護(hù)理文件書寫的具體規(guī)范要求

1、護(hù)理文件書寫的具體規(guī)范性要求（討論稿）護(hù)理文件書寫是護(hù)理工作很重要的組成部分,是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。為使全院的護(hù)理文件書寫更規(guī)范統(tǒng)一,結(jié)合護(hù)理質(zhì)控中所存在的一些問(wèn)題,特對(duì)護(hù)理文件書寫做如下具體要求:一、書寫基本要求護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，醫(yī)院護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑記錄單、一般護(hù)理記錄單、入院護(hù)理評(píng)估單、手術(shù)物品清點(diǎn)及護(hù)理記錄單、新生兒護(hù)理記錄單、保護(hù)性約束記錄單、護(hù)理交班記錄冊(cè)等。各種記錄單的基本要求是：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（一）書寫統(tǒng)一為簽字筆書寫，不得使用其他顏色書寫。（2） 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫可以使用。（

2、3） 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用簽字筆雙線橫行劃在錯(cuò)字（句）上，就近寫上正確字（句），一般不超過(guò)2個(gè)字，每篇不得超過(guò)3處，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（四）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實(shí)習(xí)/進(jìn)修、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。（五）因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。二、體溫單的書寫/繪制要求體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院

3、、手術(shù)（分娩）、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、出入液量、血壓、體重等。（一）眉欄各項(xiàng)填寫完整，填寫“日期”欄時(shí)，住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20150326）；每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期（如08）。眉欄中年齡應(yīng)帶單位如：30歲或8月。床號(hào)無(wú)需帶單位，直接寫阿拉伯?dāng)?shù)字。（二）住院天數(shù)以入院當(dāng)天為第一天標(biāo)記為“1”不需加“0”如“01”。填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用12表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)

4、以此類推。 3） 在4042間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，入、出院時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“入院X時(shí)X分”死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡X時(shí)X分”的方式表述。 4） 四）精神科病人外出（請(qǐng)假）離院需向主管醫(yī)生作書面外出聲明，由護(hù)士在體溫單呼吸線1015次處用簽字筆統(tǒng)一注明“外出”，患者返院時(shí)需補(bǔ)測(cè)繪制一次體溫。綜合科測(cè)體溫時(shí)，患者自行外出者，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在呼吸線1015次處用簽字筆注明“外出”。如病人拒測(cè)體溫，則在體溫單呼吸線1015次處用簽字筆注明"拒測(cè)”，請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人

5、的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。（五）大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無(wú)大便用“0”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示，0/E表示灌腸后無(wú)大便排出，1E表示灌腸后大便1次，11E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次?！啊北硎敬蟊闶Ы啊北硎救斯じ亻T。（六）液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)的出入總量（昨日08:00到今日08:00），用ml表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。若未能達(dá)到24小時(shí)則以實(shí)際小時(shí)計(jì)算，從醫(yī)囑下達(dá)之日起止次日08:00止。如：上午11點(diǎn)下達(dá)醫(yī)囑，次日應(yīng)21小時(shí)的出入量總結(jié)。（七）血壓、體重應(yīng)當(dāng)按護(hù)理常規(guī)測(cè)量，精神科每周至少記錄一次，或遵醫(yī)囑。血壓統(tǒng)一用mmH索示，體

6、重用Kg表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測(cè)體重時(shí)，“拒測(cè)”表示。記錄方式：收縮壓/舒張壓（120/80）,體溫單前有單位時(shí)，在填寫測(cè)量值時(shí)就無(wú)需再帶（mmHg。醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)血壓3次以下者，直接在體溫單上書寫，3次以上（含三次）需在一般護(hù)理記錄單上填寫。（八）體溫繪制1 .體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)“”表示，腋下溫度以藍(lán)x表示，直腸溫度以藍(lán)O表示。使用體溫槍測(cè)量的科室值無(wú)需加0.5C直接用藍(lán)X表示。2 按測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。3. 新入院病人前三天（包括入院當(dāng)天）每日測(cè)量4次體溫（8121620），三天后無(wú)特殊每

7、日測(cè)量2次（816）手術(shù)后病人每日測(cè)量4次體溫時(shí)間（8121620），連續(xù)測(cè)量3天，（包括手術(shù)當(dāng)天共4天）。一般病人每日常規(guī)測(cè)量2次體溫。發(fā)熱病人39>T>37.5,每日測(cè)四次（8121620）,TA39每日測(cè)六次（4812162024）。體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天（包括發(fā)熱第一天）。病重病人每日測(cè)4次，病危每日測(cè)6次。4. 體溫A39應(yīng)做物理降溫，物理降溫半小時(shí)后，測(cè)量的溫度以紅圈表示，繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈；下次測(cè)得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況在一般護(hù)理記錄單

8、上記錄。5. 體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“v"表示核實(shí)。6體溫低于35，在35線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，并與相鄰的溫度相連。（九）脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。當(dāng)脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。（十）呼吸曲線的繪制：呼吸用阿拉伯?dāng)?shù)字表示呼吸，相鄰之間的數(shù)值應(yīng)上下錯(cuò)位開。三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單書寫要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

9、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與開據(jù)醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。執(zhí)行簽字時(shí)間除皮試醫(yī)囑外都規(guī)定在五分鐘內(nèi)。24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑由由主班護(hù)士及時(shí)執(zhí)行，分別轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、注射、口服、其他等），每項(xiàng)醫(yī)囑專業(yè)護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。（二）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。（三）必要時(shí)長(zhǎng)期備用醫(yī)

10、囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在之24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。（四）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。過(guò)期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。（五）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。（六）藥物過(guò)敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽(yáng)性用

11、紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“”表示。（七）醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單由病區(qū)保管直至病人出院后3個(gè)月。（全院有待于進(jìn)一步學(xué)習(xí)后統(tǒng)一規(guī)范）四、一般護(hù)理記錄單書寫要求一般護(hù)理記錄單是護(hù)士記錄患者住院期間根據(jù)醫(yī)囑和病情轉(zhuǎn)歸、護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，同時(shí)要充分體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)及各階段的觀察要點(diǎn)。（一）新入、轉(zhuǎn)入病人應(yīng)在一般護(hù)理單上記錄，包括入院轉(zhuǎn)入的原因，當(dāng)前的主要護(hù)理問(wèn)題及觀察醫(yī)囑處理要點(diǎn)情況，之后無(wú)特殊可

12、不做記錄，有特殊情況應(yīng)及時(shí)記錄。（二）手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)后應(yīng)做記錄。術(shù)前應(yīng)記錄患者病情及手術(shù)準(zhǔn)備情況，術(shù)后應(yīng)記錄回病房情況，麻醉方式，傷口情況、引流情況、藥物使用情況，病人清醒后可不做記錄。電休克病人需按照手術(shù)病人記錄，記錄治療前準(zhǔn)備情況及返回病房的情況。（三）特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人的情況，給予特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況。（四）病危病重病人應(yīng)在一般護(hù)理記錄單上用符號(hào)標(biāo)明，并根據(jù)醫(yī)囑記錄病危病重原因及時(shí)間。病重病人至少每班記錄一次，病危病人應(yīng)每4小時(shí)記錄一次病情。（五）出院病人在出院時(shí)應(yīng)有相應(yīng)記錄，記錄患者當(dāng)前病情治療情況及出院時(shí)的

13、健康教育情況。五、入院護(hù)理評(píng)估單書寫要求入院護(hù)理評(píng)估記錄單在患者入院時(shí)由接收護(hù)士及時(shí)填寫完整，責(zé)任護(hù)士修訂完善。評(píng)估單應(yīng)反映新入病人入院時(shí)的表現(xiàn)和病情。在評(píng)估書寫中，應(yīng)遵循詳細(xì)詢問(wèn)，詳細(xì)記錄的原則，?？谱o(hù)理評(píng)估上要體現(xiàn)?？菩?，病人的病情表現(xiàn)、心理狀況、護(hù)理需求及特殊病史。評(píng)估護(hù)士簽全名。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)修訂完善護(hù)理問(wèn)題/要點(diǎn)并簽全名，原則上不得超過(guò)72小時(shí)。六、手術(shù)物品清點(diǎn)及護(hù)理記錄單書寫要求手術(shù)物品清點(diǎn)及護(hù)理記錄單為手術(shù)前、中、后的表格式護(hù)理記錄。包括基本信息、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中記錄、術(shù)后記錄。護(hù)士應(yīng)在患者進(jìn)入手術(shù)時(shí)后如實(shí)認(rèn)真的填寫各項(xiàng)，對(duì)表格式不能表述的護(hù)理內(nèi)容，護(hù)士應(yīng)在備注欄內(nèi)認(rèn)真填寫完善。七、新生兒護(hù)理記錄單書寫要求新生兒護(hù)理記錄單為表格式，應(yīng)在患兒出生回病房后按照項(xiàng)目要求及時(shí)記錄，有其他病情不能在表格中表現(xiàn)的記錄在特殊情況欄內(nèi)。記錄護(hù)士簽全名。八、保護(hù)性約束記錄單書寫要求保護(hù)性約束記錄單以醫(yī)生下醫(yī)囑為準(zhǔn)，在執(zhí)行醫(yī)囑的同時(shí)并填寫記錄單，眉欄填全，注明約束的原因,在填寫時(shí)要在“病員表現(xiàn)、約束部位、約束部位血循環(huán)、約束帶數(shù)量、病員肢體功能位、床單位、飲水、進(jìn)食、排便?！皞渥ⅰ睓趹?yīng)記錄約束原因及其他的一些特殊用藥情況。記錄應(yīng)每半個(gè)小時(shí)記錄一次，直至解除約束。原則上總約束時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)，多次約束應(yīng)連續(xù)記錄，每張記錄單應(yīng)記錄完后再啟新頁(yè)面。九、護(hù)理交班記錄冊(cè)書寫