三甲評審科室資料(資料盒)

1、三甲醫(yī)院復審科室資料盒內(nèi)容1、 行政管理 1-1、科室基本情況 1） 目錄 2）科室簡介 3）科室運行構(gòu)架 4）科室醫(yī)護人員基本情況 5）科室基本人員的流動情況記錄 6）科室專家簡介及專家門診時間 7）科室特色醫(yī)療服務項目 8）重點?？粕陥蟆⒃u審情況 9）科室簽訂的責任書、合同書 10）科室人員社會兼職情況 11）來訪情況 12）科室近三年的年度工作計劃、工作總結(jié) 13）其他 1-2、醫(yī)護執(zhí)業(yè)許可 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關

2、文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表 4）執(zhí)業(yè)護士登記表 5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件 6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質(zhì)證復印件 1-3、制度職責匯總 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的制度、職責匯總 3）科室制定的制度、職責匯總 1-4、文件通知資料 1）目錄 2）上級管理部門及醫(yī)院下發(fā)的文件、通知 1-5、會議記錄 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務會記錄本 4）科室重大事件討論記錄本 1-6、交接班管理

3、0;1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料   1-7、醫(yī)德醫(yī)風建設 1）目錄 2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務行為的文件 3）科室管理機構(gòu) 4）科室投訴管理記錄 5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄6）科室獲得的榮譽和獎勵資料 7）科室開展的社會公益活動登記表 2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 2-1、

4、質(zhì)量與安全管理記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度 3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工 4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊 6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）醫(yī)療質(zhì)控記錄本 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進、分析材料 2-2、醫(yī)療技術準入管理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）科室的一、二、三類技術目錄 5）各級醫(yī)師的考核資料、能力

5、評價及醫(yī)療、處方、手術、操作再授權(quán)表6）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 7）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 8）各級醫(yī)師手術授權(quán)表 9）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 10）各類醫(yī)療技術授權(quán)檔案 11）各類技術準入申請書及批準文件 12）職能部門的監(jiān)管記錄 13）持續(xù)改進、分析材料 2-3、臨床討論會診記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度 3）術前討論記錄本 4）疑難危重病例討論記錄本 5）死亡討論記錄本   6）外出會診登記本 7）院外專家來院會診登記

6、本 8）院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄本 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進、分析材料 2-4、單病種質(zhì)量控制 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）單病種質(zhì)量控制的相關制度與工作流程 4）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表 5）單病種質(zhì)量信息登記表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料 2-5、臨床路徑管理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）臨床路徑小組成員及分工表 4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 5

7、）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序 6）變異和退出原因分析記錄 7）臨床路徑定期評估記錄 8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 9）臨床路徑檢測指標匯總表 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進、分析材料 2-6、危急值管理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）科室管理機構(gòu) 4）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄5）科室常見的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登記本 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料 2-7、非計劃再次手

8、術與非計劃重返住院記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）科室管理機構(gòu) 4）非計劃再次手術患者登記 5）非計劃重返住院或重返ICU患者登記 6）科室對非計劃再次手術、非計劃重返住院或重返ICU患者的原因分析討論記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料 2-8、縮短平均住院日管理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）住院超過30天患者上報記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6） 職能部門的監(jiān)管記錄

9、0;7） 持續(xù)改進、分析材料2-9、住院超過30天患者管理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）住院超過30天患者上報記錄 5）住院超過30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7） 持續(xù)改進、分析材料 2-10、醫(yī)療安全不良事件管理1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件3）科室管理機構(gòu) 4）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本 （1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C

10、、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施 5） 院內(nèi)感染事件、藥物不良反應、醫(yī)療器械不良反應記錄本 （1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人 （2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果 E、改進措施 6） 職能部門的監(jiān)管記錄 7） 持續(xù)改進、分析材料 2-11、統(tǒng)計指標 1）目錄 2）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 3）醫(yī)療技術管理報表（月報與年報）4）報表分析記錄  

11、;  2-12、患者安全管理的其它制度 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度（圍手術期安全制度、知情告知制度、委托授權(quán)制度、患者身份確認制度等） 3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工 4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結(jié) 5）科內(nèi)培訓學習記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進、分析材料（包括科內(nèi)自查改進記錄） 此部分1）、3）、4）即2-1、質(zhì)理與安全管理記錄的1）、3）、4）     3、科教管理&#

12、160;3-1、在職教育培訓 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）近三年科室“三基”培訓考核工作計劃、總結(jié) 5）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片） 6）科室法律法規(guī)培訓記錄及考核 7）科室開展的繼續(xù)教育項目情況（包括外出授課資料） 8）近三年人員外派進修、參加學術會登記情況 9）近三年人員學分具體項目表及達標情況 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進、分析材料 12）科室承擔國家、省、市繼續(xù)教育項目或聯(lián)合舉辦的項目資料 

13、  3-2、臨床教學管理 1） 目錄2） 醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3） 臨床教學管理制度 4） 科室管理機構(gòu) 5）臨床教學計劃 6）實習生、進修生名冊登記本 7）科室臨床教學培訓、課件、考核試卷、成績表、圖片等 8）持續(xù)改進、分析材料 3-3、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、人員輪科安排表 3）醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案 4）科室管理機構(gòu) 5）輪科醫(yī)師登記本 6）相關培訓內(nèi)容、課件、出科考核試卷、成績表、圖片等

14、0;7）持續(xù)改進、分析材料 3-4、科研管理記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）可持續(xù)性的科研發(fā)展    （1）科室有明確的科研研究方向   （2）有合理的科研人才梯隊    （3）年度有科研和人才培養(yǎng)計劃    （4）各項在研項目中期評估表  （5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學應用的案例及效益評估    （6）

15、 科室人才培養(yǎng)記錄  5）新技術項目登記本 6）近3年各級科研立項登記表及相關復印件 7）近3年獲獎科研項目登記表及相關復印件 8）近3年發(fā)表醫(yī)學論文登記表及相關復印件 9）科教科對科室的督察記錄 10）持續(xù)改進、分析材料 4、臨床診療指南及操作規(guī)范 1）目錄 2）指南和操作規(guī)范 5、風險管理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度 3）科室管理機構(gòu) 4）緊急情況下人員替代方案 5）科室高風險診療項目目錄與管理流程 6）科室風

16、險管理記錄本： 記錄識別、評估、處理科室潛在的各項風險，需記錄、分析以下患者，共13種：（1）低收入階層的患者 （2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （3）在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者 （4）預計手術等治療效果不佳者 （5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者 （7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者 （8）病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者 （10）高風險手術患者 （11）需要使用貴重自費藥品或材料者 （12）由于交通事故有可能推諉責任者 

17、;（13）特殊身份的患者 7）持續(xù)改進、分析材料 6、應急管理 1）目錄 2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的應急管理文件 3）科室各種搶救、防護、停電等處置預案等 4）科室管理機構(gòu) 5）演練記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄 7、設備物資管理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）科室管理機構(gòu) 4）本科室設備、物資臺帳5）醫(yī)療設備操作手冊 6）醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核記錄。 7）醫(yī)學裝備質(zhì)量檢驗、計量、保養(yǎng)、維護、維修資料。 8）特殊裝備

18、的生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。 9）醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械采購、領用、出庫的程序和相關記錄 10）設備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析資料 11）職能部門的監(jiān)管記錄 12）持續(xù)改進、分析材料 13）其他 8、患者健康教育記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）科室管理機構(gòu) 4）住院期間開展的健康教育記錄 5）出院后開展的健康教育記錄 6）科室提供給患者的健康教育資料 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進、分析材料9、醫(yī)院感染管

19、理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）科室管理機構(gòu) 4）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓考核記錄 5）消毒劑使用登記本 6）消毒物品及紫外線燈使用登記本 7）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 8）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 9）多重耐藥菌管理資料 10）手衛(wèi)生項目推進管理資料 11）圍術期預防用藥管理資料（手術科室） 12）手術部位感染預防控制資料（手術科室） 13）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料 14）科室特色管理資料 15）

20、職能部門的監(jiān)管記錄 16）持續(xù)改進、分析材料 10、傳染病管理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）科室管理機構(gòu) 4）傳染病記錄本，無漏報 5）持續(xù)改進、分析材料 11、藥事管理記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）科室管理機構(gòu) 4）抗菌藥物管理記錄    （1）抗菌藥物臨床應用管理制度    （2）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責     （

21、3）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄     （4）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄    （5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2015年起）         A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種         B、每月住院患者抗菌藥物使用率       

22、0;  C、抗菌藥物使用強度   D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率          E、類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率          F、門診使用抗菌藥物處方比例          G、每季度抗生素的耐藥品種排位 5） 基藥的管理記錄：使用品種、使用

23、率、存在問題、改進措施 6）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況 7）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄8）處方和醫(yī)囑點評反饋、整改情況 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進、分析材料 12、出院病人管理記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件 3）科室管理機構(gòu) 4）出院指導和隨訪登記本及資料 5）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 6）出院便民服務措施流程 7）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）

24、持續(xù)改進、分析材料 13、科室獨有的文件資料  臨床科室-護理單元 14、 護理行政管理 1-1護理人力資源管理 1）護理單元情況簡介 2）護理單元人員架構(gòu)（層級分組、責任管床） 3）崗位說明書 4）各級護理人員崗位職責、工作標準、流程（體現(xiàn)整體護理模式） 5）緊急護理人力資源調(diào)配方案（醫(yī)院、護理部、護理單元） 6）護理人員績效管理 7）人力資源持續(xù)改進記錄 8）護理人員排班表 1-2護理工作計劃 1） 護理工作計劃及總結(jié)（醫(yī)院、護理部、護理單元

25、） 2） 護理部主任行政查房記錄表 3）護士長例會記錄 4）醫(yī)院、護理部下達的文件、通知（原文件盒） 5）接待院外參觀登記表（前來參觀單位、人數(shù)、內(nèi)容等） 6）護理大事記（時間、護理大事記） 1-3護理人員檔案 1）護理單元護理人員花名冊（姓名、性別、畢業(yè)時間、畢業(yè)學校、學制、學歷、學位、婚姻狀況、家庭地址、政治面貌、何時晉升為何職稱、獎懲情況）每年更新 2)護理人員證書復印件（身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、聘書、特殊上崗證） 1-4制度流程 1）醫(yī)院下發(fā)的匯編 2）科室制定的制度流

26、程匯編 3）制度培訓資料 1-5法律法規(guī) 醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā) 15、 護理業(yè)務管理 2-1專科護理 1）科室?？谱o理工作情況（計劃、總結(jié)） 2）護理新業(yè)務、新技術開展情況（準入管理制度、預案、實施完整資料） 3）護理業(yè)務查房情況：（護理部查房、護理單元查房計劃），記錄表格（查房日期、患者姓名、住院號、查房人員、備注） 4）護理院內(nèi)、外會診記錄：記錄表格（日期、患者姓名、住院號、會診人員、院內(nèi)外專業(yè)名稱） 5）護理疑難病例討論記錄（參照醫(yī)生疑難病例討論記錄） 6）醫(yī)院專科護理小組下發(fā)的資料&#

27、160;2-2護理統(tǒng)計指標 1） 護理工作量報表（患者數(shù)量、工作量） 2） 各項護理質(zhì)量指標報表 16、臨床護理質(zhì)量管理 3-1臨床護理技術操作規(guī)范（醫(yī)院下發(fā)） 3-2護理常規(guī) 1） 醫(yī)院制定的護理常規(guī) 2） 科室制定的專科護理常規(guī) 3-3護理質(zhì)量持續(xù)改進 1） 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu) 2）護理管理組織架構(gòu) 3）護理質(zhì)量與安全管理組織人員名單及職責 4）護理質(zhì)量與安全管理計劃（包括目標、質(zhì)量標準、措施等）：至少包括核心制度、整體護理、健康教育、危重患者質(zhì)量、圍手術期患者質(zhì)量、患

28、者用藥治療質(zhì)量、輸血治療質(zhì)量、常用儀器設備及搶救物品質(zhì)量、護理病歷質(zhì)量、患者安全目標、護理服務等 5）護理質(zhì)量與安全考評制度（包括檢查方法、檢查記錄） 6）護理質(zhì)量與安全考評結(jié)果（自查、他查）及持續(xù)改進記錄 7）項目管理資料 17、護理安全管理 4-1應急預案 1) 醫(yī)院下發(fā)的應急預案匯編 2） 科室編寫的應急預案匯編 3） 應急演練及持續(xù)改進記錄 4-2護理不良事件管理 1）護理風險防范措施 2）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范 3）護理不良事件登記資料 

29、;4）護理投訴登記資料 5）護理不良事件分析資料 18、護理服務 1）護理服務規(guī)范、標準 2）優(yōu)質(zhì)護理服務相關制度、方案、計劃3）特殊人群服務規(guī)定 4）保護患者隱私、民族習慣、宗教信仰的具體措施 5）科室便民措施 6）患者健康教育工作計劃及登記資料 7）護理隨訪計劃及登記資料 8）科室提供給患者的健康教育資料 9）護理服務滿意度調(diào)查及持續(xù)改進記錄 19、護理科教管理 6-1繼續(xù)教育培訓 1） 醫(yī)院下發(fā)的相關文件、制度 2）科室管理機構(gòu) 3）科室“

30、三基”培訓考核工作計劃、總結(jié) 4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績/圖片） 5）科室法律法規(guī)培訓記錄及考核 6）科室開展的繼續(xù)教育項目情況（包括外出授課資料） 7）人員外派進修、參加學術會登記情況 8）人員學分具體項目表及達標情況（年底統(tǒng)一打印） 9）職能部門的監(jiān)管及持續(xù)改進材料 10）科室承擔國家、省、市繼續(xù)教育項目或聯(lián)合舉辦的項目資料 6-2護士規(guī)范化培訓 6-3護理教學管理 1) 護理教學相關制度 2) 護理教學計劃及課程表 3)護理教學大綱 4)護

31、理教學會議記錄 5)護生輪科安排表 6)護生教學資料（小課、示范、教學查房等） 7)護生考試資料 8)評教評學資料（持續(xù)改進） 6-4護理科研管理 1）護理科研管理相關制度 2）每年各級科研機構(gòu)下達的科研項目文件、標書等 3）科室護理科研記錄（科研項目、命題、設計方案、程序、評議、成果等） 4）護理人員論文情況（何時、何人、論文題目、何刊物、何學術會議交流） 5）參加學術團體情況（何人參加何種學術團體、任何職）附件： 資料盒及內(nèi)容相關文檔字體、字號等設置要求 1、標題：

32、60; 黑體、小二號、加粗、居中            例如：那曲地區(qū)人民醫(yī)院“三甲”迎評檔案盒內(nèi)容細條目 2、 內(nèi)容標題：黑體、小四號、加粗、左對齊            例如：1、行政管理 3、 正文內(nèi)容：宋體、小四號、左對齊        &#

33、160;   例如：1）目錄 4、 正文項次要求：一、                     （一）                    1）、