慢病制度及轉(zhuǎn)診單

1、慢性病登記報(bào)告制度1、是做好慢性病管理工作的基礎(chǔ)，鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療單位是慢性病報(bào)告的責(zé)任單位，醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員是責(zé)任報(bào)告人。2、慢性病報(bào)告定期逐級(jí)上報(bào)。即村衛(wèi)生室按旬上報(bào)、我院按月（季）匯總本級(jí)及村級(jí)資料上報(bào)縣疾控中心。3、我院及村衛(wèi)生室建立慢性病病人登記薄，發(fā)現(xiàn)病人及時(shí)登記。4、慢性病病人發(fā)現(xiàn)采取日常門診、定期集中篩查、體檢、上門訪問等方式進(jìn)行。5、門診應(yīng)對(duì)所有35歲以上病人實(shí)行首診測(cè)量血壓制度，測(cè)血壓率100%；對(duì)確診的高血壓患者，及時(shí)建立高血壓患者管理卡。6、我院定期開展高血壓等慢性病人的篩查工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)的慢性病人及時(shí)建檔及時(shí)納入系統(tǒng)管理。7、村衛(wèi)生室醫(yī)生每月入戶走訪，將本地發(fā)現(xiàn)慢病

2、病人（含本級(jí)診斷、市級(jí)醫(yī)院診斷、外地其他醫(yī)院確診后回家休養(yǎng)治療的所用病人）分類登錄慢性病非傳染病登記薄。轄區(qū)人口覆蓋率達(dá)100%。8、我院明確專職慢性病診斷醫(yī)生負(fù)責(zé)本院對(duì)村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診的慢性病人的確診及診療方案制定，及時(shí)將診斷的慢性病病例分類登錄慢性非傳染病登記薄，上報(bào)縣疾控中心。9、我院于村衛(wèi)生室建立慢性病報(bào)告雙向反饋制定，村衛(wèi)生室每旬將發(fā)現(xiàn)的慢性病病人上報(bào)鎮(zhèn)醫(yī)院，醫(yī)院將其診斷的慢性病病人按時(shí)按旬反饋給各村衛(wèi)生室，以便及時(shí)建檔及時(shí)管理。10、村衛(wèi)生室建立疑似慢性病病人轉(zhuǎn)診制定，對(duì)其無法確診的慢性病病人，應(yīng)轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行確診。同時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單和轉(zhuǎn)診登記薄。11、醫(yī)院防保所相關(guān)人員搜集鄉(xiāng)村醫(yī)生和本院

3、醫(yī)生報(bào)告病例，填寫慢病月報(bào)表，于每月25前，報(bào)送至縣疾控中心。吳灘衛(wèi)生院2017年1月7日?？h中醫(yī)醫(yī)院慢性病登記報(bào)告制度2017-04-22 20:54 | #2樓1、慢性病登記報(bào)告制度是做好慢性病管理工作的基礎(chǔ)，我院是慢性病報(bào)告的責(zé)任單位，本單位的醫(yī)務(wù)人員是責(zé)任報(bào)告人。2、慢性病報(bào)告定期逐級(jí)上報(bào)。即各科室按旬上報(bào)、我院按月（季）匯總各科室資料上報(bào)縣疾控中心。3、我院及各科建立慢性病病人登記薄，發(fā)現(xiàn)病人及時(shí)登記。4、慢性病病人發(fā)現(xiàn)采取日常門診、定期集中篩查、體檢、上門訪問等方式進(jìn)行。5、門診應(yīng)對(duì)所有35歲以上病人實(shí)行首診測(cè)量血壓制度，測(cè)血壓率100%；對(duì)確診的高血壓患者，及時(shí)建立高血壓患者管理

4、卡。6、我院定期開展高血壓等慢性病人的篩查工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)就診的慢性病人及時(shí)建檔及時(shí)納入系統(tǒng)管理。7、將本院發(fā)現(xiàn)慢病病人（含本級(jí)診斷、市級(jí)醫(yī)院診斷、外地其他醫(yī)院確診后回家休養(yǎng)治療的所用病人）分類登錄慢性病非傳染病登記薄。就診病人覆蓋率達(dá)100%。8、我院明確專職慢性病診斷醫(yī)生負(fù)責(zé)本院各科轉(zhuǎn)診的慢性病人的確診及診療方案制定，及時(shí)將診斷的慢性病病例分類登錄慢性非傳染病登記薄，上報(bào)縣疾控中心。9、我院于各科室建立慢性病報(bào)告雙向反饋制定，各科室每旬將發(fā)現(xiàn)的慢性病病人上報(bào)防保科，醫(yī)院將其診斷的慢性病病人按時(shí)按旬反饋給院防保科，以便及時(shí)建檔及時(shí)管理。10、科室建立疑似慢性病病人轉(zhuǎn)診制定，對(duì)其無法確診的慢性病病

5、人，應(yīng)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確診。同時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單和轉(zhuǎn)診登記薄。11、醫(yī)院防保科相關(guān)人員搜集本院醫(yī)生報(bào)告病例，填寫慢病月報(bào)表，于每月5號(hào)前報(bào)上月報(bào)表，報(bào)送至縣疾控中心。2017年2月28日高血壓患者登記報(bào)告制度、先是做好高血壓管理工作的基礎(chǔ)，各醫(yī)療單位是慢性病報(bào)告的責(zé)任單位，各醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員是責(zé)任報(bào)告人。2、高血壓報(bào)告實(shí)行定期上報(bào)。即衛(wèi)生院門診按天上報(bào)，各村衛(wèi)生室按月上報(bào)衛(wèi)生院慢性病管理科。3、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室建立高血壓病人登記簿，發(fā)現(xiàn)病人及時(shí)登記4、高血壓病人發(fā)現(xiàn)采取日常門診、定期集中篩查、體檢、上門訪問等方式進(jìn)行。5、門診應(yīng)對(duì)所有35歲以上病人實(shí)行首診測(cè)血壓制度，測(cè)血壓率100%；6、村衛(wèi)生

6、室醫(yī)生每季度入戶走訪，將本地新發(fā)現(xiàn)慢病病人（含本級(jí)診斷、本市各級(jí)醫(yī)院確診、外地其他醫(yī)院確診后回家休養(yǎng)治療的所有病人）分類登錄慢性非傳染病登記簿。季轄區(qū)人口隨訪覆蓋率達(dá)100%。8、衛(wèi)生院明確專兼職高血壓診斷醫(yī)生負(fù)責(zé)本衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診的高血壓病人的確診，及時(shí)將診斷的高血壓患者分類登記簿，上報(bào)衛(wèi)生院慢性病科；9、衛(wèi)生室每月將發(fā)現(xiàn)的高血壓病人上報(bào)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院將本院診斷的高血壓病人按村按月反饋給各村衛(wèi)生室，以便及時(shí)建檔及時(shí)管理。10、村衛(wèi)生室建立疑似高血壓病人轉(zhuǎn)診制度，對(duì)村衛(wèi)生室無法確診的高血壓病人，應(yīng)轉(zhuǎn)至衛(wèi)生院進(jìn)行確診。10、衛(wèi)生院慢性病科搜集鄉(xiāng)村醫(yī)生和本院醫(yī)生報(bào)告病例，納入高血壓患者管理。吳

7、灘衛(wèi)生院2017年元月糖尿病患者登記報(bào)告制度 一、糖尿病高危人群登記報(bào)告是做好糖尿病管理工作的基礎(chǔ)，各醫(yī)療單位門診對(duì)測(cè)血糖過程中發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進(jìn)行登記管理。 二、認(rèn)真填寫糖尿病高危人群登記簿，發(fā)現(xiàn)病人及時(shí)登記。 三、糖尿病高危人群發(fā)現(xiàn)可采取日常門診、定期體檢、上門訪問等方式進(jìn)行。 四、糖尿病高危人群報(bào)告實(shí)行月報(bào)。 五、設(shè)專職人員管理2型糖尿病工作。 六、建立轄區(qū)人口登記資料，掌握去全鄉(xiāng)居民的人口分布狀況。 七、建立2型糖尿病人的個(gè)人檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄，進(jìn)行長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)管理。 八、對(duì)轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者人群，進(jìn)行各種形式的有針對(duì)性的健康干預(yù)和生活行為因素定期檢測(cè)。 九、對(duì)

8、2型糖尿病人群監(jiān)測(cè)、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解2型糖尿病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。 吳灘衛(wèi)生院2017年元月高血壓隨訪管理工作制度 社區(qū)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)組織實(shí)施社區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。 1、掌握社區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布的基本情況，制訂和落實(shí)本社區(qū)高血壓防治的實(shí)施計(jì)劃； 2、開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握高血壓防治知識(shí)，轉(zhuǎn)變對(duì)高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣； 3、通過對(duì)35歲以上首診患者測(cè)量血壓、建立居民健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式檢出社區(qū)高血壓患者； 4、建立高血壓患者管理信息庫，對(duì)高血壓患

9、者進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)因素分層，同時(shí)對(duì)病情和管理效果進(jìn)行評(píng)估； 5、對(duì)高血壓患者實(shí)施分級(jí)分層隨訪管理，并為患者開具健康處方； 6、督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療； 7、早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難情況，并及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治； 8、對(duì)社區(qū)高血壓防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)。吳灘衛(wèi)生院2017年元月糖尿病病人隨訪制度1、準(zhǔn)確記錄登記的內(nèi)容，除姓名性別外，最主要的記錄盡可能詳細(xì)的聯(lián)系電話，辦公室、住家、手機(jī)等聯(lián)系號(hào)碼，家庭住址、郵政編碼等，真實(shí)準(zhǔn)確的記錄、既往病史及分

10、類。2、科學(xué)管理建立糖尿病患者隨訪檔案的目的是隨訪和服務(wù)為主要形式為三級(jí)預(yù)防、保健、治療、急救及養(yǎng)身于一體的全程，系列有效優(yōu)的醫(yī)療保健服務(wù)。3、保護(hù)隱私糖尿病人隨訪檔案的管理要遵循保密的原則4、簡(jiǎn)潔實(shí)用為使隨訪檔案方便實(shí)用，又能滿足醫(yī)療方面工作的需要。隨訪檔案包括兩方面：一是病人一般情況登記、包括姓名、年齡、常住地址、聯(lián)系電話等。二是隨訪記錄必須做到詳細(xì)記錄患者的一般情況過敏史、家庭史、生活習(xí)慣、體格檢查等。特別是血尿糖情況、用藥情況、有無并發(fā)癥以及治療保健指導(dǎo)和追蹤隨訪記錄等，資料錄入電腦實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。對(duì)于既往病史記錄力求真實(shí)詳細(xì)每次體檢內(nèi)容包括測(cè)體溫、腰圍、臀圍、尿糖、血糖、糖化HB、血

11、壓及心肺功能必須逐一準(zhǔn)確的登記，以免遺漏。將檢查結(jié)果及患者的飲食運(yùn)動(dòng)、用藥情況、病情的變化等記錄入檔，為動(dòng)態(tài)觀察病情提供資料。每次病人來院門診診治情況都必須認(rèn)真記錄以作備忘。認(rèn)真記錄住院診治情況。吳灘衛(wèi)生院2017年元月糖尿病雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者.（2）兒童和年輕人（年齡25歲）糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者（4）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥：疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）（5）反復(fù)發(fā)生低血糖（6）血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療（3-6個(gè)月）不達(dá)標(biāo)者（7）糖尿

12、病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者（8）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降;糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）（9）血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者（10）出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。（11）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估 （12）醫(yī)生判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病時(shí) 2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn) （1）初次

13、發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定 （2）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定 （3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制 （4）經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)：1.血糖達(dá)標(biāo)：FPG7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L 2.血壓達(dá)標(biāo)：140mmHg/80mmHg 3.血脂達(dá)標(biāo)：LDL-C2.6mmol/L，或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診制度為了確保患者安全和有效的治療，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)。轉(zhuǎn)診對(duì)象轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。兒童和年輕

14、（年齡8.0%者；血壓控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3個(gè)月后血壓140/80mmHg；血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個(gè)月后低密度脂蛋白2.6mmol/L。糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者，包括急性心腦血管病，糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全，糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降，糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀，糖尿病足。血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素治療方案者。出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 初次發(fā)現(xiàn)血

15、糖異常者，已明確診斷和確定治療方案。糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估。經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)者。血糖達(dá)標(biāo)：糖化血紅蛋白7.0%，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖10.0mmol/L；血壓達(dá)標(biāo)：140/80mmHg；血脂達(dá)標(biāo)：低密度脂蛋白2.6mmol/L，或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量。轉(zhuǎn)診流程有糖尿病急性并發(fā)癥或急性靶器官損害者（圖2） 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生接診后，迅速評(píng)估病情，同時(shí)呼叫急救車，給予緊急處理，如吸氧、建立靜脈通路、對(duì)癥用藥，與家屬溝通并填寫病情記錄及轉(zhuǎn)診單，由家屬、全科醫(yī)生和（或）護(hù)士及急

16、救人員共同將患者轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)院。評(píng)估及救治情況詳細(xì)記錄于健康檔案接診記錄中。2周內(nèi)隨訪患者病情，記錄于健康檔案接診記錄中。病情穩(wěn)定后，患者持上級(jí)醫(yī)院治療方案轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生繼續(xù)隨訪管理，必要時(shí)與專科醫(yī)生聯(lián)系。無急性并發(fā)癥和急性靶器官損害 全科醫(yī)生接診初步評(píng)估病情，填寫轉(zhuǎn)診單及病情記錄，向患者或家屬交代轉(zhuǎn)診事宜，患者到上級(jí)醫(yī)院就診，2周內(nèi)了解患者轉(zhuǎn)診情況，明確診斷及治療方案后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)隨訪管理。對(duì)存在認(rèn)知障礙或行動(dòng)困難者，向患者及家屬交代轉(zhuǎn)診事宜，在家屬的陪護(hù)下轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。 附件1 阜寧縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書 - 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系

17、電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者: 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 - 填表說明 1.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 3.主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。 4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。附件2阜寧縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書存 根患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于