一醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表

1、附表一 醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 填表日期：擬購(gòu)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量參考價(jià)（萬(wàn)元）參考廠家購(gòu)置理由業(yè)務(wù)需求：市場(chǎng)調(diào)研及詢(xún)價(jià)情況：（5萬(wàn)元以上設(shè)備需填寫(xiě)大、中型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置論證報(bào)告，見(jiàn)附表二）：申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字采購(gòu)供應(yīng)科長(zhǎng)簽字設(shè)備部長(zhǎng)簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)論證意見(jiàn)及簽字黨政聯(lián)席會(huì)議意見(jiàn)見(jiàn)會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日請(qǐng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，如為獨(dú)家產(chǎn)品可注明，10個(gè)工作日內(nèi)反饋臨床科室。 附表二大、中型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置論證報(bào)告申購(gòu)科室科室負(fù)責(zé)人設(shè)備名稱(chēng)：國(guó)別：金額：型號(hào)規(guī)格：品牌：外匯：本科室現(xiàn)有同類(lèi)設(shè)備： 臺(tái)。每臺(tái)的功能利用情況、使用率、完好率：設(shè)備在本科室醫(yī)療、教

2、學(xué)、科研工作中的作用：申購(gòu)設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)：1.使用年限： 年2.每周使用： 小時(shí)；樣品數(shù)； 人次數(shù)：3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元4.年經(jīng)濟(jì)收入： 元(總收入、純收入分析，還款能力分析)5.年維修，消耗費(fèi)用估計(jì)： 元6.計(jì)劃啟用日期：配套條件：1.房屋、水電等條件：2.有無(wú)零配件，消耗品來(lái)源，能否滿(mǎn)足要求：3.有無(wú)排污放射等問(wèn)題，解決措施：4.有何特殊要求：使用科室人員配備、培訓(xùn)情況，能否保證該儀器設(shè)備正常運(yùn)行：維修技術(shù)力量的保證或維修途徑：結(jié)合工作需要說(shuō)明為何購(gòu)置該類(lèi)設(shè)備，與其他廠商同類(lèi)產(chǎn)品做簡(jiǎn)要比較：該設(shè)備近年是否有重大改進(jìn)，該廠家的競(jìng)爭(zhēng)能力如何：資金來(lái)源（來(lái)源是貸款論證償還能力）：主管部門(mén)意見(jiàn)設(shè)

3、備部意見(jiàn)：（附考察調(diào)研報(bào)告書(shū)） 簽名 年 月 日財(cái)務(wù)部意見(jiàn)： 簽名 年 月 日醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)意見(jiàn)：簽名 ： 年 月 日黨政聯(lián)席會(huì)議意見(jiàn)：見(jiàn)會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日附表三新購(gòu)置非固定資產(chǎn)、醫(yī)療耗材申請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 填表日期：擬購(gòu)耗材名稱(chēng)月需要量參考價(jià)（萬(wàn)元）參考廠家購(gòu)置理由業(yè)務(wù)需求：市場(chǎng)調(diào)研及詢(xún)價(jià)情況（單價(jià)）： 申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字采購(gòu)供應(yīng)科長(zhǎng)簽字設(shè)備部長(zhǎng)簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)論證意見(jiàn)黨政聯(lián)席會(huì)議意見(jiàn)：見(jiàn)會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日請(qǐng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，如為獨(dú)家產(chǎn)品可注明，10個(gè)工作日內(nèi)反饋臨床科室。 附表四大、中型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買(mǎi)年保修服務(wù)申請(qǐng)表申請(qǐng)

4、科室： 填表日期：擬購(gòu)保修設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量參考價(jià)格（萬(wàn)元）推 薦 公 司購(gòu)買(mǎi)理由業(yè)務(wù)需求：市場(chǎng)論證、調(diào)研及詢(xún)價(jià)情況：（2萬(wàn)元以上需填寫(xiě)大、中型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買(mǎi)年保修服務(wù)論證報(bào)告見(jiàn)附表五）科室參加論證人員簽名：申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字設(shè)備維修科長(zhǎng)簽字設(shè)備部長(zhǎng)簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)論證意見(jiàn)黨政聯(lián)席會(huì)議意見(jiàn)：見(jiàn)會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日請(qǐng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，如為獨(dú)家產(chǎn)品可注明，10個(gè)工作日內(nèi)反饋臨床科室。 附表五大、中型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買(mǎi)年保修服務(wù)論證報(bào)告申請(qǐng)科室科室負(fù)責(zé)人設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)使用日期價(jià) 格本科室現(xiàn)有設(shè)備的功能利用情況、使用率、完好率：設(shè)備在本科室醫(yī)療、教學(xué)、科研工作

5、中的作用：保修設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)：1.使用年限： 年2.每周使用： 小時(shí)；樣品數(shù)： 人次數(shù)：3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元4.年經(jīng)濟(jì)收入： 元（總收入、純收入分析）5.年維修費(fèi)用： 元（不買(mǎi)保修）6.年保修費(fèi)用估計(jì)： 元主管部門(mén)意見(jiàn)設(shè)備部意見(jiàn)：（附考察調(diào)研報(bào)告書(shū)） 簽名 年 月 日財(cái)務(wù)部意見(jiàn)： 簽名 年 月 日醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)意見(jiàn)：簽名 ： 年 月 日黨政聯(lián)席會(huì)議意見(jiàn)：見(jiàn)會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日附表六 醫(yī)療設(shè)備維修申請(qǐng)表設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家使用日期報(bào)修時(shí)間修好時(shí)間故障現(xiàn)象：使用科室： 科室主任： 護(hù)士長(zhǎng)： （以上為科室填寫(xiě)）維修材料名稱(chēng)規(guī) 格 型 號(hào)數(shù) 量參考價(jià)格備 注維修方案：維修人員：

6、最終維修結(jié)果：（材料名稱(chēng)、數(shù)量、價(jià)格及維修費(fèi)）維修材料名稱(chēng)規(guī) 格 型 號(hào)數(shù) 量?jī)r(jià)格（元）維 修 費(fèi)（元）最終維修價(jià)格（元） 維修人員： (以上為工程技術(shù)人員填寫(xiě))維修后使用科室意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）滿(mǎn)意度優(yōu)良差備注：設(shè)備維修科長(zhǎng)意見(jiàn)：設(shè)備部長(zhǎng)意見(jiàn)：設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員及黨政聯(lián)席會(huì)議意見(jiàn)：見(jiàn)會(huì)議紀(jì)要函字 號(hào) 年 月 日附表七 醫(yī)療設(shè)備維修材料配件議價(jià)記錄表使用科室：設(shè)備名稱(chēng)生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)使用日期材料（配件）名稱(chēng)型號(hào)材料（配件）報(bào)價(jià)最終定價(jià)故障描述及維修經(jīng)過(guò)：維修工程師：參加議價(jià)人員及簽名：記錄：時(shí)間：附表八 醫(yī)療設(shè)備外修（保養(yǎng)）議價(jià)記錄表使用科室：設(shè)備名稱(chēng)生產(chǎn)廠

7、家規(guī)格型號(hào)使用日期維修（保養(yǎng)）報(bào)價(jià)最終定價(jià)故障描述及維修經(jīng)過(guò)： 維修工程師：參加議價(jià)人員及簽名：記錄： 時(shí)間：定西市人民醫(yī)院固定資產(chǎn)驗(yàn)收單編號(hào)：日期：年月日采購(gòu)部門(mén)招標(biāo)文件號(hào)招標(biāo)文件名稱(chēng)合同號(hào)采購(gòu)合同名稱(chēng)供應(yīng)商代碼供應(yīng)商名稱(chēng)采購(gòu)部門(mén)生產(chǎn)商中文資產(chǎn)名稱(chēng)外文規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)附件發(fā)票號(hào)采購(gòu)價(jià)格￥數(shù)量 本采購(gòu)事項(xiàng)已按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定完成，現(xiàn)提請(qǐng)技術(shù)部門(mén)、檢驗(yàn)部門(mén)、使用部門(mén)、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理部門(mén)相對(duì)相關(guān)材料，進(jìn)行開(kāi)箱驗(yàn)收。科室負(fù)責(zé)人：采購(gòu)員：技術(shù)檢驗(yàn)部門(mén)部門(mén)名稱(chēng)外觀情況維修電話(huà)技術(shù)指標(biāo)保修期技術(shù)檔案維修截止期保修情況 以上采購(gòu)設(shè)備，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定指標(biāo)，同意驗(yàn)收?？剖邑?fù)責(zé)人：驗(yàn)收工程師：使用部門(mén)部門(mén)名稱(chēng)資金

8、來(lái)源自有資金財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)調(diào)撥及其他技術(shù)培訓(xùn)情況用途保存地點(diǎn)備注設(shè)備技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，技術(shù)培訓(xùn)已完成，已能正常使用，同意驗(yàn)收?？剖邑?fù)責(zé)人：資產(chǎn)管理員：使用人：財(cái)務(wù)部門(mén)資產(chǎn)分類(lèi)代碼驗(yàn)收意見(jiàn)科室負(fù)責(zé)人審核人注：第一聯(lián)：會(huì)計(jì)科；第二聯(lián)：會(huì)計(jì)核算；第三聯(lián)：返采購(gòu)部門(mén)，附發(fā)票用于付款；第四聯(lián)：資產(chǎn)歸口管理部門(mén)； 本表適用于捐贈(zèng)、調(diào)撥等方式進(jìn)入醫(yī)院的設(shè)備，投放設(shè)備應(yīng)該在備注中加以說(shuō)明投放期后設(shè)備歸屬等。附表九定西市人民醫(yī)院固定資產(chǎn)驗(yàn)收單編號(hào)：日期：年月日采購(gòu)部門(mén)招標(biāo)文件號(hào)招標(biāo)文件名稱(chēng)合同號(hào)采購(gòu)合同名稱(chēng)供應(yīng)商代碼供應(yīng)商名稱(chēng)采購(gòu)部門(mén)生產(chǎn)商中文資產(chǎn)名稱(chēng)外文規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)附件發(fā)票號(hào)采購(gòu)價(jià)格￥數(shù)量 本采購(gòu)事項(xiàng)已按醫(yī)

9、院相關(guān)規(guī)定完成，現(xiàn)提請(qǐng)技術(shù)部門(mén)、檢驗(yàn)部門(mén)、使用部門(mén)、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理部門(mén)相對(duì)相關(guān)材料，進(jìn)行開(kāi)箱驗(yàn)收。科室負(fù)責(zé)人：采購(gòu)員：技術(shù)檢驗(yàn)部門(mén)部門(mén)名稱(chēng)外觀情況維修電話(huà)技術(shù)指標(biāo)保修期技術(shù)檔案維修截止期保修情況 以上采購(gòu)設(shè)備，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定指標(biāo)，同意驗(yàn)收?？剖邑?fù)責(zé)人：驗(yàn)收工程師：使用部門(mén)部門(mén)名稱(chēng)資金來(lái)源自有資金財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)調(diào)撥及其他技術(shù)培訓(xùn)情況用途保存地點(diǎn)備注設(shè)備技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，技術(shù)培訓(xùn)已完成，已能正常使用，同意驗(yàn)收?？剖邑?fù)責(zé)人：資產(chǎn)管理員：使用人：財(cái)務(wù)部門(mén)資產(chǎn)分類(lèi)代碼驗(yàn)收意見(jiàn)科室負(fù)責(zé)人審核人注：第一聯(lián)：會(huì)計(jì)科；第二聯(lián)：會(huì)計(jì)核算；第三聯(lián)：返采購(gòu)部門(mén)，附發(fā)票用于付款；第四聯(lián)：資產(chǎn)歸口管理部門(mén)； 本表適用于

10、捐贈(zèng)、調(diào)撥等方式進(jìn)入醫(yī)院的設(shè)備，投放設(shè)備應(yīng)該在備注中加以說(shuō)明投放期后設(shè)備歸屬等。附表十 醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收登記表（固定資產(chǎn)）使用科室：驗(yàn)收日期：設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量安裝驗(yàn)收時(shí)間規(guī)格型號(hào)單價(jià)醫(yī)療器械分類(lèi)代碼資金來(lái)源1.自籌 2.科研 3.投資 4.調(diào)撥 4捐贈(zèng)生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)經(jīng)銷(xiāo)單位名稱(chēng)驗(yàn)收情況合格證關(guān)稅單裝箱單與合同一致說(shuō)明書(shū)機(jī)器編號(hào)設(shè)備主要附件設(shè)備試運(yùn)行情況:設(shè)備啟用時(shí)間:驗(yàn)收結(jié)論廠家安裝人員簽字使用科室驗(yàn)收人員簽字使用科室主任簽字維修科技術(shù)人員簽字采購(gòu)供應(yīng)科長(zhǎng)簽字設(shè)備部長(zhǎng)簽字招標(biāo)辦簽字大型設(shè)備附省專(zhuān)家評(píng)估報(bào)告1.此表在科室接受新設(shè)備時(shí)填寫(xiě)。2.科室如發(fā)現(xiàn)不符合招標(biāo)配置，可拒絕簽字。 可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告

11、表報(bào)告日期： 年 月 日 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制報(bào)告來(lái)源：£生產(chǎn)企業(yè) £經(jīng)營(yíng)企業(yè)£使用單位 單位名稱(chēng)：A患者資料 1姓名：2年齡：3.性別£ 男 £ 女4預(yù)期治療疾病或作用：B不良事件情況 5事件主要表現(xiàn)：6事件發(fā)生日期： 年 月 日7發(fā)現(xiàn)或者知悉時(shí)間： 年 月 日8. 醫(yī)療器械實(shí)際使用場(chǎng)所： £ 醫(yī)療機(jī)構(gòu) £ 家庭 £ 其它（請(qǐng)注明）：9.事件后果£ 死亡 （時(shí)間）；£ 危及生命；£ 機(jī)體功能結(jié)構(gòu)永久性損傷；£ 可能導(dǎo)致機(jī)體功能機(jī)構(gòu)永久性損傷；£ 需要內(nèi)、外科治

12、療避免上述永久損傷；£ 其它（在事件陳述中說(shuō)明）。10.事件陳述：（至少包括器械使用時(shí)間、使用目的、使用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對(duì)受害者影響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情況）報(bào)告人： 醫(yī)師£技師£護(hù)士£ 其他£聯(lián)系地址: 郵編：聯(lián)系電話(huà)： 編 碼£££££££££££C醫(yī)療器械情況11產(chǎn)品名稱(chēng)：12商品名稱(chēng)：13注冊(cè)證號(hào)：14生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)：生產(chǎn)企業(yè)地址：企業(yè)聯(lián)系電話(huà)：15型號(hào)規(guī)格：產(chǎn)品編號(hào)：產(chǎn)品批號(hào)：16. 操作人：

13、63;專(zhuān)業(yè)人員 £非專(zhuān)業(yè)人員 £患者 £其它（請(qǐng)注明）： 17. 有效期至： 年 月 日18生產(chǎn)日期： 年 月 日19.停用日期： 年 月 日20. 植入日期(若植入)： 年 月 日21. 事件發(fā)生初步原因分析：22. 事件初步處理情況：23事件報(bào)告狀態(tài)：£ 已通知使用單位 £ 已通知生產(chǎn)企業(yè) £ 已通知經(jīng)營(yíng)企業(yè) £ 已通知藥監(jiān)部門(mén)D. 不良事件評(píng)價(jià)24省級(jí)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)意見(jiàn)（可另附附頁(yè)）: 25國(guó)家監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)意見(jiàn)（可另附附頁(yè)）: 附表十一 醫(yī)療器械使用質(zhì)量反饋表反饋時(shí)間反饋科室設(shè)備編號(hào)祖冊(cè)證號(hào)設(shè)備名稱(chēng)生產(chǎn)廠家當(dāng)事患者住院號(hào)事發(fā)經(jīng)過(guò)：簽字：年 月 日反饋科室意見(jiàn)簽字：年 月 日采購(gòu)供應(yīng)科維修科設(shè)備部意見(jiàn)簽字：年 月 日備注：附表十二 醫(yī)療器械培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)時(shí)間受培訓(xùn)科室受培訓(xùn)人培訓(xùn)工程師設(shè)備名稱(chēng)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)供應(yīng)商培訓(xùn)內(nèi)容：（可附頁(yè)）受培訓(xùn)人意見(jiàn)簽字：年 月 日設(shè)備所在科室意見(jiàn)簽字：年 月 日備注：附表十