中醫(yī)內科學喘證

1、中醫(yī)內科學喘證第一頁，共44頁。喘喘 證證第一章第一章 肺病證肺病證 第四節(jié)第四節(jié)第二頁，共44頁。1了解喘證的病理機制，實喘在肺，虛喘在肺、腎了解喘證的病理機制，實喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟。兩臟。2掌握實喘、虛喘的鑒別和各型論治。掌握實喘、虛喘的鑒別和各型論治。3熟悉寒熱互見，虛實挾雜理論和喘脫的治療。熟悉寒熱互見，虛實挾雜理論和喘脫的治療。教學目標教學目標第三頁，共44頁。一、概一、概 述述 （一）、定義：（一）、定義： 是由外感或內傷，導致肺失宣降，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。 第四頁，共44頁。釋義：n病因、病機、主癥（呼吸困難）。n輕者

2、僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼煽動；嚴重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。第五頁，共44頁。（二）、歷史沿革（二）、歷史沿革 .喘證首見于喘證首見于內經(jīng)內經(jīng)，素問素問至真要大論至真要大論“諸痿喘嘔，諸痿喘嘔，皆屬于上。皆屬于上?！膘`樞靈樞五邪五邪“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。上氣喘，汗出，喘動肩背?！彼貑査貑柵e痛論舉痛論“勞則喘息勞則喘息汗出。汗出。”.明代張景岳明代張景岳景岳全書景岳全書喘促喘促“實喘者有邪，邪氣實也，實喘者有邪，邪氣實也，虛喘者無邪，元氣虛也。虛

3、喘者無邪，元氣虛也?！?.葉天士葉天士臨證指南醫(yī)案臨證指南醫(yī)案喘喘“在肺為實，在腎為虛在肺為實，在腎為虛” 第六頁，共44頁。明代李中梓明代李中梓醫(yī)宗必讀醫(yī)宗必讀喘喘“治實者攻之即效，無所治實者攻之即效，無所難亦。治虛者補之未必即效，須悠久成攻，其間轉折難亦。治虛者補之未必即效，須悠久成攻，其間轉折進退，良非易出。進退，良非易出。” .清代林佩琴清代林佩琴類證治裁類證治裁喘證喘證“實喘責在肺，虛喘責在實喘責在肺，虛喘責在腎。腎?！?第七頁，共44頁。（三）、病癥（三）、病癥范圍范圍 n 喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范

4、圍很廣，不但是肺系疾疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。 n肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫n肺源性心臟病、肺結核、矽肺性哮喘肺源性心臟病、肺結核、矽肺性哮喘 n癔病等癔病等發(fā)生呼吸困難者發(fā)生呼吸困難者第八頁，共44頁。 二、病二、病 因因 病病 機機 第九頁，共44頁?！静∫虿C病因病機】n（一）、病因（一）、病因n 喘證常由多種疾患引起，病因復雜，概言喘證常由多種疾患引起，病因復雜，概言之有外感、內傷兩大類。之有外感、內傷兩大類。n外感：外感： 1.外邪侵襲外邪侵襲

5、n內傷：內傷： 2.飲食不當飲食不當 n 3.情志所傷情志所傷 n 4.勞欲久病勞欲久病 第十頁，共44頁。 （二）、病因病機概述（二）、病因病機概述第十一頁，共44頁。第十二頁，共44頁。外邪侵襲外邪侵襲 風寒風熱風寒風熱 邪蘊于肺，壅阻肺氣邪蘊于肺，壅阻肺氣 肥甘生冷肥甘生冷 脾失健運，上干于肺脾失健運，上干于肺 嗜酒無度嗜酒無度 痰濁內生，壅塞肺氣痰濁內生，壅塞肺氣 憂思氣結憂思氣結 氣失疏泄，肝氣橫逆氣失疏泄，肝氣橫逆 喘證喘證 郁怒傷肝郁怒傷肝 肺氣閉阻，乘于肺臟肺氣閉阻，乘于肺臟 久病傷肺久病傷肺 陰傷氣耗陰傷氣耗 久病及腎久病及腎 腎失攝納腎失攝納 病病 因因 病病 機機 示示

6、意意 圖圖肺 失 宣 肅第十三頁，共44頁。（二）病機要點：（二）病機要點：1.病位：肺腎，與肝脾相關,波及于心2.病機：肺失宣肅，腎失攝納。3.病性：有虛有實，可見虛實夾雜第十四頁，共44頁。 病因病機小結病因病機小結 （一）、（一）、病位及涉及臟腑：病位及涉及臟腑：n喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心心n（二）、（二）、病性病性n喘證的病理性質有虛實之分：實喘在肺，虛喘責之喘證的病理性質有虛實之分：實喘在肺，虛喘責之于肺、腎兩臟于肺、腎兩臟 n（三）、病機關鍵（三）、病機關鍵n實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，實喘在肺，為

7、邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常為精氣不足，肺腎出納失常n（四）、病勢（疾病演變及走勢）（四）、病勢（疾病演變及走勢）n（五）、預后（五）、預后第十五頁，共44頁。（三）（三）轉轉 歸歸 預預 后后 實喘：治療較易，預后良好。實喘：治療較易，預后良好。虛喘：較難治愈，預后較差。虛喘：較難治愈，預后較差。喘脫：需及時治療喘脫：需及時治療第十六頁，共44頁。二、診斷與鑒別診斷二、診斷與鑒別診斷 （一）診斷（一）診斷:以喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、哮病、心悸），每遇外感、情志、勞累誘發(fā)。第十七頁，共44

8、頁?！驹\斷要點診斷要點】n診斷依據(jù)診斷依據(jù)n臨床特征臨床特征 ：以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬n 肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺n 為特征。為特征。 n病史：有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史。病史：有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史。n誘發(fā)因素誘發(fā)因素 ：每遇外感及勞累而誘發(fā)：每遇外感及勞累而誘發(fā)n輔助檢查：輔助檢查： 兩肺可聞及干濕性啰音，血常規(guī)、胸兩肺可聞及干濕性啰音，血常規(guī)、胸 n 部部X線片、心電圖等有助于診斷。線片、心電圖等有助于診斷。第十八頁，共44頁。相關檢查相關檢查n1.查體：查體：n2.胸部胸部x片及片及C

9、T檢查，心電圖檢查檢查，心電圖檢查：n3.配合血常規(guī)、檢測血白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)，痰配合血常規(guī)、檢測血白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)，痰培養(yǎng)，血氣分析，肺功能測定等檢查。培養(yǎng)，血氣分析，肺功能測定等檢查。發(fā)作時當結合聽診，注意肺部有無干濕性噦音或哮鳴音。第十九頁，共44頁。n 喘證喘證 氣短氣短 兩者同為呼吸異常，兩者同為呼吸異常，n聯(lián)系聯(lián)系 氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短 進一步加進一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。 n 喘證呼吸困難，喘證呼吸困難， 短氣亦即少氣，短氣亦即少氣，n區(qū)別區(qū)別 張口抬肩，搖身擷肚，張口抬肩，搖身擷肚， 主要表現(xiàn)呼吸淺促

10、主要表現(xiàn)呼吸淺促n 實證氣粗聲高，實證氣粗聲高， 或短氣不足以息，似喘或短氣不足以息，似喘n 虛證氣弱聲低；虛證氣弱聲低； 而無聲亦不抬肩擷肚。而無聲亦不抬肩擷肚。 （二）鑒別診斷（二）鑒別診斷第二十頁，共44頁。n 哮病哮病 喘病喘病 n相同：相同： 都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)都有呼吸急促、困難的表現(xiàn) n不同：不同： 哮必兼喘哮必兼喘 喘未必兼哮喘未必兼哮 n 哮指聲響言，哮指聲響言， 喘指氣息言，喘指氣息言，n 喉中哮鳴有聲喉中哮鳴有聲 。 為呼吸氣促困難為呼吸氣促困難 。n 是一種反復發(fā)作的是一種反復發(fā)作的 是多種肺系急慢性是多種肺系急慢性 獨立性疾病獨立性疾病 疾病的一疾病的一 個癥狀個

11、癥狀 第二十一頁，共44頁。三、辨證論治三、辨證論治 （一）辨證要點：（一）辨證要點： 1辨虛實辨虛實：（1）實喘：由外邪侵襲，內傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，?。嵈河赏庑扒忠u，內傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，程短，多有表證；呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。（2）虛喘：由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復發(fā)作，）虛喘：由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復發(fā)作，病勢較緩，時輕時重，無表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，病勢較緩，時輕時重，無表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽氣怯聲

12、低，少有痰鳴咳嗽,脈微弱。脈微弱。 第二十二頁，共44頁。 2 2實喘辨外感與內傷實喘辨外感與內傷外感外感起病急，病程短，多伴表證起病急，病程短，多伴表證內傷內傷起病緩，病程長，反復發(fā)作，無表證起病緩，病程長，反復發(fā)作，無表證3 3虛喘辨病變臟器虛喘辨病變臟器肺肺自汗，易于感冒。自汗，易于感冒。肺腎肺腎靜息亦喘，動則喘甚，腰膝酸軟。靜息亦喘，動則喘甚，腰膝酸軟。第二十三頁，共44頁。（二）治療原則（二）治療原則:1、實喘：、實喘： 治肺治肺 祛邪利氣，祛邪利氣， 分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣。分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣。2、虛喘：、虛喘： 治肺腎，重點在腎治肺腎，重點在腎 培補攝納培補攝

13、納 補肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等補肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等第二十四頁，共44頁。（三）分證論治（三）分證論治風寒壅肺證風寒壅肺證 表寒肺熱證表寒肺熱證痰熱郁肺證痰熱郁肺證痰濁阻肺證痰濁阻肺證肺氣郁痹證肺氣郁痹證肺氣虛耗證肺氣虛耗證腎虛不納證腎虛不納證正虛喘脫證正虛喘脫證喘證喘證實喘實喘虛喘虛喘第二十五頁，共44頁。（三）分證論治（三）分證論治 實喘實喘1、風寒閉肺證、風寒閉肺證臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):（1）主癥：喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。）主癥：喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。（2）兼癥：咳嗽，痰多色白清稀；惡寒、無汗、）兼癥：咳嗽，痰多色白清稀；惡寒、無汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、

14、口不渴。頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。（3）舌象：苔薄白而滑。）舌象：苔薄白而滑。（4）脈象：脈浮緊。）脈象：脈浮緊。第二十六頁，共44頁。證機概要證機概要:風寒犯于肺，肺失宣肅。風寒犯于肺，肺失宣肅。 治療原則治療原則:疏風散寒，宣肺平喘疏風散寒，宣肺平喘代表處方代表處方:麻黃湯合華蓋散加減麻黃湯合華蓋散加減n麻黃湯：麻黃湯：n麻黃、桂枝麻黃、桂枝溫肺散寒、平喘；杏仁溫肺散寒、平喘；杏仁利肺下氣，助麻黃以利肺下氣，助麻黃以平喘；甘草平喘；甘草調和諸藥。調和諸藥。n華蓋散：麻黃、杏仁、甘草，宣肺平喘；蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯華蓋散：麻黃、杏仁、甘草，宣肺平喘；蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，

15、理氣化痰。苓，理氣化痰。n麻黃湯重在解表，疏散風寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。麻黃湯重在解表，疏散風寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。第二十七頁，共44頁。2、表寒里熱、表寒里熱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):（1）主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。）主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。（2）兼癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身）兼癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃便干。痛，有汗或無汗，口渴，溲黃便干。（3）舌象：舌質紅，苔薄白或黃。）舌象：舌質紅，苔薄白或黃。（4）脈象：脈浮數(shù)或滑。）脈象：脈浮數(shù)或滑。第二十八頁，共44頁。證機概要證機概要:寒邪束表，肺熱內

16、郁，肺失宣肅治療原則治療原則:解表清理，宣肺平喘代表處方代表處方:麻杏石甘湯加減第二十九頁，共44頁。3、痰濁阻肺證痰濁阻肺證臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):（1）主癥：喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。）主癥：喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。（2）兼癥：痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘）兼癥：痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。不渴。（3）舌象：舌質淡，舌苔白厚膩。）舌象：舌質淡，舌苔白厚膩。（4）脈象：脈滑。）脈象：脈滑。 第三十頁，共44頁。證機概要證機概要:脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。 治療原則治療原則:健脾化痰，宣肺平喘健脾化痰，宣肺平喘代表處方

17、代表處方:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減 二陳湯二陳湯 健脾化痰健脾化痰 三子養(yǎng)親湯三子養(yǎng)親湯 宣肺平喘宣肺平喘第三十一頁，共44頁。4、痰熱壅肺證、痰熱壅肺證 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):（1）主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。）主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。（2）兼癥：痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶）兼癥：痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘；大便或秘；（3）舌象：舌質紅，苔黃或黃膩。）舌象：舌質紅，苔黃或黃膩。（4）脈象：脈滑數(shù)。）脈象：脈滑數(shù)。第三十二頁，共44頁。證機概要證機概要:痰

18、熱壅肺，肺失宣肅。痰熱壅肺，肺失宣肅。 治療原則治療原則:清熱化痰清熱化痰 ，宣肺平喘，宣肺平喘代表處方代表處方:桑白皮湯加減桑白皮湯加減桑白皮桑白皮 半夏半夏 蘇子蘇子 杏仁杏仁 辛開化痰辛開化痰貝母貝母 黃芩黃芩 黃連黃連 山梔山梔 苦絳清熱苦絳清熱第三十三頁，共44頁。5、肺氣郁痹證、肺氣郁痹證臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):（1）主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣）主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。憋。（2）兼癥：胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素）兼癥：胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；多憂思抑郁，或失眠，心悸

19、；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤?；蛐臒┮着婕t目赤。第三十四頁，共44頁。（3） 舌象：舌質淡或紅，舌苔薄白或薄黃舌象：舌質淡或紅，舌苔薄白或薄黃。（4） 脈象：脈弦或弦數(shù)。脈象：脈弦或弦數(shù)。 證機概要證機概要:肝氣犯肺，肺失宣肅。肝氣犯肺，肺失宣肅。 治療原則治療原則:疏肝開郁，降氣平喘。疏肝開郁，降氣平喘。代表處方代表處方:五磨飲子加減五磨飲子加減第三十五頁，共44頁。虛喘虛喘1、肺氣虛、肺氣虛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):（1）主癥：喘促短氣，氣怯神疲。）主癥：喘促短氣，氣怯神疲。（2）兼癥：咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風、易感）兼癥：咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風、易感冒；咳嗆痰少質粘

20、，煩熱口干，咽喉不利，面色冒；咳嗆痰少質粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。第三十六頁，共44頁。（3）舌象：舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。）舌象：舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。（4）脈象：脈軟弱或細數(shù)。）脈象：脈軟弱或細數(shù)。 證機概要證機概要:肺氣虧虛，或肺陰虧虛，肺失宣肅肺氣虧虛，或肺陰虧虛，肺失宣肅 治療原則治療原則:補肺益氣，化痰定喘補肺益氣，化痰定喘代表處方代表處方:補肺湯加減：人參補肺湯加減：人參 黃芪黃芪 熟地熟地 五味子五味子 紫菀紫菀 桑白皮桑白皮第三十七頁，共44頁。2、腎氣虛、腎氣虛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):（1）主癥：

21、喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、）主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、動則喘甚；動則喘甚；（2）兼癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后）兼癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。煩燥，足冷，汗出如油。（3）舌象：舌淡、苔薄白或黑潤（腎陽虛衰）；或舌紅）舌象：舌淡、苔薄白或黑潤（腎陽虛衰）；或舌紅少津。少津。（4）脈象：脈沉弱或細數(shù)。）脈象：脈沉弱或細數(shù)。 第三十八頁，共44頁。證機概要證機概要:肺腎俱虛，肺失宣肅，腎失攝納治療原則治療原則:補腎納氣，宣肺平喘。代表

22、處方代表處方:金匱腎氣丸合叁蛤散加減 加減應用加減應用:若腎陰虛，癥見喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細數(shù)，用七味都氣丸合生脈散加減。 第三十九頁，共44頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):（1）主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，）主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，稍動則喘劇欲絕。稍動則喘劇欲絕。（2）兼次癥：心慌動悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇）兼次癥：心慌動悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。紫，汗出如珠。（3）舌象：舌質淡而無華，或干瘦枯萎，少苔或無苔。）舌象：舌質淡而無華，或干瘦枯萎，少苔或無苔。（4）脈象：脈浮大無根或脈微欲絕。）脈象：脈浮大無根或脈微欲絕。喘脫喘脫第四

23、十頁，共44頁。證機概要證機概要:肺氣欲絕，心腎陽衰。肺氣欲絕，心腎陽衰。 治療原則治療原則:扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣 代表處方代表處方:參附湯加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等參附湯加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等 第四十一頁，共44頁。五、預五、預 防防 調調 攝攝 （一）清淡飲食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。（一）清淡飲食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。（二）加強體質鍛煉，戒煙酒（二）加強體質鍛煉，戒煙酒（三）平素注意保暖，避免風寒，預防感冒。（三）平素注意保暖，避免風寒，預防感冒。第四十二頁，共44頁。 【結語結語】n臨床特征：喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不臨床特征：喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為其臨床特征，嚴重者可