多系統(tǒng)萎縮（課堂PPT）

1、1神經(jīng)系統(tǒng)變性病神經(jīng)系統(tǒng)變性病多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮2多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮v多系統(tǒng)萎縮（MSA）是于1969年首次命名的一組原因不明的散發(fā)性成年起病的進行性神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病，主要累及錐體外系、小腦、自主神經(jīng)、腦干和脊髓。v本綜合征累及多系統(tǒng)，包括紋狀體黑質系及橄欖腦橋小腦系，脊髓自主神經(jīng)中樞乃至脊髓前角、側索及周圍神經(jīng)。臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征，小腦、自主神經(jīng)、錐體束等功能障礙的不同組合，故臨床上可歸納為3個綜合征：主要表現(xiàn)為錐體外系統(tǒng)功能障礙的紋狀體黑質變性（SND）,主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙的Shy-Drager綜合征（SDS）和主要表現(xiàn)為共濟失調(diào)的散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮（OP

2、CA）。目前，在MEDLINE數(shù)據(jù)中，散發(fā)型OPCA、SDS和SND均歸類在MSA中。3v一、病因及發(fā)病機制vMSA的病因不明。目前涉及的有脂質過氧化損傷、酶代謝異常、慢病毒感染、神經(jīng)元淍亡、少突膠質細胞胞質內(nèi)包涵體等。v二、病理v神經(jīng)細胞變性脫失，膠質細胞增生和有髓纖維脫髓鞘。4三、臨床表現(xiàn)v MSA發(fā)病年齡多在中年或老年前期（3274歲），其中90在4064歲，明顯早于特發(fā)性帕金森病，病程39年。v臨床有三大主征，即小腦癥狀、錐體外系癥狀、自主神經(jīng)癥狀。v其中89出現(xiàn)帕金森綜合征；78出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭；50出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)。最常見的組合為帕金森綜合征并自主神經(jīng)功能衰竭或小腦性共濟失調(diào)

3、并自主神經(jīng)功能衰竭。此外，相當部分可有錐體束征、腦干損害（眼外肌癱瘓）、認知功能障礙等。5v特點為：v（1）隱性起病，緩慢進展，逐漸加重；v（2）由單一系統(tǒng)向多系統(tǒng)發(fā)展，各組癥狀可先后出現(xiàn)，由互相重疊和組合。SND和OPCA較易演變?yōu)镸SA。v（3）臨床表現(xiàn)與病理學所見相分離。病理所見病變累及范圍往往較臨床所見為廣，這種分離現(xiàn)象除復雜的代償機制外，還可能與臨床檢查粗疏或臨床表現(xiàn)滯后于病理損害有關。6實驗室檢查直立實驗 分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立23分鐘內(nèi)血壓下降大于30/20mmHg，心律無變化者為陽性。血液生化檢查 血漿去甲腎上腺素含量測定、24h尿兒茶酚胺含量測定均明顯降低肌電

4、圖檢查 被檢查的肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。腦電圖檢查 背景多為慢波節(jié)律。神經(jīng)心理檢查 輕度認知功能障礙、抑郁和焦慮因子分增高。影像學檢查 頭顱CT和MRI檢查顯示腦橋、小腦萎縮。7四、診斷和鑒別診斷v臨床診斷標準v 臨床特征：（1）自主神經(jīng)功能衰竭和（或）排尿功能障礙；（2）帕金森綜合征；（3）小腦性共濟失調(diào)；（4）皮層脊髓功能障礙。v 診斷標準：（1）可能MSA：第1個臨床特征加上其他2個特征；（2）很可能MSA：第1個臨床特征加上對多巴胺反應不佳的帕金森綜合征或小腦共濟失調(diào)；（3）確定診斷MSA：神經(jīng)病理檢查證實。8v與其他變性病的疊加和鑒別診斷直立性低血壓 臨床特征：血壓在直立后7分鐘內(nèi)突然下

5、降，大于15mmHg,伴有腦供血不足的癥狀。直立性低血壓的發(fā)病率占總人口的4%，老年患者的33%。主要分為：特發(fā)性（合并有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；繼發(fā)性（繼發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病）；以及體位調(diào)節(jié)障礙（血管抑制性暈厥），一般不合并膀胱和直腸功能障礙。帕金森病 有將近10%的患者病理學證實為MSA。另外與家族性OPCA、進行性核上性麻痹、皮質基底節(jié)變性、伴有Lewy小體的癡呆等鑒別。9五、治療及預后v治療 無特效療法，主要為支持及對癥治療。v預后 一般存活時間為56年，最長生存10年。v以下就OPCA、SND及SDS這3個獨特的綜合征分別加以敘述。10橄欖腦橋小腦萎縮橄欖腦橋小腦萎縮v橄欖腦橋小腦萎縮（O

6、PCA）,是一種以小腦性共濟失調(diào)和腦干損害為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病。1900年由Dejerine和Thomas命名。許多OPCA患者具有家族遺傳的傾向，表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳，現(xiàn)已歸類在遺傳性脊髓小腦共濟失調(diào)中SCA-1型。只有散發(fā)型者才歸為MSA。11v病因和發(fā)病機制v 尚不清楚。（一）生化異常（二）病毒感染學說（三）基因缺陷（四）少突膠質細胞胞質內(nèi)包涵體（五）其他外傷、晉升創(chuàng)傷等。v病理v OPCA主要病理改變位于延髓橄欖核、腦橋基底核、小腦半球、小腦中腳及部分下腳，特別是橄欖隆起變窄細。12臨床表現(xiàn)v臨床表現(xiàn)：v臨床上，本病于中年或老年前期起?。?363歲），平均發(fā)

7、病年齡為49.221.64歲。男/女為1：1。隱襲起病，緩慢進展。v散發(fā)性的OPCA主要表現(xiàn)為輕度的小腦性共濟失調(diào)，在此基礎上逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽困難，病程中常合并明顯的帕金森綜合征和自主神經(jīng)功能衰竭癥狀。v1、小腦性共濟失調(diào) 是本病最突出的癥狀，占73，表現(xiàn)為進行性的小腦共濟失調(diào)，多早期出現(xiàn)。首先表現(xiàn)于雙下肢，逐步出現(xiàn)兩上肢精細動作不能，動作笨拙與不穩(wěn)。另外，可有小腦受損癥狀，如頭暈、構音在障礙、斷續(xù)語言、吞咽困難、飲水嗆咳、眼球震顫、意向震顫。13v2、眼球運動障礙 酷似核上性眼肌麻痹（即上視困難，四肢肌張力高，反射亢盡，病理束征陽性或陰性），可表現(xiàn)為輻輳障礙及眼外肌運動障礙（各約占60

8、）。慢眼球運動或稱掃視運動減慢可能是OPCA特征性臨床標志，機制不明。也可有視神經(jīng)萎縮。v3、自主神經(jīng)功能障礙 如直立性低血壓、弛緩性膀胱（尿失禁或潴留）、性功能障礙及出汗障礙等。v4、錐體束征 臨床表現(xiàn)錐體束癥狀較輕。v5、錐體外系統(tǒng)癥狀 3350患者晚期出現(xiàn)帕金森綜合征表現(xiàn)。部分出現(xiàn)在肢體不自主舞動、手足徐動，也有伴發(fā)閃電樣下肢疼痛及深感覺障礙等。v晚期部分患者表現(xiàn)不同程度的癡呆，約占11.1。 14v（二）實驗室檢查：v 1、腦脊液正常。v 2、頭顱CT表現(xiàn)小腦、腦干萎縮。OPCA患者CT檢查應包括以下2個以上征象：（1）小腦溝擴大1.0mm；（2）小腦腦橋池擴大1.5mm；（3）第四腦

9、室擴大4mm；（4）小腦上池擴大；（5）橋前池擴大與延髓前池擴大3.5mm。v3、頭顱MRI顯示腦干、小腦萎縮，清晰可見小腦蚓部萎縮。常伴有黑質信號減低，而少有殼核信號減低，據(jù)此可將OPCA與SDS、SND相區(qū)別。v4、腦干聽覺誘發(fā)電位 第、波潛伏期延長。v5、眼震電圖15四、診斷及鑒別診斷v此病目前缺乏特異性實驗室診斷方法，主要依靠臨床表現(xiàn)，CT/MRI見程度不同的小腦及腦干萎縮，并排除了其他疾病。v（一） 診斷要點v 1、發(fā)病于中年后期，散發(fā)性，多起病于50歲左右。v 2、以慢性進行性小腦性共濟失調(diào)為突出的臨床表現(xiàn)。v 3、除小腦癥狀外，有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如腦干受累表現(xiàn)為核上性眼運動障礙，

10、慢眼動；也可累及錐體外系、錐體系及自主神經(jīng)系統(tǒng)。v 4、可表現(xiàn)進行性智力下降。v 5、CT或MRI顯示腦干/小腦萎縮。16v（二）鑒別診斷v 1、散發(fā)型OPCA與遺傳型OPCA不易鑒別，前者發(fā)病年齡更大些，病程進展更快，多無脊髓癥狀。v 2、其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小腦共濟失調(diào)等。17五、治療及預后v治療無特效方法。一般用支持及對癥治療。v本病進展緩慢，通常在起病后510年內(nèi)正?；顒邮艿接绊?。少數(shù)急性進展性患者可在數(shù)月之內(nèi)喪失獨立生活能力。預后不佳，一般病程815年。18紋狀體黑質變性紋狀體黑質變性(SND)v一、病因及發(fā)病機制v二、病理v病理改變主要表現(xiàn)在黑質致密部及豆狀核，黑質

11、神經(jīng)元廣泛喪失，無Lewy小體。豆狀核變性最明顯，雙側殼核對稱性嚴重萎縮減小，呈灰色，而尾狀核不太明顯。繼發(fā)蒼白球萎縮。鏡下見病變部位神經(jīng)元喪失，星狀神經(jīng)膠質增生，有鐵染色陽性的細胞外顆粒，少突膠質細胞胞質內(nèi)包涵體。19v三、臨床表現(xiàn)v 一般于老年前期（2568歲，平均52歲）發(fā)病，散發(fā)性，隱襲發(fā)病，緩慢逐漸進展，以帕金森綜合征為首發(fā)癥狀，在此背景上同時累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位。約2/3患者在病程中可觀察到震顫，但不顯著。75100患者錐體外系癥狀表現(xiàn)為非對稱的。v 一般發(fā)病較早，并且對左旋多巴療效無反應或反應極小。v 在錐體外系受損的基礎上可出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)癥狀，表現(xiàn)為平衡不穩(wěn)，共濟失調(diào)等

12、。v 也可聯(lián)合出現(xiàn)OPCA癥狀。另外有一半的患者有Shy-Drager綜合征表現(xiàn)。另外，部分病人可有尿便控制障礙、錐體束征、皮質下癡呆及神經(jīng)心理障礙。v 病程呈進行性，一般為38年，平均死亡年齡57歲。v 影像學檢查，T2加權像顯示豆狀核低密度，紅核與黑質間正常存在的高信號降低。并顯示鐵沉積增加。20四、診斷與鑒別診斷v 診斷標準：v（1）散發(fā)性成年潛隱起病的帕金森綜合征，對左旋多巴治療效果不佳；v（2）具有明顯自主神經(jīng)功能不全綜合征；v（3）出現(xiàn)小腦征；v（4）出現(xiàn)錐體束征。v以上四項中，（1）必備，（2）（3）兩項具備一項即可，（4）作為參考。v 鑒別診斷：主要與OPCA鑒別，OPCA患者

13、以小腦癥狀為主，而SND以帕金森綜合征癥狀為主，首發(fā)癥狀多為帕金森步態(tài)或震顫，無水平眼運動障礙，另外，顱腦MRI表現(xiàn)側重不同。v五、治療及預后v 主要對癥治療。有人認為左旋多巴替代療法至少對35的患者有暫時性效果。21Shy-Drager綜合征綜合征(SDS)vShy-Drager綜合征（SDS）又稱進行性自主神經(jīng)功能衰竭、特發(fā)性直立性低血壓、神經(jīng)原性直立性低血壓。本病是包括自主神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛變性的一種少見的疾病，患者均為散發(fā)性，臨床表現(xiàn)除直立性低血壓外，尚有發(fā)汗障礙、陽痿等其他自主神經(jīng)功能障礙及錐體系、錐體外系、小腦性共濟失調(diào)等軀體神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀為特點。v 有人認為OPACA

14、如伴有自主神經(jīng)癥狀，如直立性低血壓、頭昏或暈厥、陽痿、大小便失禁等，即被認為是Shy-Drager綜合征。22v一、病因及發(fā)病機制v二、病理 主要的病理改變是自主神經(jīng)中樞即脊髓中間外側柱節(jié)前交感神經(jīng)元明顯減少，有彌漫性變性，交感節(jié)和節(jié)后纖維也變性。v三、臨床表現(xiàn)直立性低血壓其他自主神經(jīng)功能障礙小腦功能障礙也可合并由于錐體外系、基底節(jié)或脊髓運動神經(jīng)元變性引起的軀體神經(jīng)異常。v 實驗室檢查：血漿去甲腎上腺素基礎水平正?；蜉p度升高。腦脊液檢查無改變。腦電圖與誘發(fā)電位部分病例輕度改變，無特異性。v MRI或CT檢查，顯示腦干、小腦有不同程度的體積縮小，腦池、腦室有不同程度的擴大及大腦皮質腦溝增寬等。也可表現(xiàn)為正常。23四、診斷及鑒別診斷v 診斷的主要依據(jù)是：v（1）散發(fā)性成年潛隱起病的進行性自主神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為直立性低血壓，立位血壓較平臥下降46.67kPa(3050mmHg)/2.67kPa(20mmHg)，而心律變化不大，陽痿或閉經(jīng)，發(fā)汗障礙，排尿功能障礙及瞳孔改變等；v（2）出現(xiàn)帕金森綜合征；v（3）出現(xiàn)小腦征；v（4）出現(xiàn)錐體束征；v（5）排除其他疾病。v以上5項中，（1）必備，（2）、（3）兩項具備一項即可，（4）、（5）作為參考。24v 臨床表現(xiàn)分為三型