jī)體代償適應(yīng)能力強(qiáng)不無關(guān)系，但通過隨訪期彩超檢查，目前尚無證據(jù)證明供肢脛前及腓動(dòng)脈有明顯代償增粗，有待更長時(shí)間觀察。王利等14亦報(bào)告6例接受該皮瓣移植手術(shù)患者經(jīng)1年隨訪未見缺血改變。筆者認(rèn)為，對于小兒，只要不存在血管變異，該手術(shù)是安全的，但該皮瓣畢竟?fàn)奚粭l重要的肢體供血血管，仍應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 榮國威主譯.骨科內(nèi)固定M.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995，81-117.2 Pollak AN,Mccarthy ML,Burgess AR,et al.Shortterm wound compl