事故發(fā)生原因

1、 我們安全人見過、聽過太多的安全生產事故，也做過很多事故調查及原因分析。以員工在作業(yè)過程中不小心劃傷了手指為例，看到下面的事故原因分析，是不是覺得很熟悉呢？如果是我們安全人自己，又會如何做事故原因分析呢？小案例，大學問！是的，我們的確可以找出一連串的原因，而且分析得頭頭是道。但如果我們的結論是：員工違章作業(yè)使用不合格的工具作業(yè)。員工會奇怪地看著你：好的、合格的工具在哪里？沒有合格的工具，工作還做不做？生產任務完不成。是扣你的工資還是扣我的工資？最后，不了了之。1 我們先來看一組人的不安全行為圖片。旨在使員工不僅知道不安全行為，更重要是了解不安全行為，通過學習，提高員工的安全意識，增強員工的安全

2、操作技能和安全管理水平，最大限度的減少人身傷害事故的發(fā)生。234567891011121314151617181920 如果我們的結論是：員工安全意識不強，不注意安全。那又會怎樣？員工照樣使用壞的工具去趕工，照樣安全意識不強，這種狀況反倒會時常出現(xiàn)了。 如果我們進行了上述分析之后，得到的結論是工具不好用，經常壞，而且工作時間較緊張，員工必須小心翼翼的操作，這樣效率和安全都沒有得到保障。于是，我們的工作重點變成了：改進工具！更深入的分析，會讓我們知道：有問題沒有及時反應和及時處理，似乎是一種“風氣”，那么作為公司的EHS管理人員，我們又該做點什么呢？方法有得是，重點在，你是否想這樣去做！21 如

3、果我們只是簡單地將事故原因歸結為員工犯錯、員工違章、員工安全意識不強，然后以處罰事故責任人告終，那么類似的事故還將繼續(xù)發(fā)生。這會讓員工陷入破罐子破摔的怪圈，無助于違章問題的解決。 好的事故原因分析是怎樣的？ 重大事故案例：2014年12月31日9時28分許位于佛山市順德區(qū)勒流街道港口路的廣東富華工程機械制造有限公司（以下簡稱富華公司）車間三的車軸裝配車間發(fā)生重大爆炸事故，造成18人死亡、32人受傷，直接經濟損失3786萬元。事故調查報告中事故原因分析部分如下：22（一）直接原因事故車間流入車軸裝配總線地溝內的稀釋劑揮發(fā)產生的可燃氣體與空氣混合形成爆炸性混合物，遇現(xiàn)場電焊作業(yè)產生的火花引發(fā)爆炸。

4、（二）間接原因 富華公司安全管理不到位，安全生產主體責任不落實，對事故發(fā)生負有責任。（1）不具備安全生產條件，違法從事生產經營活動。發(fā)生事故的廠房未組織建設工程竣工驗收、消防驗收，未申請環(huán)境保護竣工驗收，未履行建設項目安全設施“三同時”程序，擅自使用、從事生產經營活動。23（2）組織工人在不經安全驗收的車間使用易燃易爆物品清洗生產設備和地面，并且未采取可靠的安全措施。（3）在未辦理審批手續(xù)、未清除動火現(xiàn)場易燃易爆物品前，在易燃易爆場所違規(guī)組織動火作業(yè)。（4）未制定動火作業(yè)、易燃易爆物品使用等危險作業(yè)專門的安全管理制度。（5）未在電焊作業(yè)場所、易燃易爆危險作業(yè)場所設置明顯的安全警示和標志、標識，

5、未告知從業(yè)人員關于電焊作業(yè)、使用易燃易爆物品存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。24（6）安全生產、消防安全教育培訓不到位。未落實從業(yè)人員安全生產三級培訓、消防安全教育培訓主要負責人和安全生產管理人員不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的防火等安全生產知識和管理能力；電焊作業(yè)人員未經專門培訓考核合格依法持證上崗。（7）未依法建立隱患排查治理制度，未依法組織安全檢查和開展日常或專業(yè)性等隱患排查，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。（8）未依法設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員；落實安全生產及消防安全責任制不到位，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。2526 在該起事故的原

6、因分析中，我們沒有將事故原因歸結為員工違章，而是去探索真正導致事故發(fā)生的根本原因，這是值得欣慰的地方，也是可取之處。從組織上找原因、找對策人是有惰性的，是會犯錯誤的。第一次在一個地方跌倒，第二次可能還在這個地方跌到，這是慣性。我們EHS人學這個專業(yè)、從事EHS行業(yè)已多年，誰敢說自己從來不犯錯誤，從來不闖紅燈，反正我是不敢。如果我們只是習慣于將事故原因歸于員工的違章、缺乏安全意識等等，那我們的EHS管理工作就真的太好做了。27發(fā)生事故的根本癥結！. 企業(yè)安全主體責任不落實. . . . 安全過程管理不系統(tǒng) 企業(yè)規(guī)章制度/規(guī)程不執(zhí)行 企業(yè)自主安全培訓極其薄弱 企業(yè)缺乏安全管理專業(yè)人才28不落實主體

7、責任不落實的主要表現(xiàn)安全投入不足安全機構及人員不滿足要求建章立制走形式安全檢查走過場事故應急憑僥幸安全培訓為應付29 有這么一個著名的例子： 一個在車間A區(qū)工作的一個工人，臨時被調到B區(qū)去操作行車。結果操作工面對不一樣的操作手柄，操作失誤，按錯方向，導致了一起吊運事故。該事故表面似乎是工人犯錯，操作失誤，但深層次原因是這個車間的行車操作遙控器都是不一樣的，操作界面也不一樣。這個工人已經養(yǎng)成了操作他熟悉的行車操作遙控器的習慣，被調到B區(qū)后，以前的操作習慣會讓他手足無措。 在該起事故中，沒有簡單地將事故原因歸結為員工違章，而是去挖掘更深層次的原因。我們發(fā)現(xiàn)，這個事故不是員工的問題，而是企業(yè)埋下的犯

8、錯誤的陷阱！ 企業(yè)可以改進一個車間的所有的行車手操器都是一樣的，這樣為員工著想，員工也不會犯錯誤。30 我們不希望發(fā)生事故，但更不希望發(fā)生事故后還在使用落后的事故調查方法和理論，而不去審視組織的改進機會在哪里，那么事故這只猛虎必然還會卷土重來！ 我們可以選擇將事故原因歸結為員工違章（至少這不違法，也不能說錯），然后對員工進行批評教育、培訓等等，然而員工的數(shù)量何其多，培訓教育的工作量何其多，效果是否理想等等，我們都需要考慮。 我們也可以認為事故的原因是：車間的行車操作遙控器都是不一樣的，操作界面也不一樣，然后將所有行車操作控制器換成一樣的，徹底解決問題，效果也很好。31 你非常討厭員工違章，卻不

9、知要怎么改變！1.員工習慣性違章是管理者“慣”出來的你非常討厭員工違章，卻不知要怎么改變！2.習慣性違章并不可怕的，可怕的是管理者用習慣性的思維去解決習慣性違章，何為管理者習慣性的思維，就是靠罰，靠考核。3.面對員工的違章，管理者視而不見就是縱容，就是默認，就是在制造“破窗效應”。4.僅對違章者進行糾正是不夠的，還用對行為安全的員工進行肯定和鼓勵，這樣違章的行為才會越來越少。32 5.不要只是關注基層員工的違章，領導者的行為也尤為重要，不只是說領導者會不會違章指揮的問題，而是領導者的行為如何進行自我管理，企業(yè)如何去管理領導者的行為?！皞€人安全行動計劃”與“安全約談”就是兩種很好的做法。 6.如

10、果想改變員工的不安全行為，就先改變管理者的行為，如果這兩者都要改變，就先改變企業(yè)的安全文化。 7.對于員工的行為管理，管理者要做好三件事：1.建立標準并讓員工理解，讓員工知道什么是正確的，什么是不能去做的，甚至應該讓員工參與行為標準的制訂；2.維護標準；3.改善環(huán)境，包括物態(tài)環(huán)境與人文環(huán)境；4.各級領導者要以身作則，帶頭遵守安全規(guī)定；5.建立人人相互干預的安全文化。33 8.管理者的精力不是總去盯員工有沒有違章，要放在建立團隊的榮譽感和凝聚力上，讓員工之間為了團體的安全目標而相互干預、相互提醒、相互關愛。 9.如果生產現(xiàn)場有太多的違章行為，也不要眉毛胡子一把抓，先主抓一個關鍵的不安全的行為，一旦這個行為發(fā)生了改變，它就會變成一個“核心習慣”，會影響其他的行為。（推薦看看習慣的力量這本書） 10.員工違章了，一