外科學(xué)：乳甲門脈高壓肝膽疾病病例

1、LOGO乳甲，門脈高壓，肝膽道乳甲，門脈高壓，肝膽道疾病病例疾病病例一患者，男，一患者，男，46歲。診斷：歲。診斷：1）食管胃底靜脈曲張；）食管胃底靜脈曲張；2）門靜脈高壓癥伴門靜脈血栓形成；門靜脈高壓癥伴門靜脈血栓形成；3）脾功能亢進(jìn)癥伴）脾功能亢進(jìn)癥伴大片脾梗死；大片脾梗死； 4）肝硬化肝硬化伴肝功能失代償；伴肝功能失代償；5）多次硬）多次硬化劑內(nèi)鏡治療術(shù)后；化劑內(nèi)鏡治療術(shù)后； 6）丙型）丙型肝炎肝炎（遷延型）（遷延型）v病史：病史：1）遷延型丙型）遷延型丙型肝炎肝炎病史病史20年；年；2）2005年消年消化道大出血一次；化道大出血一次；3）2010年年03月多次消化道大出血月多次消化道大

2、出血，二次硬化劑內(nèi)鏡治療；，二次硬化劑內(nèi)鏡治療；v體檢：重度體檢：重度貧血貧血貌，肝病面容，無黃疸，中等量腹水，貌，肝病面容，無黃疸，中等量腹水，脾腫大三度，下肢不腫；脾腫大三度，下肢不腫；vCT：肝硬化肝硬化，門靜脈高壓癥，脾腫大伴脾內(nèi)大片狀低，門靜脈高壓癥，脾腫大伴脾內(nèi)大片狀低密度影，食管下段及胃底靜脈曲張，門靜脈主干及右支密度影，食管下段及胃底靜脈曲張，門靜脈主干及右支和腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損，中等量腹水；和腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損，中等量腹水；v肝功能肝功能Child-C級(jí)，血小板級(jí)，血小板2.2萬，萬，WBC1.2+109/L，Hb77g/L。問患者治療？。問患者治療？門脈高壓病例1門

3、脈高壓病例門脈高壓病例1解答解答治療：反復(fù)動(dòng)員病人及家屬肝移植，治療：反復(fù)動(dòng)員病人及家屬肝移植，均表示不考慮。在全麻下行選擇性均表示不考慮。在全麻下行選擇性聯(lián)合斷流術(shù)，術(shù)中見肝臟明顯萎縮聯(lián)合斷流術(shù)，術(shù)中見肝臟明顯萎縮伴結(jié)節(jié)樣變、門奇交通支明顯擴(kuò)張伴結(jié)節(jié)樣變、門奇交通支明顯擴(kuò)張伴多發(fā)穿支形成、臍靜脈擴(kuò)張、腹伴多發(fā)穿支形成、臍靜脈擴(kuò)張、腹膜后交通支明顯開放、脾臟腫大伴膜后交通支明顯開放、脾臟腫大伴大片脾梗死、大片脾梗死、2000ml腹水。術(shù)后腹水。術(shù)后康復(fù)尚可?？祻?fù)尚可。v患者，女性，患者，女性，44歲，因乏力、食后上腹飽脹歲，因乏力、食后上腹飽脹2年余年余入院。既往體健，無手術(shù)外傷史，無輸血及血

4、制品入院。既往體健，無手術(shù)外傷史，無輸血及血制品史，無結(jié)核、無煙酒嗜好，否認(rèn)家族肝病史史，無結(jié)核、無煙酒嗜好，否認(rèn)家族肝病史v 約約2年前起無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，進(jìn)食后上腹飽年前起無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，進(jìn)食后上腹飽脹不適，無其他伴隨癥狀?；颊咴诓〕讨幸恢笔秤洸贿m，無其他伴隨癥狀?；颊咴诓〕讨幸恢笔秤徽?，夜間睡眠時(shí)偶感胸悶、氣短。其間未經(jīng)系統(tǒng)不振，夜間睡眠時(shí)偶感胸悶、氣短。其間未經(jīng)系統(tǒng)治療，病情無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診收入院。治療，病情無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診收入院。入院查體：右肺底呼吸音低，腹膨隆，可見腹壁靜入院查體：右肺底呼吸音低，腹膨隆，可見腹壁靜脈曲張，觸軟，肝臟未觸及，脾臟平臍

5、（肋下脈曲張，觸軟，肝臟未觸及，脾臟平臍（肋下10cm，質(zhì)硬無觸痛，腹水征（），雙下肢輕，質(zhì)硬無觸痛，腹水征（），雙下肢輕度凹陷性浮腫。白細(xì)胞高，貧血，肝炎檢測正常，度凹陷性浮腫。白細(xì)胞高，貧血，肝炎檢測正常，B超胸腹水，門脈高壓，巨脾，胃鏡食道靜脈曲張超胸腹水，門脈高壓，巨脾，胃鏡食道靜脈曲張，問診斷？治療？，問診斷？治療？門脈高壓病例門脈高壓病例2門脈高壓病例解答門脈高壓病例解答2根據(jù)上述資料綜合分析，患者有門靜脈高壓、脾臟根據(jù)上述資料綜合分析，患者有門靜脈高壓、脾臟增大、腹水明顯，因此判斷失代償期增大、腹水明顯，因此判斷失代償期肝硬化肝硬化的可的可能性較大，但能性較大，但B超和肝功能結(jié)果

6、不支持此診斷。超和肝功能結(jié)果不支持此診斷。門靜脈高壓和脾臟增大的原因不明，于入院后第門靜脈高壓和脾臟增大的原因不明，于入院后第3天行肝穿刺活檢，光鏡下可見小葉結(jié)構(gòu)正常，天行肝穿刺活檢，光鏡下可見小葉結(jié)構(gòu)正常，肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化，庫普弗細(xì)胞增生，匯管區(qū)小肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化，庫普弗細(xì)胞增生，匯管區(qū)小血管壁纖維化，管腔狹窄，有纖細(xì)纖維向小葉內(nèi)血管壁纖維化，管腔狹窄，有纖細(xì)纖維向小葉內(nèi)穿插，膽管結(jié)構(gòu)尚存，據(jù)此明確診斷為特發(fā)性穿插，膽管結(jié)構(gòu)尚存，據(jù)此明確診斷為特發(fā)性門門靜脈高壓癥靜脈高壓癥治療：手術(shù)，分流加斷流。治療：手術(shù)，分流加斷流。門脈高壓病例門脈高壓病例2解答解答vIPH的特點(diǎn)是竇前性門靜脈壓增高，與

7、門脈性肝的特點(diǎn)是竇前性門靜脈壓增高，與門脈性肝硬化的臨床表現(xiàn)相似。硬化的臨床表現(xiàn)相似。IPH的病因不明，可能與的病因不明，可能與下列因素有關(guān)：（下列因素有關(guān)：（1）長期接觸有機(jī)砷、銅、氯）長期接觸有機(jī)砷、銅、氯乙烯單體等化學(xué)物質(zhì)；（乙烯單體等化學(xué)物質(zhì)；（2）免疫因素；（）免疫因素；（3）全）全身或腹腔感染；（身或腹腔感染；（4）遺傳因素。）遺傳因素。但對(duì)臨床中出現(xiàn)不明原因的脾臟增大、腹水患者，但對(duì)臨床中出現(xiàn)不明原因的脾臟增大、腹水患者，仍應(yīng)考慮到仍應(yīng)考慮到IPH的可能。的可能。IPH的預(yù)后往往比肝硬的預(yù)后往往比肝硬化患者好，主要死因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂出化患者好，主要死因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破

8、裂出血，因此降低門靜脈壓、預(yù)防出血是血，因此降低門靜脈壓、預(yù)防出血是IPH治療的治療的關(guān)鍵。目前對(duì)肝功能尚處于代償期的患者主張手關(guān)鍵。目前對(duì)肝功能尚處于代償期的患者主張手術(shù)治療，對(duì)肝功能失代償或不能耐受手術(shù)的患者，術(shù)治療，對(duì)肝功能失代償或不能耐受手術(shù)的患者，可行介入治療或內(nèi)鏡下套扎術(shù)?？尚薪槿胫委熁騼?nèi)鏡下套扎術(shù)。肝臟疾病病例肝臟疾病病例1一患者，男，一患者，男，55歲，因右上腹疼痛歲，因右上腹疼痛40余天入余天入院。院。20天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，持天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，持續(xù)性鈍痛，夜間明顯。當(dāng)?shù)乩m(xù)性鈍痛，夜間明顯。當(dāng)?shù)谺超發(fā)現(xiàn)肝臟占超發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變，考慮肝癌，為進(jìn)一步診治入我

9、院。位病變，考慮肝癌，為進(jìn)一步診治入我院。AFP高。高。CT考慮肝癌。發(fā)病以來疼痛加重，考慮肝癌。發(fā)病以來疼痛加重，食欲下降，體重下降食欲下降，體重下降3公斤。查：一般可，公斤。查：一般可，腹部軟，肝臟未捫及。脾臟肋下腹部軟，肝臟未捫及。脾臟肋下2厘米，腹厘米，腹部叩診鼓音。部叩診鼓音。CT：肝硬化，脾大。問診斷？：肝硬化，脾大。問診斷？診斷依據(jù)？治療？診斷依據(jù)？治療？肝臟病例肝臟病例1解答解答診斷依據(jù)患者右上腹疼痛、乏力及消瘦的病史診斷依據(jù)患者右上腹疼痛、乏力及消瘦的病史既往有乙型肝炎的病史查體脾臟腫大既往有乙型肝炎的病史查體脾臟腫大CT報(bào)告肝硬化、脾大肝癌甲胎蛋白高。報(bào)告肝硬化、脾大肝癌甲

10、胎蛋白高。初步診斷初步診斷1.原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌。2.肝炎后肝硬化。肝炎后肝硬化。治療：患者人院后應(yīng)用保肝藥物，補(bǔ)充維生素治療：患者人院后應(yīng)用保肝藥物，補(bǔ)充維生素K,同時(shí)檢查肝腎功能、血尿常規(guī)、凝血功能、胸透同時(shí)檢查肝腎功能、血尿常規(guī)、凝血功能、胸透、心電圖、心肺功能等，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。、心電圖、心肺功能等，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。肝臟疾病病例肝臟疾病病例2v一患者，女，一患者，女，49歲，發(fā)現(xiàn)肝臟包塊歲，發(fā)現(xiàn)肝臟包塊2周。周?；颊呋颊?周前體檢時(shí)周前體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)肝臟包塊，無超發(fā)現(xiàn)肝臟包塊，無癥狀。否認(rèn)肝炎，毒物接觸史。不喝酒。癥狀。否認(rèn)肝炎，毒物接觸史。不喝酒。無家族遺傳病史。體查：一般可

11、，無黃染，無家族遺傳病史。體查：一般可，無黃染，心肺腹部陰性。肝功能正常，心肺腹部陰性。肝功能正常，HBsAg陰陰性，性，AFP陰性，包蟲免疫學(xué)檢查陰性。陰性，包蟲免疫學(xué)檢查陰性。CT示肝臟右后葉類圓形低灶，邊界清晰，示肝臟右后葉類圓形低灶，邊界清晰，內(nèi)部密度均勻。問診斷？診斷依據(jù)？應(yīng)做內(nèi)部密度均勻。問診斷？診斷依據(jù)？應(yīng)做的檢查？的檢查？肝臟病例肝臟病例2解答解答診斷：肝臟海綿狀血管瘤。診斷依據(jù)：無診斷：肝臟海綿狀血管瘤。診斷依據(jù)：無癥狀，體征。癥狀，體征。AFP陰性，肝功能正常。陰性，肝功能正常。應(yīng)做的檢查：應(yīng)做的檢查：MAI，肝血管造影。，肝血管造影。 病例病例v一患者，女性，一患者，女性

12、，39歲，頸部腫塊歲，頸部腫塊10余年，余年，近近3年增大。年增大。14年前發(fā)現(xiàn)頸部增粗，無明年前發(fā)現(xiàn)頸部增粗，無明顯不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為單純性甲狀腺腫。顯不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為單純性甲狀腺腫。近近3年頸部腫塊增大，伴有輕度氣促。出身年頸部腫塊增大，伴有輕度氣促。出身地為地方性甲狀腺腫流行區(qū)。查：一般情地為地方性甲狀腺腫流行區(qū)。查：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，甲狀腺二度腫大，況可，生命體征平穩(wěn)，甲狀腺二度腫大，可觸及多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，軟硬不一，甲可觸及多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，軟硬不一，甲狀腺左葉可觸及一個(gè)狀腺左葉可觸及一個(gè)2X2厘米結(jié)節(jié)，質(zhì)地厘米結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬韌，隨吞咽上下移動(dòng)，左側(cè)胸鎖乳突肌硬韌，隨吞咽

13、上下移動(dòng)，左側(cè)胸鎖乳突肌可觸及可觸及2個(gè)黃豆大小淋巴結(jié)，活動(dòng)度可。問個(gè)黃豆大小淋巴結(jié)，活動(dòng)度可。問診斷？檢查？治療？診斷？檢查？治療？病例解答病例解答診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌。依診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌。依據(jù)：有流行病史，有多個(gè)結(jié)節(jié)，有質(zhì)據(jù)：有流行病史，有多個(gè)結(jié)節(jié)，有質(zhì)地硬韌的結(jié)節(jié)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫大。地硬韌的結(jié)節(jié)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫大。檢查：檢查：B超，超，CT，放射性核素掃描。，放射性核素掃描。治療：根據(jù)甲狀腺癌不同病理類型治治療：根據(jù)甲狀腺癌不同病理類型治療不同。療不同。v 王，女，王，女，45歲，主訴：反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱伴右上腹持續(xù)鈍痛歲，主訴：反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱伴右上腹持續(xù)鈍痛1周

14、。周。v 1周前患者無明顯原因突發(fā)右上腹持續(xù)性鈍痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、體周前患者無明顯原因突發(fā)右上腹持續(xù)性鈍痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、體溫最高達(dá)溫最高達(dá)“40.3”，自覺大汗、心慌。發(fā)病以來自感乏力、食欲，自覺大汗、心慌。發(fā)病以來自感乏力、食欲不振，偶有惡心，；近期無膽管炎、癤癰、骨髓炎的病史，不振，偶有惡心，；近期無膽管炎、癤癰、骨髓炎的病史，10天前天前曾因進(jìn)食不潔食物而出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀便，曾因進(jìn)食不潔食物而出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀便，56次次/日，口服日，口服“黃黃連素連素”等藥物三天后腹瀉緩解。等藥物三天后腹瀉緩解。v T 38.7，P 108次分，次分，R 22次分，次分，BPl3482mmHg。v

15、 發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，自動(dòng)體位，急性熱病容，神志清楚、查體合作；發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，自動(dòng)體位，急性熱病容，神志清楚、查體合作；右下肺呼吸音減弱、左肺和右上肺呼吸音正常、右上腹部略飽滿，右右下肺呼吸音減弱、左肺和右上肺呼吸音正常、右上腹部略飽滿，右鎖骨中線肋緣下可觸及腫大肝臟、有輕壓痛、肝區(qū)叩痛明顯，移動(dòng)性鎖骨中線肋緣下可觸及腫大肝臟、有輕壓痛、肝區(qū)叩痛明顯，移動(dòng)性濁音（濁音（-），腸鳴音活躍；），腸鳴音活躍； 1結(jié)果：（結(jié)果：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 18.0109L、N 0.92，Hb 82gL；肝功能：；肝功能：ALT 83UL, AST 108UL；血細(xì)菌培

16、養(yǎng)：大腸埃希菌。（；血細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌。（2）腹部）腹部平片：肝臟陰影增大，右膈肌輕度抬高，運(yùn)動(dòng)受限，右側(cè)胸腔少量積平片：肝臟陰影增大，右膈肌輕度抬高，運(yùn)動(dòng)受限，右側(cè)胸腔少量積液。（液。（3）腹部）腹部B超：肝右葉見一面積約超：肝右葉見一面積約8cml3cm大小的液性暗大小的液性暗區(qū)。（區(qū)。（4）CT掃描：肝右葉見一低密度病灶，約掃描：肝右葉見一低密度病灶，約10cml2cm大小、大小、邊緣模糊；增強(qiáng)掃描：病灶邊緣強(qiáng)化不明顯。邊緣模糊；增強(qiáng)掃描：病灶邊緣強(qiáng)化不明顯。v 問診斷？鑒別診斷？治療原則？問診斷？鑒別診斷？治療原則？病例病例病例解答病例解答肝臟疾病病例肝臟疾病病例3解答解答1診斷：

17、細(xì)菌性肝膿腫診斷：細(xì)菌性肝膿腫2診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：（1）病史：曾有腸炎病史，突發(fā)右上腹持續(xù)鈍痛、）病史：曾有腸炎病史，突發(fā)右上腹持續(xù)鈍痛、寒戰(zhàn)、高熱，伴大汗，乏力、食欲不振，偶有惡寒戰(zhàn)、高熱，伴大汗，乏力、食欲不振，偶有惡心。心。（2）查體：右下肺呼吸音減弱；右上腹略飽滿，右）查體：右下肺呼吸音減弱；右上腹略飽滿，右肋緣下可觸及腫大肝臟、輕壓痛，肝區(qū)叩痛明顯。肋緣下可觸及腫大肝臟、輕壓痛，肝區(qū)叩痛明顯。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；Hb下降，下降，ALT及及AST升高。升高。（4）腹部平片提示肝臟陰影增大，右膈肌抬高，運(yùn)）腹部平片提示

18、肝臟陰影增大，右膈肌抬高，運(yùn)動(dòng)受限，右胸腔少量積液。動(dòng)受限，右胸腔少量積液。（5）腹部）腹部B超及超及CT掃描提示肝右葉液性暗區(qū)或低掃描提示肝右葉液性暗區(qū)或低密度病灶。密度病灶。v3鑒別診斷：鑒別診斷：v（1）阿米巴肝膿腫：患者應(yīng)有阿米巴痢疾病史，）阿米巴肝膿腫：患者應(yīng)有阿米巴痢疾病史，起病緩慢，病程較長，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性；阿米巴起病緩慢，病程較長，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性；阿米巴肝膿腫穿刺時(shí)，膿液呈巧克力色、無臭味、可找肝膿腫穿刺時(shí)，膿液呈巧克力色、無臭味、可找到阿米巴滋養(yǎng)體到阿米巴滋養(yǎng)體.v（2）膈下膿腫：膈下膿腫的寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身）膈下膿腫：膈下膿腫的寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身膿毒血癥的癥狀和局部體征一般無肝

19、膿腫明顯，膿毒血癥的癥狀和局部體征一般無肝膿腫明顯，肝臟無腫大和壓痛。其主要表現(xiàn)為胸痛、深呼吸肝臟無腫大和壓痛。其主要表現(xiàn)為胸痛、深呼吸時(shí)疼痛加重，但當(dāng)肝臟膈面膿腫穿破合并膈下膿時(shí)疼痛加重，但當(dāng)肝臟膈面膿腫穿破合并膈下膿腫者，則鑒別較困難。腫者，則鑒別較困難。v（3）原發(fā)性肝癌：當(dāng)肝癌并發(fā)高熱或巨塊型肝）原發(fā)性肝癌：當(dāng)肝癌并發(fā)高熱或巨塊型肝癌中心區(qū)液化壞死繼發(fā)感染時(shí)需與肝癌中心區(qū)液化壞死繼發(fā)感染時(shí)需與肝 膿腫鑒別。膿腫鑒別。肝癌患者多有肝炎病史，起病相對(duì)緩慢，體檢可肝癌患者多有肝炎病史，起病相對(duì)緩慢，體檢可發(fā)現(xiàn)肝腫大呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地較硬，結(jié)合腹部發(fā)現(xiàn)肝腫大呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地較硬，結(jié)合腹部B超、超、C

20、T和甲胎蛋白檢查，一般不難鑒別。和甲胎蛋白檢查，一般不難鑒別。病例解答病例解答治療治療治療原則：急性期未局限的膿腫及多發(fā)性小治療原則：急性期未局限的膿腫及多發(fā)性小膿腫，宜采取非手術(shù)治療；較大的肝膿腫、膿腫，宜采取非手術(shù)治療；較大的肝膿腫、膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，全身中毒癥膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，全身中毒癥狀嚴(yán)重，膿腫已穿破或估計(jì)有穿破可能者，狀嚴(yán)重，膿腫已穿破或估計(jì)有穿破可能者，應(yīng)行膿腫切開引流術(shù)；對(duì)單個(gè)較大的膿腫應(yīng)行膿腫切開引流術(shù)；對(duì)單個(gè)較大的膿腫也可在也可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿；慢性厚壁肝膿超引導(dǎo)下穿刺抽膿；慢性厚壁肝膿腫和切開引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔腫和切開引流后膿腫壁不塌陷、留有

21、死腔或竇道長期不愈，以及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并或竇道長期不愈，以及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫者且該肝葉已嚴(yán)重破左外葉多發(fā)性肝膿腫者且該肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術(shù)。壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術(shù)。 病例解答病例解答張，女，張，女，52歲。主訴：間歇性上腹痛歲。主訴：間歇性上腹痛l0年，加重年，加重9個(gè)月。個(gè)月?；颊呋颊?0年來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛不適，腹痛的年來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛不適，腹痛的發(fā)作無明顯規(guī)律性，可自行緩解，每發(fā)作無明顯規(guī)律性，可自行緩解，每12個(gè)月發(fā)作一次，個(gè)月發(fā)作一次，每次發(fā)作均未到醫(yī)院診治，自己服用每次發(fā)作均未到醫(yī)院診治，自己服用“快

22、胃片快胃片”、“胃必胃必治治”等藥物后腹痛可減輕。近等藥物后腹痛可減輕。近9個(gè)月以來，患者的腹痛發(fā)個(gè)月以來，患者的腹痛發(fā)作頻繁，常因進(jìn)食油膩食物而誘發(fā)，每次發(fā)作仍服用上述作頻繁，常因進(jìn)食油膩食物而誘發(fā)，每次發(fā)作仍服用上述藥物治療，病情無緩解，腹痛明顯加重、以右上腹為甚、藥物治療，病情無緩解，腹痛明顯加重、以右上腹為甚、向背后和右肩部放射；于夜間腹痛發(fā)作時(shí)，坐起后腹痛有向背后和右肩部放射；于夜間腹痛發(fā)作時(shí)，坐起后腹痛有時(shí)可減輕。腹痛發(fā)作時(shí)食欲不佳，二便正常。時(shí)可減輕。腹痛發(fā)作時(shí)食欲不佳，二便正常。T 36.5，R 21次分，次分，P 80次分，次分，BP 14590mmHg。右。右上腹有壓痛，無

23、反跳痛，血常規(guī)：上腹有壓痛，無反跳痛，血常規(guī)：WBC 7.8109L 、N 0.70、L 0.30，RBC 3.021012L、Hb 120gL，Plt 150109L；血生化：；血生化：ALT 25UL，TP 70gL，ALB 41gL，總膽紅素，總膽紅素14umolL，B超：肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，膽囊超：肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，膽囊8.4cm5.0cm4.0cm，壁厚，壁厚0.5cm，膽囊多發(fā)結(jié)，膽囊多發(fā)結(jié)石，其中最大的一枚石，其中最大的一枚1.0cml.5cm。問診斷？診斷依。問診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？治療？據(jù)？鑒別診斷？治療？病例病例病例解答病例解答1診斷：診斷：（1）慢性膽囊炎）慢性膽囊炎（

24、2）膽囊結(jié)石）膽囊結(jié)石2診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：（1）病史：間歇性上腹痛）病史：間歇性上腹痛10年，加重年，加重9個(gè)月，病個(gè)月，病史中無黃疸、心慌、氣短、反酸、噯氣等不適。史中無黃疸、心慌、氣短、反酸、噯氣等不適。（2）體征：全身皮膚、鞏膜無黃染。心、肺體檢）體征：全身皮膚、鞏膜無黃染。心、肺體檢無異常。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，右上腹壓無異常。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，右上腹壓痛，無反跳痛，痛，無反跳痛，Murphy征征(-)，腸鳴音正常。，腸鳴音正常。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化各指標(biāo)均無異）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化各指標(biāo)均無異常。腹部常。腹部B超檢查提示慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。超檢查提示

25、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。病例解答病例解答v3鑒別診斷：鑒別診斷：v（1）消化性潰瘍：胃、十二指腸球部潰瘍可表）消化性潰瘍：胃、十二指腸球部潰瘍可表現(xiàn)為慢性間歇發(fā)作的上腹部或右上腹痛，伴反酸、現(xiàn)為慢性間歇發(fā)作的上腹部或右上腹痛，伴反酸、噯氣。十二指腸球部潰瘍的腹痛的節(jié)律性表現(xiàn)為噯氣。十二指腸球部潰瘍的腹痛的節(jié)律性表現(xiàn)為饑餓痛或夜間痛，進(jìn)食少量食物可緩解。胃潰瘍饑餓痛或夜間痛，進(jìn)食少量食物可緩解。胃潰瘍多見于多見于50歲以上的男性患者，其腹痛發(fā)作的節(jié)律歲以上的男性患者，其腹痛發(fā)作的節(jié)律性表現(xiàn)為餐后痛，也可無明顯的節(jié)律性。胃鏡或性表現(xiàn)為餐后痛，也可無明顯的節(jié)律性。胃鏡或上消化道鋇劑造影檢查可鑒別消化性

26、潰瘍與膽囊上消化道鋇劑造影檢查可鑒別消化性潰瘍與膽囊結(jié)石。結(jié)石。v（2）慢性胃炎：慢性胃炎患者主要表現(xiàn)為長期）慢性胃炎：慢性胃炎患者主要表現(xiàn)為長期上腹部飽脹不適，病情加重時(shí)可出現(xiàn)上腹部燒灼上腹部飽脹不適，病情加重時(shí)可出現(xiàn)上腹部燒灼感。胃鏡或上消化道鋇餐檢查可與本病鑒別。感。胃鏡或上消化道鋇餐檢查可與本病鑒別。v（3）心血管疾病：心血管疾病尤其是冠心病導(dǎo)）心血管疾?。盒难芗膊∮绕涫枪谛牟?dǎo)致的心絞痛、心肌梗死可引起上腹部悶感，易與致的心絞痛、心肌梗死可引起上腹部悶感，易與本病混淆，而本病并發(fā)心絞痛、心肌梗死臨床上本病混淆，而本病并發(fā)心絞痛、心肌梗死臨床上亦時(shí)有發(fā)生，懷疑有心絞痛、心肌梗死發(fā)生時(shí)

27、心亦時(shí)有發(fā)生，懷疑有心絞痛、心肌梗死發(fā)生時(shí)心電圖檢查結(jié)果可予以鑒別。電圖檢查結(jié)果可予以鑒別。v（4）膽總管結(jié)石：膽總管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)）膽總管結(jié)石：膽總管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為上腹痛和黃疸或波動(dòng)性黃疽，膽道完全梗阻時(shí)，為上腹痛和黃疸或波動(dòng)性黃疽，膽道完全梗阻時(shí)，會(huì)出現(xiàn)急性膽管炎的表現(xiàn)：如腹痛、黃疸、發(fā)熱；會(huì)出現(xiàn)急性膽管炎的表現(xiàn)：如腹痛、黃疸、發(fā)熱；部分膽總管結(jié)石患者未造成膽道完全梗阻，可以部分膽總管結(jié)石患者未造成膽道完全梗阻，可以不出現(xiàn)黃疸；膽囊結(jié)石的患者需判斷有無膽管結(jié)不出現(xiàn)黃疸；膽囊結(jié)石的患者需判斷有無膽管結(jié)石存在，首選的影像學(xué)診斷方法為腹部石存在，首選的影像學(xué)診斷方法為腹部B超；若超；若

28、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管遠(yuǎn)端顯示不清的患者，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管遠(yuǎn)端顯示不清的患者，可經(jīng)可經(jīng)PTC、ERCP或或MRCP確診。確診。病例解答病例解答膽道病例膽道病例2解答治療解答治療治療原則：有癥狀的膽囊結(jié)石最治療原則：有癥狀的膽囊結(jié)石最有效的治療手段為膽囊切除術(shù)；有效的治療手段為膽囊切除術(shù)；無癥狀的膽囊結(jié)石，若膽囊尚無癥狀的膽囊結(jié)石，若膽囊尚有收縮功能，可觀察病情的發(fā)有收縮功能，可觀察病情的發(fā)展。展。病例解答病例解答病例病例v王，男，王，男，46歲。主訴：餐后嘔血和便血?dú)q。主訴：餐后嘔血和便血1小時(shí)。小時(shí)。v患者患者1小時(shí)前晚餐后自感上腹部隱痛不適，隨即嘔吐鮮小時(shí)前晚餐后自感上腹部隱痛不適，

29、隨即嘔吐鮮血約血約“1000毫升毫升”，嘔血后約半小時(shí)感腹部絞痛，排，嘔血后約半小時(shí)感腹部絞痛，排黑便黑便2次，量約次，量約“500克克”，隨后感心慌、四肢乏力、，隨后感心慌、四肢乏力、出冷汗?；颊呒韧幸倚透窝撞∈烦隼浜??；颊呒韧幸倚透窝撞∈?0年，否認(rèn)結(jié)核病年，否認(rèn)結(jié)核病史；無外傷手術(shù)史；無煙酒嗜好；家族史無特殊。史；無外傷手術(shù)史；無煙酒嗜好；家族史無特殊。 T 36.8，R 24次分，次分，P130次分，次分，Bp 7050mmHg。 營養(yǎng)欠佳，表情淡漠，面色蒼白、四肢營養(yǎng)欠佳，表情淡漠，面色蒼白、四肢厥冷；肝右肋下未觸及，脾肋下厥冷；肝右肋下未觸及，脾肋下4cm，未觸及腹部腫塊，未觸

30、及腹部腫塊，上中腹部輕壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音上中腹部輕壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音活躍?；钴S。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；RBC 3.01012L、Hb 90gL，WBC 3.4109L,、N 0.68、L 0.32，Plt 71109L；肝功能：總膽紅素；肝功能：總膽紅素38umolL，結(jié)合膽紅，結(jié)合膽紅24umolL，ALT 51UL，AST 60UL，TP 62gL、ALB 30gL，GLB 32gL, AG 0.94；腎功能、血脂、血糖等均在正；腎功能、血脂、血糖等均在正常范圍。問診斷？治療？常范圍。問診斷？治療？病例解答病例解答1診斷：診斷：

31、（1） 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 （2）食管胃底曲張靜脈破裂大出血可能）食管胃底曲張靜脈破裂大出血可能 （3）失血性休克）失血性休克 2診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： （1）上消化道大出血病史；餐后突然嘔吐鮮血、伴黑便。）上消化道大出血病史；餐后突然嘔吐鮮血、伴黑便。 （2）既往有慢性乙型肝炎病史）既往有慢性乙型肝炎病史10年。年。 （3）體檢：）體檢：P 130次分，次分，Bp 7050mmHg；面色；面色蒼白、四肢濕冷，脾左肋下蒼白、四肢濕冷，脾左肋下4cm。 （4）實(shí)驗(yàn)室檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC 3.01012L、Hb 90gL，WBC 3.4109L,、N 0.68、L 0.32，Plt 711

32、09L：ALT 51UL，AST 60UL。GGT 60UL,，總蛋白，總蛋白62gL，白蛋白，白蛋白30gL，球蛋白，球蛋白32gL，AG 0.94病例解答病例解答v 3鑒別診斷：鑒別診斷： v （1）消化性潰瘍并上消化道出血：胃、十二指腸潰）消化性潰瘍并上消化道出血：胃、十二指腸潰瘍患者病史中多有典型的上腹疼痛病史，用抗酸、解痙瘍患者病史中多有典型的上腹疼痛病史，用抗酸、解痙藥可以止痛，或過去曾經(jīng)藥可以止痛，或過去曾經(jīng)X線鋇餐或胃鏡檢查證實(shí)有潰線鋇餐或胃鏡檢查證實(shí)有潰瘍征象。胃潰瘍并消化性出血多以嘔血為主，并伴有柏瘍征象。胃潰瘍并消化性出血多以嘔血為主，并伴有柏油樣便；十二指腸潰瘍出血常以

33、柏油樣便為主，也可伴油樣便；十二指腸潰瘍出血常以柏油樣便為主，也可伴有嘔血。有嘔血。v （2）應(yīng)激性潰瘍出血：多在休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重）應(yīng)激性潰瘍出血：多在休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重腦外傷或大手術(shù)后等情況后發(fā)生消化道出血，燒傷、嚴(yán)重腦外傷或大手術(shù)后等情況后發(fā)生消化道出血，應(yīng)有相應(yīng)的病史。應(yīng)有相應(yīng)的病史。v （3）胃癌并上消化道出血：多有上腹不適或隱痛，抗）胃癌并上消化道出血：多有上腹不適或隱痛，抗酸劑治療無效，伴食欲減退、消瘦的病史。消化道出血酸劑治療無效，伴食欲減退、消瘦的病史。消化道出血常為柏油樣大便。常為柏油樣大便。 v （4）膽道出血：多有肝膽系統(tǒng)感染、膽道結(jié)石等病史，）膽道出血：

34、多有肝膽系統(tǒng)感染、膽道結(jié)石等病史，以類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，可伴有寒戰(zhàn)、高熱。以類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，可伴有寒戰(zhàn)、高熱。以便血為常見，出血常呈周期性發(fā)生。以便血為常見，出血常呈周期性發(fā)生。v治療治療 v1. 治療原則：外科治療門靜脈高壓癥的主治療原則：外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破要目的是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。對(duì)于有黃疽、大量腹水、肝功裂出血。對(duì)于有黃疽、大量腹水、肝功能嚴(yán)重?fù)p傷的患者發(fā)生大出血，外科手術(shù)能嚴(yán)重?fù)p傷的患者發(fā)生大出血，外科手術(shù)死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)6070，主張采用非手術(shù)，主張采用非手術(shù)治療，治療的重點(diǎn)是輸血、注射血管加壓治療，治療的重點(diǎn)是輸血、注射血管加壓素或生長抑素和或三腔二囊管壓迫止血。素或生長抑素和或三腔二囊管壓迫止血。對(duì)于沒有黃疽、沒有明顯