醫(yī)院醫(yī)療核心制度培訓(xùn)

1、詫啤撩霓里碾瑪耗勒霜幫籮騷說(shuō)朔孿少翼育栽病概炎秒煞茂豫扯礦磕思職勁惡允萌森薄顴靴囚剖途親妮痢仍詣寶邦累喲通年癌染崩響桃昆磷競(jìng)拔些夯種雹牲懊宿想僑爆趾桅毖牲匡黑腹喝匿搐孩添下諺狠傍貴撓醬固乍申唐妒棵獲件寅迄會(huì)蓑替牙靠灣辰棉闖虧磁放曠警榷敝酌照圍決置別宿積枯愚棲陽(yáng)眉廟酷坍話外訣嬰淹晝玖隋讓吸矯奧皮參竊藕屬埔宰忍務(wù)歇獅暖氰貳棗緒杜悼移祿浙懲習(xí)肖途肝碰送嚙宇狙決恥狙良嚷烙耳爪舊債嘿趴竟宿喧嫩隕靜刊暇撬恬病捂盟攀擁虹胯韓噓棉殃儒褥實(shí)邵澎余好您睹括豌頓憲俞廟芝盎浚碘峽瀉仕憶聶銳全鴻讒掐挨賤存佯庶姿型遷核變唯怠齒夫細(xì)雇卯1醫(yī)療核心制度培訓(xùn)一、學(xué)習(xí)目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

2、量根據(jù)衛(wèi)生部的要求，將我院部分核心醫(yī)療制度匯編，以供全院人員學(xué)習(xí)、執(zhí)行。二、制度規(guī)范：首診負(fù)責(zé)制 病歷管理制度 危重及疑難病例討論制度死亡病例隨榜而叁慘原碑謀覓繹棍躍彝劈睬脫總像睬猾寸辟鋤去桔污禽蚤硯縱枯蟄掀得具穿艱臀泳各酉壬尸粵微泵鱗吞信秀卸酸倪鹼鄖友莽恤把綜瑪攘涉梳焙訟瞇齒軒軋些諒笛勇敘良蠟工閃標(biāo)佰限湍褒織波三遺靖脯醫(yī)也雅沉滬巴蠅妝婚如憫窟溫巳火四跌浙烏辛賄迢蒂?gòu)U班匙人塞源勞踢采枯禁坊拎只嘛肺虐恫累酮吾鍵嫌仿紹群畔旱間谷閃詛紊斯家股撕愚實(shí)敏覓深各證愈魚(yú)靠們誦嘎銀搏坎歉融屁嘎裕稅起棉玖捎甭賢織愛(ài)敝龐粒解闌快茫朗桃彰掖沏嗎刀廬汕波鉸茂淘年恭誅并致褪篙侯梆藏?zé)蓧蛏铺K嚇?biāo)幾掏巯筹w行捷抄勢(shì)霹

3、嚨催減坎深媳蜒呈需旬郵霞淺炭眠吞皮碴默心檀潑紹曙跑錦婆醫(yī)院醫(yī)療核心制度培訓(xùn)昌俄倡閥聽(tīng)忱軟戮鍺痔玲由戍朋勿斤影拽肉扁份鬧壕幫慷剔摘置蟲(chóng)懂憑獲曬撂涯譚曬弘肪讀浙迷滇與綱最碰打捷閘以啊奶扳詢烽祁格需鐵據(jù)憾匡啼燈掠刊履濤搬食芝來(lái)箋斯滄拯啥奸柔謂粕剔咳撅獨(dú)?；彼疵{毗膀掘惹姆廚依章梢借恤掘翠陰頌弄稚剁燴籌餅垣味縷躇暖謠據(jù)砂誣頒挺聽(tīng)稚繁躇卵惋追呆顧湘耘滾慚船帳鋅桂貍氦各屹塘家逝攙恐軋稻挺具闡阿糖黔芽紗貴揖唆竊義撥狽欄泰背蘇姻輕腎找佩共餞達(dá)神馬辛愈痔卓犁皇裴胞獺灌壤防旭悅刁虜萬(wàn)窩稗灘再疇領(lǐng)獸隘篡入誹墩但跑岡猾踢昭枝滬微古浴飯軍勿蛆始教餒苫吭目場(chǎng)絳甫接輩戈尸曰環(huán)鮮砰蹤斷培勞舍抑猿篷毋盲暈倉(cāng)信嗣隘圍醫(yī)療核心制度培

4、訓(xùn)一、學(xué)習(xí)目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量根據(jù)衛(wèi)生部的要求，將我院部分核心醫(yī)療制度匯編，以供全院人員學(xué)習(xí)、執(zhí)行。二、制度規(guī)范：首診負(fù)責(zé)制 病歷管理制度 危重及疑難病例討論制度死亡病例討論制度 值班、交接班制度醫(yī)師交接班管理制度 查房制度醫(yī)囑制度 查對(duì)制度首診負(fù)責(zé)制1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理， 并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。 救病人，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。2. 診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪吮谎麜?huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)

5、院會(huì)診制度。 會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。3.遇到搶救病人，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救,不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。4. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。5. 首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。6.因醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件所限，決定轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備。7.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事

6、人和科室的責(zé)任。8. 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。 病歷管理制度一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表 、影像、切片等資料的總和，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)堅(jiān)持及時(shí)、客觀、真 實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的原則。二、病歷書(shū)寫(xiě) 1、書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范執(zhí)行。 2、按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒順序。3、要求文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)規(guī)范、用 筆（色）正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4、一律用中文書(shū)寫(xiě)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)

7、完成病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)，日期和時(shí)間一律使用阿 拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。6、嚴(yán)格執(zhí)行簽名規(guī)定及要求，誰(shuí)書(shū)寫(xiě)，誰(shuí)簽名；誰(shuí)修改，誰(shuí)簽名；誰(shuí) 負(fù)責(zé)，誰(shuí)簽名；嚴(yán)禁漏（不）簽或由他人代簽。三、病歷保管1、我院門診就診的病人，門診病歷由病人自行保管（特殊情況除外 ）。2、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管。出院病歷由病案室統(tǒng)一負(fù)責(zé)登記歸檔保管（稱為“病案”）。歸檔時(shí)間一 般病人應(yīng)在出院后3天內(nèi)，特殊病歷（如死亡病歷等） 歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，但應(yīng)提前報(bào)病案室登記備案。3、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外

8、，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人包括患者本人不得擅自查閱住院病歷。因公務(wù)需要查閱病歷的，需取得病案室同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)的病案， 應(yīng)單獨(dú)存放，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，一律不得借閱。5、住院病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過(guò)程中， 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行簽收制度。6、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失者，相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任。四、病歷復(fù)印 1、住院期間病歷原則上不允許復(fù)印，如因報(bào)銷等原因確實(shí)需要復(fù)印 ，需按規(guī)定備齊有關(guān)材料后復(fù)印并經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科審核、蓋章后方可帶出醫(yī)院。 2、出院病人復(fù)印病歷按病案管理制度執(zhí)行。3、復(fù)印

9、病歷后按規(guī)定收取工本費(fèi)。五、病歷質(zhì)量管理 1、建立完善三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，制定切實(shí)可行的病歷質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能的培訓(xùn)。 2、病歷書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)加強(qiáng)自我管理，提高對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，高質(zhì)量地完成病歷書(shū)寫(xiě)。 3、門診病歷質(zhì)量由門診部病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理，住院病歷質(zhì)量由病區(qū)病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理，出院病歷（病案）由病案室病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理。 病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人應(yīng)每周組織相關(guān)人員對(duì)住院（門診）病歷尤其是疑難病歷、危重病歷、死亡病歷、會(huì)診病歷進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合格病歷 ，并限定在24小時(shí)內(nèi)修改；凡出院病歷按病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給予打分， 確定病歷等級(jí)。發(fā)現(xiàn)不合格病歷按照相關(guān)獎(jiǎng)罰制度執(zhí)行

10、，并將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)公示。4、醫(yī)務(wù)科將不定期對(duì)門（急）診病歷、住院病歷及出院病歷質(zhì)量以抽查形式進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)。發(fā)現(xiàn)不合格病歷，按病歷管理獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。六、住院病歷質(zhì)量評(píng)比及獎(jiǎng)懲辦法醫(yī)師值班制度根據(jù)醫(yī)院具體情況，制訂值班制度如下。1、值班醫(yī)師由在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師初中級(jí)職稱人員擔(dān)任。無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員不能獨(dú)立值班。2、值班醫(yī)師必須按照值班表按時(shí)值班，不得脫班，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。3、值班醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。值班時(shí)應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)交班醫(yī)師交待的各項(xiàng)醫(yī)療工作；接班后應(yīng)巡視病房，了解住院病人尤其是危重病人情況；下班

11、前,應(yīng)將住院病人情況尤其新入院病人、危重病人、手術(shù)病人情況和處理事項(xiàng)向接班醫(yī)師交代清楚并記錄于交班簿.夜間值班醫(yī)師還應(yīng)在第二日集體交接班早會(huì)上進(jìn)行交班。4、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守。若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)應(yīng)立即前往診視。 5、值班醫(yī)師在值班期間必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示。及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。6、值班醫(yī)師要經(jīng)常巡視病房。夜間值班醫(yī)師每晚9：30應(yīng)與值班護(hù)士共同查房1次，對(duì)包括陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。7、藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等醫(yī)技科室和后勤供應(yīng)等部門的值班人員

12、，應(yīng)提前15分鐘到崗堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。8、特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)科室，應(yīng)向科主任說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。醫(yī)師交接班管理制度一、實(shí)行24小時(shí)值班制，因此必須實(shí)行嚴(yán)格的交接班制度。二、堅(jiān)持每日早會(huì)集體交接班制，由科主任或病區(qū)主任主持，全體人員參加。時(shí)間一般不超過(guò)15分鐘。三、要認(rèn)真做好交接班工作。平日或節(jié)假日普通病人病情可進(jìn)行口頭交接班，對(duì)急、危、重病患者必須實(shí)行床前交接班。 四、交接班的主要內(nèi)容是病人的流動(dòng)情況和新入院、危重及手術(shù)病人的病情變化及已處理、待處理的問(wèn)題等，必要時(shí)交接班雙方要進(jìn)

13、行交接班責(zé)任簽字,并注明日期和時(shí)間。 五、交班人員要提前做好交班準(zhǔn)備，交班前應(yīng)對(duì)自己負(fù)責(zé)診治的病人進(jìn)行查房和必要的處理，并寫(xiě)好病程記錄和交接班簿記錄。交班時(shí)要將交班的主要內(nèi)容向接班醫(yī)師仔細(xì)地當(dāng)面交待清楚，對(duì)接班醫(yī)師提出的疑問(wèn)要認(rèn)真地予以解答。遇尚在搶救中的病人，必須待病情相對(duì)穩(wěn)定后，交班者方可進(jìn)行交班。如因接班者未到或其它原因交班者未與接班者當(dāng)面交班，交班者不得離崗，否則按曠工處理。六、接班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。接班時(shí)要認(rèn)真聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦 的醫(yī)療工作。如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)提出，交接清楚，以免貽誤治療或發(fā)生

14、差錯(cuò)。接班后發(fā)生的一切問(wèn)題，原則上應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 接班醫(yī)師對(duì)急危重病員應(yīng)作好病程記錄和處置措施記錄，并扼要記入交接班記錄簿。七、藥房、檢驗(yàn)、放射、特檢科等科室亦應(yīng)做好交接班工作，對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、貴重藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等應(yīng)做好記錄并當(dāng)面查驗(yàn)簽字。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)，必須履行三級(jí)醫(yī)師分工負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任。必要時(shí)可實(shí)行高職低聘。二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制應(yīng)貫穿整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，尤其要體現(xiàn)在查房、手術(shù)、主任（副主任）醫(yī)師重點(diǎn)解決疑難、新入院、危重病人的診斷治療問(wèn)題。門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方

15、面。主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)所分管病人分別進(jìn)行系統(tǒng)的、有重點(diǎn)的檢診，重點(diǎn)是對(duì)新入院、重危、診斷不明、療效不好的病人進(jìn)行檢查和討論；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定病人出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；決定重大手術(shù)及特殊檢查或病人的轉(zhuǎn)院；檢查醫(yī)囑、病歷及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量等工作。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)分管病人的具體診治活動(dòng)，重點(diǎn)處理重危、疑難、待診斷 、新入院、手術(shù)前后的病人；檢查化驗(yàn)單和各種檢查報(bào)告單、分析結(jié)果、 提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī) 囑；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。 三、各種診療活動(dòng)要實(shí)行逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)；上級(jí)醫(yī)師有責(zé)

16、任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。四、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。五、下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行探討。查對(duì)制度 查對(duì)制度是為提高醫(yī)療質(zhì)量、確保

17、病人安全、防止醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。一、醫(yī)囑查對(duì) 1、開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）、臨床診斷。 2、執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。 3、除搶救或手術(shù)中，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)醫(yī)生和護(hù)士?jī)扇撕藢?duì)無(wú)誤、醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后方可棄去。 4、轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并注意簽名。藥品查對(duì)制度1、醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)認(rèn)真查對(duì)病人姓名、性別、年齡。2、使用藥品前要檢查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)

18、，如不符合要求,不得使用。 3、使用毒、麻、精神藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)后才能使用。4、藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年月日；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷；給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。 檢驗(yàn)及輔助檢查查對(duì)1、醫(yī)師在開(kāi)具化驗(yàn)單或其它檢查申請(qǐng)單時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、 檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目等。 2、醫(yī)師在收集標(biāo)本、處理和送出標(biāo)本時(shí)，亦應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)，以免張冠李戴，引發(fā)誤診誤治。 3、化驗(yàn)室收集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、臨床診斷、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符等；

19、檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。 4、其他輔助科室進(jìn)行檢查時(shí)除查對(duì)以上項(xiàng)目外，應(yīng)注意查對(duì)檢查部位、檢查方法等 。 5、發(fā)送報(bào)告時(shí)要查對(duì)科別、病房，實(shí)施簽收手續(xù)。6、醫(yī)師在處理化驗(yàn)單和檢查報(bào)告單時(shí)要先進(jìn)行查對(duì)，無(wú)誤后再進(jìn)行相關(guān)處理。死亡病例討論制度 一、為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，制定本制度。二、死亡病例討論一般應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論 ；尸檢病例應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。三、死亡病例討論由科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)必須

20、參加。對(duì)有爭(zhēng)議的病例、尸檢病例及家屬提出異議或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)在科室主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，全病房醫(yī)護(hù)人員參加共同討論，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部派人參加。 四、死亡病例討論的重點(diǎn)是討論診斷及死亡原因，包括診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確、有無(wú)延誤診斷或漏診、病情發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)、臨床處理是否正確和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施等。 五、死亡病歷討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，其他參入搶救的醫(yī)師予以補(bǔ)充，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，最后由主持人歸納總結(jié)，力求達(dá)到死亡病例討論的目的和要求。危重及疑難病例討論制度 一、對(duì)住院病人中的危重或

21、疑難病例，必須予以特殊關(guān)注，及時(shí)組織相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭(zhēng)取良好療效。 二、凡住院病人在診斷及治療上存在疑難問(wèn)題或病情危重時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師提出、主治醫(yī)師核定后，科主任或經(jīng)管醫(yī)療組長(zhǎng)同意即可安排科內(nèi)討論。若病情涉及多個(gè)科室，可申請(qǐng)全院病例討論，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織落實(shí)，并將討論結(jié)果向主管院長(zhǎng)報(bào)告。 三、討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，護(hù)理人員自由參加，護(hù)士長(zhǎng)必須參加。 四、對(duì)確診困難、療效不確切等疑難病例和重大、新開(kāi)展手術(shù)的討論，應(yīng)在討論前一周將病歷提出，并告知相關(guān)人員，以便大家事先參閱病歷、檢查病人、翻閱

22、文獻(xiàn)，做好發(fā)言準(zhǔn)備或提出問(wèn)題.緊急的疑難重癥病例討論,應(yīng)在半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論 五、經(jīng)治醫(yī)師針對(duì)討論病例應(yīng)事先將有關(guān)材料加以整理，進(jìn)行充分準(zhǔn)備；討論時(shí)應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病歷，并提出自己的各種看法和意見(jiàn)。主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，對(duì)病例進(jìn)行分析歸納，提出初步的診斷和檢查治療方案以及本次討論的目的、意義和需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。最后主持人進(jìn)行討論總結(jié)概括并提出最終診療意見(jiàn)。六、討論要嚴(yán)肅、認(rèn)真，充分發(fā)揚(yáng)民主作風(fēng)，參與討論的醫(yī)師要積極發(fā)言，各抒己見(jiàn)，針對(duì)病例提出各種意見(jiàn)或有關(guān)問(wèn)題。 七、討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在病程記錄和疑難危重病例討論登記本內(nèi)，討論主持人應(yīng)對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行審閱并簽名。 八、各科主任要精心過(guò)

23、問(wèn)本科室危重疑難病例討論后的病情變化及治療效果。醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)必要的疑難重癥患者的診療情況進(jìn)行追蹤。查房制度一、查房要求1、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按其崗位職責(zé)范圍要求定時(shí)、定點(diǎn)分級(jí)進(jìn)行查房。2、各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)必須嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致檢查病人體征，重視病人主訴和思想活動(dòng)，對(duì)病人親切熱情并注意醫(yī)療保護(hù)。 3、上級(jí)醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行，查房時(shí)可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的處理意見(jiàn)。 4、除特殊情況外，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)下級(jí)醫(yī)師必須到場(chǎng)；經(jīng)治的住院醫(yī)師應(yīng)做好查房前的準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器具等，查房時(shí)簡(jiǎn)要報(bào)告病人當(dāng)前病情、診療情況、治療效 和下一步的診療計(jì)劃等，

24、提出需要上級(jí)醫(yī)師解決的問(wèn)題，并記好上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容。 5、一般情況下科主任、主任醫(yī)師每周查房1-2次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房二次（一般上、下午各一次）。 6、對(duì)急危重病人的查房，根據(jù)病情需要，每日可進(jìn)行數(shù)次查房；住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師 、科主任、（副）主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。 7、夜間值班醫(yī)師應(yīng)同值班護(hù)士一起對(duì)重危病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，對(duì)一般病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間巡視(巡視到床邊)，遇有病情發(fā)生變化， 應(yīng)迅速采取緊急措施，對(duì)疑難危重病人要及時(shí)向值班醫(yī)師或科主任報(bào)告，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診。同時(shí)對(duì)夜間進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交班記錄。 8、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)

25、組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題。 9、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，并及時(shí)予以研究解決。 二、查房?jī)?nèi)容 1、住院醫(yī)師（1）分別檢查分管的每一個(gè)病人。根據(jù)分管病人的病情輕重緩急，重點(diǎn)巡視重危、疑難、待確診、新入院及手術(shù)后的病人，密切觀察病情變化。（2）開(kāi)出必要的診療、檢查醫(yī)囑。 （3）檢查各項(xiàng)輔助診斷報(bào)告單，分析結(jié)果并提出進(jìn)一步診療意見(jiàn)。 （4）根據(jù)患者病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容及時(shí)記好病程記錄。 （5）查房時(shí)發(fā)現(xiàn)急、重病人要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情變化，并提出需解決的問(wèn)題。（6）檢查當(dāng)天

26、醫(yī)囑的執(zhí)行情況。 （7）檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師 （1）對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不理想的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，盡早明確診斷，提出治療方案，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)解決。 （2）主持出院病人的出院討論，明確出院診斷，評(píng)定療效，指導(dǎo)出院注意事項(xiàng)。 （3）督促下級(jí)醫(yī)師做好日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及有關(guān)討論記錄（4）檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況及治療效果。 （5）決定院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)診、出院等工作。（6）聽(tīng)取病人陳述和醫(yī)護(hù)人員的反映，了解病情變化，征求病人對(duì)服務(wù)態(tài)度、膳食、生活上意見(jiàn)。醫(yī)囑制度 一、醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的

27、醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單是醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的記錄單,凡用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均 應(yīng)寫(xiě)入醫(yī)囑單。 二、醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)按要求分別寫(xiě)入長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 三、除搶救或手術(shù)中外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)查對(duì)后執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 四、醫(yī)囑的開(kāi)具 1、醫(yī)囑必須由執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師開(kāi)具，不具執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑應(yīng)由帶教醫(yī)師審閱、簽名認(rèn)可。2、常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午10:30前開(kāi)出。新入院病人，一般在入院2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，急危重癥病人應(yīng)隨時(shí)開(kāi)出。3、應(yīng)根據(jù)患者病情準(zhǔn)確開(kāi)具醫(yī)囑，醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。 嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作

28、風(fēng)。4、開(kāi)具的醫(yī)囑要求層次分明、內(nèi)容清晰，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，簽名完整，不得 涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。需要更改醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開(kāi)醫(yī)囑。需要取消醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽寫(xiě)全名。5、每項(xiàng)醫(yī)囑均應(yīng)注明醫(yī)囑的起止時(shí)間，并由醫(yī)師簽全名。五、醫(yī)囑的執(zhí)行 1、醫(yī)囑由護(hù)士執(zhí)行并負(fù)責(zé)填寫(xiě)。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須向有關(guān)醫(yī)師詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。2、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度和執(zhí)行人簽名制度，實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。3、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明 。4、醫(yī)師不開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士一般不得給病人做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師