PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與護理

1、第一講PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與護理福建省級機關(guān)醫(yī)院外科邱榮燕我國醫(yī)療輸液 104 億瓶(袋)/年， 相當(dāng)于 13 億人 8 瓶液體/年人一一(2019 年中國輸液報告。在 2573 例導(dǎo)管相關(guān)感染病例中，歸因?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染(CRBSI)的病死率 14%o病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性：金黃色葡萄球菌引起的 CRBSI 病死率為 8.2%,顯著高于其他細菌引起者(P0,001)，凝固酶陰性葡萄球菌引起的 CRBSI病死率 0.7%,顯著低于其他細菌引起者(P38C)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)， 除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；

2、或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)由相同種類、 相同藥敏結(jié)果的致病菌。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入并且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。 這種置管方式在臨床使用中較為常見， 一般應(yīng)用于腫瘤化療，長期靜脈輸液以及腸外營養(yǎng)中。 通常情況下， 這種置管方式的深入程度較深， 所以在輸液過程中可避免刺激性藥物對患者外周靜脈造成破壞或刺激。一、PICC 置管期間發(fā)生在置管局部的感染、全身感染、潛在感染，以及有臨床癥狀的感染都屬于 PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染，包括：靜脈炎、導(dǎo)管內(nèi)細菌定植、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。1、靜脈炎導(dǎo)管由口部位由現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛，或沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于

3、 2cm2 的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。2、導(dǎo)管內(nèi)細菌定植導(dǎo)管頭端、皮下導(dǎo)管部分、導(dǎo)管腔細菌培養(yǎng)陽性，有微生物顯著生長。培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌為主，在一定條件下，可以引起局部感染或敗血癥。3、PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)指血管內(nèi)置管或者拔由血管內(nèi)導(dǎo)管 48 小時內(nèi)， 由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(38C)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外，沒有其他明顯的感染源。實驗室檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，從導(dǎo)管段和周靜脈血培養(yǎng)中分離由相同種類的致病菌。二、感染途徑 1、導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。選擇組織相容性好光滑柔韌的導(dǎo)管， 以

4、減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生， 表面越光滑可防止細菌粘附， 表面粗糙越易形成血栓。 導(dǎo)管的腔道也很重要，腔道越少感染率越低，單腔導(dǎo)管感染率為 2%-5%,雙腔導(dǎo)管感染率4.9%-22.7%,差異顯著，管腔越多操作過程復(fù)雜，感染機會也就會隨之增加。 導(dǎo)管的附加裝置可增加污染發(fā)生率， 導(dǎo)管留置時間放置時間72h 感染危險性明顯增加。2、操作相關(guān)因素穿刺部位股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈上臂靜脈。操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。 維護時消毒不嚴格可將細菌帶入管腔。 置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。3、其它與 CRBSI 相關(guān)的因素輸液藥物配置過程中的多次加藥及穿刺

5、均會導(dǎo)致微粒污染。消毒液污染， 靜脈營養(yǎng)液等藥物因素、 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率?；颊咔闆r年齡1 歲或60 歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶因素。 病區(qū)因素、 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍。三、CRBSI 的診斷 1、一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近（間隔 V5 分鐘）且同時送檢。導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷+CRBSI 可能+導(dǎo)管較外周報陽時間快 120 分鐘CRBSI導(dǎo)管細菌濃度較外周高 5 倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為 CRBSI+

6、-導(dǎo)管定值菌或污染菌-非 CRBSI2、從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌無菌狀態(tài)卜取由導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端 5cm 或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。導(dǎo)管尖端外周靜脈 I外周靜脈 n結(jié)果判斷+/-CRBSI-+/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非 CRBSI四、CRBSI 護理1、生命體征觀察密切觀察患者寒戰(zhàn)、高熱的發(fā)生規(guī)律及與靜脈導(dǎo)管內(nèi)輸液或沖管的時間關(guān)系。 分析伴隨癥狀與菌血癥發(fā)生原理的相似性，根據(jù)病情監(jiān)測患者的體溫、脈搏和血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。遵醫(yī)囑處理寒戰(zhàn)、高熱和低血壓等急性癥狀。2、輸液護理對于原來沒有發(fā)熱表現(xiàn)的患者，靜脈

7、導(dǎo)管沖管或輸液后短時間內(nèi)由現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀時，首先應(yīng)考慮 CRBSI 的可能。立即告知醫(yī)生，停止導(dǎo)管內(nèi)輸液，導(dǎo)管暫時予封管處理，遵醫(yī)囑給予對癥用藥，控制寒戰(zhàn)、高熱等急性癥狀，同時抽取血培養(yǎng)標本送檢。在對側(cè)上肢建立新的靜脈通路， 先給予廣譜抗生素靜脈滴注。 待血培養(yǎng)及藥物試驗結(jié)果報告后再改用敏感抗生素。3、正確采集細菌培養(yǎng)標本當(dāng)可疑 CRBSI 時，在開始抗菌藥物治療前，分別自導(dǎo)管和對側(cè)外周靜脈留取血標本，而且培養(yǎng)瓶上需注明采血部位。 拔除 PICC 導(dǎo)管時在無菌操作下留取導(dǎo)管尖端 5cm 進行導(dǎo)管細菌學(xué)培養(yǎng)以進一步確診。4、心理護理向患者說明導(dǎo)管感染的可能表現(xiàn)和原因，指導(dǎo)患者及時反映發(fā)熱等癥狀

8、。 告知患者護士在進行導(dǎo)管維護及使用中的規(guī)范要求， 加強監(jiān)督。 護士發(fā)現(xiàn)可疑感染跡象時及時處理， 確?；颊甙踩?。對于化療未結(jié)束提前拔管的患者給予心理安慰， 配合再次建立合適的靜脈通道完成療程，解除患者的后顧之憂。五、預(yù)防 CRBSI 管理要求（一）置管時的預(yù)防控制措施1、置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求，置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單。2、置管操作人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。3、嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后， 盡量避免接觸穿刺點皮膚。 置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。4、置管過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。5、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷

9、料必須達到滅菌水平。6、選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。7、采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。8、患用腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員， 在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進行置管操作。（二）置管后的預(yù)防控制措施1、使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、由汗、穿刺點由血、滲生的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。2、定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為無菌

10、紗布為 1 次/2 天， 無菌透明敷料為 12 次/周， 但紗布或敷料由現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。3、接觸置管穿刺點或更換敷料時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行于衛(wèi)生規(guī)范。4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。5、告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的 24 小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。7、嚴格保證輸注液體的無菌。8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48 小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進行

11、置管，并作相應(yīng)處理。9、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者由現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。11、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。附測試題 1.下列關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染說法正確的是（）。A.指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 36 小時內(nèi)的患者由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。B.指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 24 小時內(nèi)的患者由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低

12、血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。C.指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 12 小時內(nèi)的患者由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。D.指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48 小時內(nèi)的患者由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。2 .PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染除下列哪些外（）。A.靜脈炎 B.導(dǎo)管內(nèi)細菌定植 C.導(dǎo)管脫由 D.導(dǎo)管相關(guān)血流感染3 .有關(guān) PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染說法正確的是（）。A.指血管內(nèi)置管或者拔由血管內(nèi)導(dǎo)管 48 小時內(nèi)，由現(xiàn)菌血癥或

13、真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外，沒有其他明顯的感染源。B.指血管內(nèi)置管或者拔由血管內(nèi)導(dǎo)管 72 小時內(nèi)，由現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外，沒有其他明顯的感染源。C.實驗室檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，從導(dǎo)管段和周靜脈血培養(yǎng)中分離由不同種類的致病菌。D.實驗室檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陰性。4.PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染途徑除哪項外（）。A.導(dǎo)管相關(guān)因素 B.導(dǎo)管的腔道，腔道越少感染率越高C.穿刺部位股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈上臂 D.維護時消毒不嚴格可將細菌帶入管腔5 .關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染護理錯誤的

14、是（）。A.監(jiān)測患者的體溫、脈搏和血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)及時處理 B.對于原來沒有發(fā)熱表現(xiàn)的患者，靜脈導(dǎo)管沖管或輸液后短時間內(nèi)由現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀時，首先應(yīng)考慮 CRBSI 的可能。C.拔除PICC導(dǎo)管時在無菌操作下留取導(dǎo)管尖端10cm進行導(dǎo)管細菌學(xué)培養(yǎng)以進一步確診。D.當(dāng)可疑 CRBSI 時，在開始抗菌藥物治療前，分別自導(dǎo)管和對側(cè)外周靜脈留取血標本，而且培養(yǎng)瓶上需注明采血部位。6.預(yù)防 CRBSI 管理要求，置管時的預(yù)防控制措施錯誤的是()。A.置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求， 置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單。B.置管操作人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿隔離衣。C.嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真

15、洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。D,置管過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。7.預(yù)防 CRBSI 管理要求，置管后的預(yù)防控制措施錯誤的是()。A.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。8 .告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。C.在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的 12 小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。D.嚴格保證輸注液體的無菌。8.關(guān)于置管后的防控措施錯誤的是（）。A.緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在 24 小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理。8 .懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者由現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)