原發(fā)免疫性血小板減少癥出血評分系統(tǒng)201602

1、原發(fā)免疫性血小板減少癥出血評分系統(tǒng)2016-01-27 來源：中華血液學(xué)雜志原發(fā)性免疫性血小板減少癥 出血 評分評論（0人參與）原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是臨床最常見的出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的30%。血小板計數(shù)曾一度被視為病情風(fēng)險評價、治療方案選擇及藥物療效評估的主要甚或唯一指標(biāo)。但在臨床實踐中，我們經(jīng)常會遇到下述情況：患者已有明顯的出血癥狀而PLT20×109/L，或雖有血小板重度減少（PLT<20×109/L）但患者僅有輕度出血甚至無出血表現(xiàn)。如果僅根據(jù)血小板計數(shù)制訂治療方案，前者可能會延誤治療，后者可能導(dǎo)致過度治療。同

2、時，對新藥療效的客觀評價應(yīng)該兼顧患者出血癥狀改善和血小板計數(shù)提升兩個方面。自2002年以來，已有多個出血評分系統(tǒng)被用于量化ITP患者的出血情況及風(fēng)險評估，但均未能在臨床實踐中被廣泛采納。2013年，ITP國際工作組（IWG）制定并公布了ITP特異性出血評價工具（ITP-BAT），將ITP患者的出血程度及生活質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)化，對涉及出血表現(xiàn)的專業(yè)術(shù)語進行規(guī)范定義，是目前公認(rèn)的可用于ITP病史采集、病情風(fēng)險評估、相關(guān)因素分析、藥物臨床試驗療效評估的評價工具。一、Buchanan出血評分2002年Buchanan等設(shè)計了半量化的出血等級系統(tǒng)（表1），根據(jù)患者就診前24 h內(nèi)的新發(fā)出血病史及就診時查體所

3、見，評價54例兒童ITP患者的出血情況。該系統(tǒng)主要評估患者的全身出血、口腔出血、鼻出血及皮膚出血四個方面。研究發(fā)現(xiàn)：全身、口腔及皮膚三個方面的出血評價等級越高，血小板計數(shù)越低。但是，由于該系統(tǒng)缺少出血體征的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，導(dǎo)致存在以下缺陷：在判斷02級的口腔出血時，小的黏膜出血點和黏膜下?lián)p傷往往受主觀因素影響而不易辨識，消褪中的皮下出血點有時不易與新發(fā)出血點區(qū)別；由于兒童好動的天性，皮膚常見外傷或瘀斑，有時難以將其與血小板減少導(dǎo)致的皮下出血區(qū)別開來。二、Khellaf出血評分2005年Khellaf等應(yīng)用改良的出血評分系統(tǒng)（表2）比較了大劑量靜脈丙種球蛋白與糖皮質(zhì)激素治療ITP的療效。該研究將

4、每例患者各個部位的出血情況根據(jù)量表中對應(yīng)的分值進行量化，最后相加得出總分，出血評分8分的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，出血評分>8分的患者輸注大劑量靜脈丙種球蛋白（12 g/kg）后以潑尼松口服維持治療。該評分系統(tǒng)基于年齡越大發(fā)生致命性出血風(fēng)險越高的研究結(jié)果，將年齡納入考量因素，更加全面與合理。但是單純將出血評分累加并不能準(zhǔn)確反映不同部位出血的臨床意義。例如：兩例ITP患者的SMOG指數(shù)分別為S1M1O2、S2M2O0，累加得分均為4分，但后者的臨床意義顯然大于前者，因為臟器出血的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于皮膚黏膜出血。三、ITP出血評分（IBLS）2007年P(guān)age等應(yīng)用ITP特異性出血評分系統(tǒng)評價了急、

5、慢性成人ITP患者的臨床出血情況與血小板計數(shù)、體積等實驗室變量的相關(guān)性。該評分系統(tǒng)涵蓋了9個解剖部位，對出血情況的評價來源于就診前1周內(nèi)的出血病史及就診時的體格檢查，能夠比較準(zhǔn)確地反映患者近期的出血情況。但該體系未能體現(xiàn)疾病觀察的連續(xù)性及治療手段的有效性，在兒童ITP中的評估意義也不明確。四、WHO出血評分2012年Fogarty等利用WHO出血評分系統(tǒng)（表4），對入選RAISE和EXTEND兩項臨床試驗（小分子血小板生成素受體激動藥Eltrombopag治療慢性ITP的期臨床試驗）的343例慢性ITP患者的出血情況進行再評價。結(jié)果顯示：患者入選時WHO出血等級絕大多數(shù)為輕至中度，至治療后最后

6、1次評價時出血等級均有所下降。治療后血小板計數(shù)上升的患者發(fā)生0級以上出血的概率較低。該研究還將WHO出血評分系統(tǒng)與ITP出血評分系統(tǒng)（IBLS）進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)兩者具有很好的符合率。不足之處在于：上述臨床試驗納入的患者多為輕、中度出血，對嚴(yán)重出血的評價意義有待證實；出血導(dǎo)致的不良后果不僅與出血量有關(guān)，還與出血部位密切相關(guān)，但該系統(tǒng)未對出血部位進行區(qū)分；對于出血表現(xiàn)的描述過于籠統(tǒng)，判斷時易受主觀因素的影響。五、ITP特異性出血評價工具（ITP-BAT）歷經(jīng)5年的商討修改，IWG最終于2013年頒布了ITP-BAT。在這一評估體系中，IWG摒棄了之前"干性紫癜" 、 &qu

7、ot;濕性紫癜"的說法。將出血部位分為皮膚、可見黏膜組織及器官三個部位，精確描述了各部位的出血表現(xiàn)（表5）。針對每個部位的出血程度單獨進行分級評分，結(jié)果以SMOG指數(shù)表示。根據(jù)患者就診時的出血情況作為評估依據(jù)，出血嚴(yán)重程度分為05級：由患者自述而無相應(yīng)病歷資料證實的出血表現(xiàn)均列為1級，在就診時可被醫(yī)生或有經(jīng)驗的護士觀察到的所有不明顯的皮膚或黏膜出血（如瘀點、瘀斑、皮下血腫、血皰、結(jié)膜下出血）列為1級以上，致命性出血為5級（任何程度的顱內(nèi)出血均需單獨詳細(xì)描述）。就同一出血部位而言，相同級別的出血被認(rèn)為具有相似的臨床意義。為了客觀、動態(tài)地反映疾病狀態(tài)，方便醫(yī)護人員采集病史、評估療效，IWG制定了一套標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集表格，以詳細(xì)記錄患者自發(fā)病以來、每次隨訪時及隨訪間期的出血部位、表現(xiàn)及分級。呂明恩等以183例ITP患者為研究對象，證實了該評分系統(tǒng)在中國ITP患者中的臨床價值。較之以往的數(shù)個評分系統(tǒng)，ITP-BAT納入考量因素最多，定義最為精準(zhǔn)，全面而直觀，對臨床試驗及科學(xué)研究的指導(dǎo)意義不言而喻。但該評分系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集相對耗時，其在臨床實踐中尤其是急癥情況下的可操作性尚需進一步驗證。為了簡化