慢阻肺病歷模板

1、 主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰10+年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。 現(xiàn)病史：患者自10+年前始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。近幾年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。前2年冬始，咳嗽、

2、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)青霉素、氨茶堿治療未見好轉(zhuǎn)，今日上午收入住院。 自發(fā)病以來，精神萎靡，食欲減退，睡

3、眠差。大小便如常，體重?zé)o明顯下降。 過去史：否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”、“SARS”、“瘧疾”“痢疾”等傳染病史或其接觸史；無“高血壓、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)史，無輸血或血液代制品病史；無食物或藥物過敏史；其預(yù)防接種史不詳。其各系統(tǒng)均無重大疾病發(fā)現(xiàn)。 個(gè)人史：患者出生于本地，長(zhǎng)期在本縣居住，未曾到過外地或流行疫區(qū)，一直從事體力勞動(dòng)。平時(shí)生活較規(guī)律、飲食習(xí)慣好。無吸煙、飲酒史。否認(rèn)有毒物質(zhì)、放射性物質(zhì)接觸史。無其他特殊愛好及既往精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)冶游史。 月經(jīng)史：月經(jīng)16歲5-6天/28-30天，LMP50、 婚育史：已婚，夫妻關(guān)系和睦，育子女身體均健康。 家族史：無家族性及遺傳疾病

4、史。否認(rèn)類似癥狀發(fā)作史。 體 格 檢 查 T:37.8 P:72次/分 R:22次/分 BP: 126/66mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突

5、下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。 輔助檢查：血常規(guī)，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，H

6、GB140g/L；尿黃、清，蛋白質(zhì)1+、PH值7.0、比重1.015，兩對(duì)半、類風(fēng)濕因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚陰性。 入院診斷: 1、慢性阻塞性肺病 2、慢性肺源性心臟病 3、右心衰竭 簽名： 病 程 記 錄2015.11.03.9:00患者xxx，女性，63歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰10+年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月”于2015-11-20入院；其病史特點(diǎn)如下：1、患者老年女性，起病緩，病程長(zhǎng)。2、患者自10+年前始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在

7、秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。近幾年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約1020ml為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。前2年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、氨茶堿、氫氯

8、噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)青霉素、氨茶堿治療未見好轉(zhuǎn)，今日上午收入住院。3、查體：37.8，：72次/分，：22次/分，p：126/66mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇發(fā)紺，

9、缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅

10、腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。4、輔助檢查：血常規(guī)，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黃、清，蛋白質(zhì)1+、PH值7.0、比重1.015，兩對(duì)半、類風(fēng)濕因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚陰性。入院診斷：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭。診斷依據(jù)：1）患者老年女性，起病緩，病程長(zhǎng)； 2）病史：有反復(fù)的咳嗽、咳痰和喘息，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，而且病情進(jìn)行性加重，好發(fā)于冬、春季節(jié)，發(fā)作持續(xù)在3個(gè)月以上，尤其以

11、受涼、天氣驟變、情緒激動(dòng)、勞累等情況下更加明顯；本次發(fā)病有明確的受涼史； 3）查體：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍發(fā)紺。頸靜脈無充盈，肝頸征陰性。桶狀胸，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在細(xì)濕啰音及哮鳴音，無胸膜摩擦音。心界不大，心音低鈍，劍突下心音搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢凹陷性水腫，腫及膝關(guān)節(jié)，雙下肢多處化膿感染，感染面積大小不等，呈散發(fā)狀，有潰瘍和膿性分泌物，少出有出血，雙下肢運(yùn)動(dòng)吃力，感覺良好。診療計(jì)劃： 1）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)； 2）每日低流量吸氧，給予強(qiáng)心、解痙平喘、祛痰、抗感染、對(duì)癥及支持治療； 3）清洗傷口換藥，完善相關(guān)輔助檢查； 4）密切監(jiān)測(cè)各生命體征及病情的

12、變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。 出 院 記 錄 姓名: XXXXX 性別:女性 年齡:63歲 地址:XXXX 入院日期: 2012年X月X日 出院日期: 2012年X月X 住院天數(shù):X入院情況:患者因“反復(fù)咳嗽、咯痰10+年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月”入院。查體：37.8，：72次/分，：22次/分，p：126/66mmHg；慢性容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍發(fā)紺，皮膚溫、濕度適中，彈性較差。眼球活動(dòng)自如；鞏膜稍黃染；結(jié)膜無蒼白、充血，球結(jié)膜無浮腫；角膜透明、無斑翳；雙側(cè)瞳孔等大、形圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。頸軟、對(duì)稱，無抵抗感，克氏征陰性；頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，頸靜脈無充盈，肝

13、頸征陰性。桶狀胸，肋間隙增寬、變平。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，節(jié)律均勻、規(guī)則，約22次/分，以腹式呼吸為主。兩側(cè)語顫對(duì)等，無胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感。肺部叩診為過清音，雙肺動(dòng)度正常，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在細(xì)濕啰音及哮鳴音，無胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第五肋最明顯，搏動(dòng)有力，無心包摩擦感或心包震顫。心界不大，心音低鈍，劍突下心音搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，心率約72次/分，A2>P2，律齊，心音強(qiáng)而有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平、軟，無靜脈曲張、異常蠕動(dòng)波、包塊或結(jié)節(jié)；無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾臟未滿意觸及，莫非氏征陰性；無肝腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音大致正常，無

14、金屬音及氣過水聲。脊柱四肢無畸形、壓痛或叩擊痛，脊柱兩側(cè)肌肉無緊張或萎縮；雙下肢無凹陷性水腫，四肢運(yùn)動(dòng)、感覺良好，肌力及肌張力正常。各種生理反射均存在，病理征陰性。  入院診斷：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭診治經(jīng)過：患者精神、飲食、睡眠可，訴偶有咳嗽，活動(dòng)后稍有喘息，無畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、腹脹、腹痛等不適。查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，肋間隙增寬、變平；肺部叩診為過清音，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及細(xì)濕啰音及散在哮鳴音，無胸膜摩擦音。心界不大，心音低鈍，劍突下心音搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，心率約80次/分，A2>P2，律齊，心音強(qiáng)而有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，

15、無心包摩擦音。腹平、軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無凹陷性水腫?；颊哂X病情好轉(zhuǎn)要求出院，同意今日輸液完畢后出院。出院診斷：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭 出院醫(yī)囑：1、增強(qiáng)抵抗力、預(yù)防感冒。 簽名： 醫(yī)患溝通談話記錄 患者姓名:XXXXX 性別 女性 年齡 63歲 科別 內(nèi)科 床號(hào)： 住院號(hào)入院時(shí)間:2012-11-20-9:30  談話地點(diǎn):醫(yī)生辦公室談話時(shí)間：2012-11-20-9:30  記錄人:  XXXXX  談話人員:  醫(yī)方：XXXXX  患方:患者家屬為了醫(yī)患雙方更好地配合,讓患者能及時(shí)、準(zhǔn)確、合理地得到診斷治療,我們一起進(jìn)行一次正式談話：1、 歡迎入住內(nèi)三病房，我是您的主管醫(yī)生，叫XXXXX，您有什么疑問和困難請(qǐng)隨時(shí)與我聯(lián)系，我將盡量為您提供幫助與解決；2、 根據(jù)已有的病史資料和檢查情況，目前明確診斷為：慢性阻塞性肺疾病。3、 根據(jù)患者目前的病情，我們的治療計(jì)劃或方案是： 1）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)； 2）給予解痙平喘、祛痰、抗感染、對(duì)癥及支持治療； 3）完善相關(guān)輔助檢查； 4）密切監(jiān)測(cè)各生命體征及病情的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案4、 目前患者住院期間可能會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)一步加重、肺部感染加重、二重感染、自發(fā)性氣胸、心力衰竭、呼吸及循環(huán)衰竭、呼吸及心跳驟停、死亡，出現(xiàn)治