《食品經(jīng)營許可證》變更申請書填寫范本

1、附件2.2 填寫范本 NO：食品經(jīng)營許可證變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：貴港市港北區(qū)張三糖果店申請日期： 2016 年 12 月 1 日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱

2、讀申請書的內(nèi)容。填報說明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2.按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3.填填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人。5.對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。6.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可。7.變

3、更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時也變更，也可同時在此業(yè)務(wù)中進行變更。附申報資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可證變更申請書；2.食品經(jīng)營許可證正本、副本；3.與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；4.申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當提交委托書以及委托代理人的身份證明；食品經(jīng)營許可證變更申請表許可證編號*經(jīng)營場所*市*路*號項 目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名 稱張三糖果店社會信用代碼（身份證號碼）12345678901234住 所廣西省(區(qū)/市) 貴港 市(區(qū)/州/盟) 港北縣 * 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）* 村（路/弄）12

4、3456 門牌號碼廣西省(區(qū)/市) 貴港 市(區(qū)/州/盟)港北 縣* 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）* 村（路/弄）123456 門牌號碼主體業(yè)態(tài)1.食品銷售經(jīng)營者食品批發(fā)商 商場超市 食雜店 便利店 食品貿(mào)易商食品自動售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 冷凍（藏）倉庫食品銷售商 其他2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者3.單位食堂學(xué)校食堂 托幼機構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂其他食堂備注： (1)是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。（2）中央廚房是，否。（3）集體用餐配送單位是，否。（4）.經(jīng)營場所是否在食品集中交易市場內(nèi)：是，否。經(jīng)營項目1. 預(yù)包

5、裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： 是，否；如申請預(yù)包裝食品銷售，是否含酒類銷售： 是，否。1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食

6、品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： 是，否；如申請預(yù)包裝食品銷售，是否含酒類銷售： 是，否。其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更：是， 否；如變更，新地址為： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

7、 村（路/弄） 門牌號碼。有效期至 年 月 日是否申請延續(xù)：是，否其他信息經(jīng)濟性質(zhì)：個體工商戶郵政編碼：537100E-mail：*保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 張三 指定代表或委托代理人簽字：孫五2016 年 12 月 1 日 2016 年 12 月 1 日15法定代表人（負責(zé)人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負責(zé)人）情況姓名張三性別男民族漢戶籍登記住址南寧市青秀區(qū)*證件類型身份證證件號1234567890

8、1234職務(wù)經(jīng)理任免單位張三糖果店聯(lián)系電話123456789法定代表人（負責(zé)人）簽字：張三 2016 年 12 月 1 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：張三 2016 年 12 月1 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記

9、表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話售貨員王飛男漢南寧市青秀區(qū)*居民身份證456789123222323無123456申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話售貨員李勝男漢南寧市江南區(qū)*身份證456789123459070無654321食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注無變更申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托孫五（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 張三 的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及

10、權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：無委托的期限：自2016年12月1日至2016年3月30日委托代理人簽字：孫五委托代理人聯(lián)系方式：固定電話0771-123456移動電話123456789委托人簽字或加蓋公章：張三2016年12月 1日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）食品經(jīng)營許可證變更審核意見表許可證編號經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼變更項目經(jīng)營者名稱 社會信用代碼（身份證號碼）法定代表人（負責(zé)人）住所 倉庫地址主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營項目食品安全管理人員 食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營者名稱法定代表人（負責(zé)人）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場