中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第四章脅痛

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件第四章脅痛第一頁，共32頁。教學(xué)目的與要求教學(xué)目的與要求：1 1、了解脅痛定義和范圍；調(diào)攝與護理以及、了解脅痛定義和范圍；調(diào)攝與護理以及現(xiàn)代研究進展?，F(xiàn)代研究進展。2 2、熟悉脅痛病因病機、辨證要點及治療原、熟悉脅痛病因病機、辨證要點及治療原則。則。3 3、掌握脅痛的證候特征，治療原則、掌握脅痛的證候特征，治療原則, ,診斷要診斷要點，證候分型的辨證論治。點，證候分型的辨證論治。 第二頁，共32頁。一、一、【概說】概說】（一）定義（一）定義是因氣滯、血瘀、濕熱及實火或脈陰不足致是因氣滯、血瘀、濕熱及實火或脈陰不足致肝絡(luò)不暢，臨床以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為肝絡(luò)不暢，臨床以一側(cè)或兩側(cè)脅

2、肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。主要表現(xiàn)的病證。 脅痛指什么脅痛指什么第三頁，共32頁。【概說】【概說】（二）癥狀特點（二）癥狀特點1 1、脅痛主癥：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。、脅痛主癥：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。2 2、疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為竄痛、脹痛、刺痛、劇痛、隱、疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為竄痛、脹痛、刺痛、劇痛、隱痛等。痛等。3 3、脅痛為臨床常見多發(fā)病，既可單獨為病，又是多、脅痛為臨床常見多發(fā)病，既可單獨為病，又是多種疾病伴見證。種疾病伴見證。第四頁，共32頁?！靖耪f】【概說】（三）源流（三）源流1 1、脅痛病名、脅痛病名-首見首見內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)。見。見素問素問臟氣法時論臟氣法時論、素問素問 刺論刺論、靈樞靈樞五邪五邪、靈

3、樞靈樞經(jīng)脈經(jīng)脈等篇章。等篇章。指出主要與肝膽病變有關(guān)，病因上有寒氣、熱邪、惡血等。指出主要與肝膽病變有關(guān)，病因上有寒氣、熱邪、惡血等。2 2、后世醫(yī)家均在、后世醫(yī)家均在內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論述基礎(chǔ)上有進一步認(rèn)識，隋論述基礎(chǔ)上有進一步認(rèn)識，隋巢元巢元方方諸源候論諸源候論“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛為寒氣胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛為寒氣所乘故也所乘故也”。指出，發(fā)病臟腑與肝膽、腎相關(guān)。宋。指出，發(fā)病臟腑與肝膽、腎相關(guān)。宋嚴(yán)用和嚴(yán)用和濟生方濟生方認(rèn)為病因主要與性志不遂有關(guān)。明認(rèn)為病因主要與性志不遂有關(guān)。明張景岳張景岳景景岳全書岳全書進一步指出脅痛病因與情志、飲食、房勞等關(guān)系密進一步指出脅痛病因與情志、飲

4、食、房勞等關(guān)系密切，并分為外感與內(nèi)傷兩大類。切，并分為外感與內(nèi)傷兩大類。第五頁，共32頁。3 3、在治法上、在治法上證治匯補證治匯補對病因和治則述對病因和治則述較為全面。較為全面?！爸我朔ジ螢a火為要，不可驟治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補氣之劑；雖因于氣虛者，亦宜補瀉兼用補氣之劑；雖因于氣虛者，亦宜補瀉兼施。施。故凡木郁不舒故凡木郁不舒又當(dāng)疏散升發(fā)又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈以達(dá)之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也甚也”。清葉天士。清葉天士臨證指南醫(yī)案臨證指南醫(yī)案對久對久痛入絡(luò)者善用辛香通絡(luò)，甘緩補虛，辛泄痛入絡(luò)者善用辛香通絡(luò)，甘緩補虛，辛泄祛瘀等法，對事世影響很大。祛瘀等法，

5、對事世影響很大。第六頁，共32頁?！靖耪f】【概說】（四）范圍（四）范圍脅痛可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病相關(guān)：如急慢脅痛可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病相關(guān)：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽石癥、性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥及肋間神經(jīng)痛等。上述疾病表膽道蛔蟲癥及肋間神經(jīng)痛等。上述疾病表現(xiàn)以脅痛為主要臨床表現(xiàn)者，均可按本篇現(xiàn)以脅痛為主要臨床表現(xiàn)者，均可按本篇論治。論治。 第七頁，共32頁。四、病因病機四、病因病機足厥陰肝經(jīng)足厥陰肝經(jīng)-布脅肋布脅肋脅肋脅肋疼痛疼痛足少陽之脈，其支者，循脅足少陽之脈，其支者，循脅里；其直者，循胸過季脅里；其直者，循胸過季脅不通則痛不通則痛不榮而痛不榮而痛邪氣阻滯

6、邪氣阻滯正虛失養(yǎng)正虛失養(yǎng)氣滯氣滯瘀血瘀血濕熱濕熱陰虛陰虛失濡失濡情志情志不遂，不遂，跌仆跌仆損傷，損傷，飲食飲食所傷，所傷，外感外感濕熱，濕熱，勞欲勞欲久病。久病。第八頁，共32頁。第九頁，共32頁。三、【診斷】三、【診斷】（一）診斷要點1、一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)。2、疼痛性質(zhì)可為刺痛、竄痛、脹痛或隱痛。3、反復(fù)發(fā)作史，且有情志、飲食不節(jié)、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部“B”超、腹部CT等輔助檢查,有助于診斷。 第十頁，共32頁。（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 脅痛與懸飲鑒別脅痛與懸飲鑒別 二者均視脅肋疼痛。但懸飲為飲留脅下，胸脅脹痛，二者均視脅肋疼痛。但懸飲為飲留脅下，胸脅脹痛

7、，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病側(cè)臥，患常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病側(cè)臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音或兼發(fā)熱，一般不難鑒別。側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音或兼發(fā)熱，一般不難鑒別。第十一頁，共32頁。四、四、【辨證論治】辨證論治】（一）辨證要點（一）辨證要點1 1、辨在氣在血、辨在氣在血 氣：脹痛為主，走竄不定，隨情志變化起伏氣：脹痛為主，走竄不定，隨情志變化起伏 血：刺痛為主，痛有定處，入夜尤甚血：刺痛為主，痛有定處，入夜尤甚第十二頁，共32頁。2、辨屬虛屬實 實：肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻、肝膽濕熱，其痛較劇，痛而拒按，病程短 虛：肝陰不足，肝絡(luò)失養(yǎng)，其痛勢隱隱，喜揉喜按，病程長第十三頁，共32

8、頁。（二）辨治原則：疏肝活絡(luò)止痛（二）辨治原則：疏肝活絡(luò)止痛 治療原則要結(jié)合肝膽生理特點，遵循通治療原則要結(jié)合肝膽生理特點，遵循通則不痛、榮則不痛的原則，靈活運用。并則不痛、榮則不痛的原則，靈活運用。并權(quán)衡正之虛實，具體確立治法：權(quán)衡正之虛實，具體確立治法： 實證：理氣活血，清熱利濕，通絡(luò)止痛實證：理氣活血，清熱利濕，通絡(luò)止痛為法。為法。 虛證：滋陰、養(yǎng)血柔肝通絡(luò)止痛為法。虛證：滋陰、養(yǎng)血柔肝通絡(luò)止痛為法。第十四頁，共32頁。（三）分證論治（三）分證論治 分五型論治分五型論治 肝氣郁結(jié)肝氣郁結(jié) 瘀血阻絡(luò)瘀血阻絡(luò) 肝經(jīng)濕熱肝經(jīng)濕熱 膽腑郁熱膽腑郁熱 肝陰不足肝陰不足第十五頁，共32頁。1 1、肝

9、氣郁結(jié)證、肝氣郁結(jié)證（1 1）辨證分析：）辨證分析：主癥：脅肋脹痛，痛行者皆，走竄不定，疼痛每主癥：脅肋脹痛，痛行者皆，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減；因情志喜怒而增減；肝郁氣滯，脅絡(luò)失和。肝郁氣滯，脅絡(luò)失和。兼次癥：胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作，善太兼次癥：胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作，善太息；息；肝氣和胃、噯則氣舒。肝氣和胃、噯則氣舒。舌象：苔薄或薄白；舌象：苔薄或薄白； 肝氣郁結(jié)之征。肝氣郁結(jié)之征。脈象：脈弦。脈象：脈弦。（2 2）病機：肝氣郁結(jié)，脅絡(luò)失和。）病機：肝氣郁結(jié)，脅絡(luò)失和。第十六頁，共32頁。1 1、肝氣郁結(jié)、肝氣郁結(jié)（3 3）治法：疏肝解郁理氣止痛。）治法：疏肝解郁理氣止

10、痛。（4 4）方藥：柴胡疏肝散。）方藥：柴胡疏肝散。柴胡：枳實疏肝解郁；柴胡：枳實疏肝解郁；香附：川芎行氣活血。香附：川芎行氣活血。 甘草：白芍養(yǎng)血柔肝。甘草：白芍養(yǎng)血柔肝。疏肝理氣，活絡(luò)止痛。第十七頁，共32頁。（5 5）臨床加減：）臨床加減：疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理氣止痛之疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理氣止痛之效。效?；鹬鳎夯鹬鳎杭又?、黃芩、丹皮、梔子以清肝瀉火。加知母、黃芩、丹皮、梔子以清肝瀉火。傷及肝陰：加沙參、石斛、梔子、丹皮、首烏、傷及肝陰：加沙參、石斛、梔子、丹皮、首烏、枸杞以養(yǎng)陰柔肝。枸杞以養(yǎng)陰柔肝。肝氣犯脾：加茯苓、白術(shù)、山藥以健運脾氣。肝氣犯脾：

11、加茯苓、白術(shù)、山藥以健運脾氣。肝氣犯胃：加半夏、竹茹、陳皮以和胃止嘔。肝氣犯胃：加半夏、竹茹、陳皮以和胃止嘔。第十八頁，共32頁。2 2、瘀血阻絡(luò)證、瘀血阻絡(luò)證（1 1）辨證分析：）辨證分析：主癥：脅肋刺痛，痛有定處而拒按，入夜尤主癥：脅肋刺痛，痛有定處而拒按，入夜尤甚；甚；氣滯血瘀，瘀阻脅絡(luò)。氣滯血瘀，瘀阻脅絡(luò)。 兼次癥；面色晦暗，或脅肋下有癥塊；兼次癥；面色晦暗，或脅肋下有癥塊；瘀血瘀血積久，氣血不和。積久，氣血不和。舌苔：舌質(zhì)紫暗；舌苔：舌質(zhì)紫暗； 瘀血之征。瘀血之征。脈象：弦沉澀。脈象：弦沉澀。第十九頁，共32頁。（2 2）病機：瘀血停積，脅絡(luò)痹阻。）病機：瘀血停積，脅絡(luò)痹阻。（3 3

12、）治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。）治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。（4 4）方藥：血府逐瘀湯）方藥：血府逐瘀湯氣滯血瘀，胸氣滯血瘀，胸脅刺痛，日久不愈者。脅刺痛，日久不愈者。 復(fù)元活血湯復(fù)元活血湯外傷、瘀血停積，胸外傷、瘀血停積，胸脅刺痛，局部瘀腫者。脅刺痛，局部瘀腫者。第二十頁，共32頁。（4 4）臨床應(yīng)用加減：）臨床應(yīng)用加減：疼痛較劇者，加元胡、郁金、川楝子，疼痛較劇者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止痛；行瘀止痛；脅下有癥塊者，加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲，脅下有癥塊者，加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲，破瘀散結(jié)；破瘀散結(jié)；久瘀氣虛者，加黃芪、黨參等以補氣活久瘀氣虛者，加黃芪、黨參等以補氣活血散瘀。血散瘀。第二十一頁，共

13、32頁。3 3、肝膽濕熱證、肝膽濕熱證（1 1）辨證分析：）辨證分析：主癥：脅痛或脹痛，灼熱疼痛主癥：脅痛或脹痛，灼熱疼痛濕熱蘊阻肝膽，疏濕熱蘊阻肝膽，疏泄不利。泄不利。兼次癥：脅痛牽及后背，或惡心，厭食油膩，兼次癥：脅痛牽及后背，或惡心，厭食油膩，濕濕熱中阻，胃失和降。熱中阻，胃失和降。 或身熱惡寒，身目發(fā)黃、小便黃或身熱惡寒，身目發(fā)黃、小便黃濕熱郁蒸肝膽。濕熱郁蒸肝膽。舌苔：舌質(zhì)紅，苔黃膩；舌苔：舌質(zhì)紅，苔黃膩； 肝膽濕熱之征。肝膽濕熱之征。脈象：脈弦滑。脈象：脈弦滑。第二十二頁，共32頁。（2 2）病機：溫?zé)崽N阻，肝膽失疏，脅絡(luò)失和。）病機：溫?zé)崽N阻，肝膽失疏，脅絡(luò)失和。（3 3）治法：

14、清肝利膽，行氣活絡(luò)。）治法：清肝利膽，行氣活絡(luò)。（4 4）方藥：龍膽瀉肝湯。）方藥：龍膽瀉肝湯。 龍膽草：清瀉肝膽濕熱；龍膽草：清瀉肝膽濕熱；梔子、黃芩：輔以清熱瀉火；梔子、黃芩：輔以清熱瀉火；木通、澤瀉、車前子：清熱利濕，導(dǎo)濕下行；木通、澤瀉、車前子：清熱利濕，導(dǎo)濕下行；生地、當(dāng)歸：養(yǎng)血益肝，以暢肝用。生地、當(dāng)歸：養(yǎng)血益肝，以暢肝用。柴胡：疏肝解郁，引藥歸經(jīng)；柴胡：疏肝解郁，引藥歸經(jīng)；甘草：調(diào)和諸藥，防苦寒傷胃之弊。甘草：調(diào)和諸藥，防苦寒傷胃之弊。第二十三頁，共32頁。（5 5）臨床加減：）臨床加減：脅痛甚，牽及后背者：加郁金、青皮、川楝脅痛甚，牽及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理氣止痛

15、；子、元胡理氣止痛；嘔惡者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止嘔。嘔惡者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止嘔。發(fā)熱，黃疸，可加茵陳、黃柏、虎杖以清熱利濕發(fā)熱，黃疸，可加茵陳、黃柏、虎杖以清熱利濕退黃；退黃；小便黃赤，大便秘結(jié)者，加大黃、黃柏通腑瀉熱除小便黃赤，大便秘結(jié)者，加大黃、黃柏通腑瀉熱除濕。濕。膽結(jié)石者，加金錢草、海金砂、內(nèi)金等或用礬石膽結(jié)石者，加金錢草、海金砂、內(nèi)金等或用礬石散以化石排石。散以化石排石。膽道蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔止痛，再予驅(qū)蛔。膽道蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔止痛，再予驅(qū)蛔。第二十四頁，共32頁。4 4、肝陰不足證、肝陰不足證（1 1）辨證分析：）辨證分析：主癥：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加

16、重主癥：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加重肝陰不肝陰不足，肝絡(luò)失養(yǎng)。足，肝絡(luò)失養(yǎng)。 兼次癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＜娲伟Y：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦８文I陰肝腎陰虧虛熱上擾。虧虛熱上擾。舌象：舌質(zhì)紅，少苔；舌象：舌質(zhì)紅，少苔； 陰血虛少之征。陰血虛少之征。脈象：弦細(xì)數(shù)。脈象：弦細(xì)數(shù)。 第二十五頁，共32頁。（2 2）病機：肝陰虧虛，肝絡(luò)失養(yǎng)。）病機：肝陰虧虛，肝絡(luò)失養(yǎng)。（3 3）治法：養(yǎng)陰柔肝。）治法：養(yǎng)陰柔肝。（4 4）方藥：一貫煎。）方藥：一貫煎。生地：養(yǎng)血滋陰，補益肝腎；生地：養(yǎng)血滋陰，補益肝腎；沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞：益陰養(yǎng)血柔肝；沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞：益陰養(yǎng)血柔肝；川楝子：疏肝理氣

17、止痛。川楝子：疏肝理氣止痛。第二十六頁，共32頁。（5 5）臨床應(yīng)用：）臨床應(yīng)用：兼脾陰虛，納呆乏力，便溏加山藥、扁兼脾陰虛，納呆乏力，便溏加山藥、扁豆、石斛、黨參，以健脾養(yǎng)陰。豆、石斛、黨參，以健脾養(yǎng)陰。兼心陰虛，心煩不寐，加棗仁、炒梔子、兼心陰虛，心煩不寐，加棗仁、炒梔子、百合以養(yǎng)心安神。百合以養(yǎng)心安神。兼血瘀，脅下硬痛或癥塊，加鱉甲、龜兼血瘀，脅下硬痛或癥塊，加鱉甲、龜板、牡厲等化瘀軟堅。板、牡厲等化瘀軟堅。第二十七頁，共32頁。五、其他治法五、其他治法1、中成藥：、中成藥：龍膽瀉肝丸，用于脅痛肝膽濕熱者。龍膽瀉肝丸，用于脅痛肝膽濕熱者。逍遙丸，用于脅痛屬肝郁脾虛者。逍遙丸，用于脅痛屬肝

18、郁脾虛者。柴胡疏肝丸，用于脅痛屬肝郁氣血郁滯者。柴胡疏肝丸，用于脅痛屬肝郁氣血郁滯者。2、外治法：、外治法：取大黃取大黃6g、木、木 3g、乳香、乳香3g、白芥子、白芥子3g、冰、冰 0.5g研研面，醋拌糊狀，貼敷疼痛部位，膠布固定以行氣面，醋拌糊狀，貼敷疼痛部位，膠布固定以行氣止痛。止痛。第二十八頁，共32頁。六、【預(yù)后及預(yù)防、護理】六、【預(yù)后及預(yù)防、護理】（一）轉(zhuǎn)歸預(yù)后（一）轉(zhuǎn)歸預(yù)后（二）預(yù)防調(diào)攝（二）預(yù)防調(diào)攝1.1.保持身心愉快，避免情志刺激。保持身心愉快，避免情志刺激。2.2.清淡飲食，忌刺激性食物。清淡飲食，忌刺激性食物。3.3.勞逸結(jié)合，注意休息。勞逸結(jié)合，注意休息。第二十九頁，共32頁。小結(jié)小結(jié)1 1脅痛是指因脈絡(luò)痹阻或脈絡(luò)失養(yǎng)引起脅肋部疼痛的病證。脅痛是指因脈絡(luò)痹阻或脈絡(luò)失養(yǎng)引起脅肋部疼痛的病證。2 2病位在肝膽，病機關(guān)鍵是脈絡(luò)痹阻或失養(yǎng)。病位在肝膽，病機關(guān)鍵是脈絡(luò)痹阻或失養(yǎng)。3 3辨證應(yīng)分清外感內(nèi)傷、在氣在血、在臟在腑、屬虛屬實。辨證應(yīng)分清外感內(nèi)傷、在氣在血、在臟在腑、屬虛屬實。4 4治療原則以治療原則以“通則不痛通則不痛”、“榮則不痛榮