成人不典型肺結(jié)核31例影像表現(xiàn)及誤診分析

1、成人不典型肺結(jié)核31例影像表現(xiàn)及誤診分析【關(guān)鍵詞】 不典型肺結(jié)核；影像表現(xiàn)；診斷結(jié)核病在本世紀仍然是嚴重危害人類健康的傳染病，而我國每年發(fā)病人數(shù)位居全球第二，近年來，隨著人口流動性的增加，結(jié)核病疫情呈上升趨勢，并出現(xiàn)患者年輕化，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型及耐藥性等特征，給診斷及治療帶來了一定困難，現(xiàn)將我院自1996年以來曾誤診的31例不典型肺結(jié)核患者的資料分析總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般情況 肺結(jié)核31例，男19例，女13例，年齡17歲78歲。臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰l4例，發(fā)熱乏力、盜汗10例,胸痛8例，咯血3例，無任何臨床癥狀,查體偶爾發(fā)現(xiàn)13例， 有2例患糖尿病。1.2 實驗室檢查 血常規(guī)白

2、細胞數(shù)升高15例，最高為241109/L，白細胞數(shù)正常11例；白細胞數(shù)減少5例。貧血17例,血沉增快16例，最快110 mmh。痰查抗酸桿菌陽性16例，結(jié)核菌素試驗強陽性3例， 纖維支氣管鏡刷片抗酸桿菌陽性5例，血結(jié)核抗體陽性10例。1.3 胸部影像學(xué)檢查方法 31例均拍正側(cè)位胸片和CT掃描，6例做增強掃描，5例做纖維支氣管鏡檢查。采用Philips Tomoscdn螺旋CT掃描機，層厚1.0 cm，層間距1.0 cm，部分病例于病灶結(jié)節(jié)處行3.0 mm薄層掃描，6例行增強掃描。2 結(jié)果31例主要影像學(xué)表現(xiàn)為：左肺上葉前段實變2例、右肺上葉尖后段實變3例、右下肺多發(fā)實變1例;兩肺中下野彌漫分布

3、粟粒結(jié)節(jié)2例;左肺中葉片狀密度增高影3例;右中下肺片絮狀高密度影5例（伴厚壁空洞3例）;左上肺前段塊狀陰影1例,右基底段腫塊陰影1例;兩肺CT正常2例，僅表現(xiàn)為紋理增粗;肺門淋巴結(jié)核3例，位于右肺門2例，左肺門1例，表現(xiàn)為肺門旁邊緣光滑的腫塊，其中2例可見斑片狀或結(jié)節(jié)狀影。縱隔淋巴結(jié)核2例，其中1例有斑片條索狀影，l例有淋巴結(jié)鈣化。結(jié)核瘤5例，位于右肺尖部1例，右上葉前段、下葉后基底各1例，左舌葉l段，下葉基底段l例,病灶邊緣及周圍3例有淺分葉，2例周圍有毛刺，3例周圍有斑點狀影，小片狀衛(wèi)星灶。結(jié)核性胸膜炎2例，雙側(cè)胸腔積液1例。3 討論肺結(jié)核病主要由結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)引起的慢性肉芽腫性感染，

4、當結(jié)核菌經(jīng)呼吸道侵入肺部后，由于結(jié)核菌量、毒力大小與機體免疫力狀態(tài)不同，在肺內(nèi)引起不同類型的病變。肺結(jié)核基本病變的性質(zhì)分為滲出性、增殖性及變質(zhì)性病變，特點是干酪樣壞死和鈣化1。成人肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉尖后段及下葉背段，對于發(fā)生于好發(fā)部位的、有典型影像學(xué)表現(xiàn)的肺結(jié)核診斷一般不難。近幾年來，肺結(jié)核發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位、X線表現(xiàn)較以前有所不同，診斷較為困難。本組31例患者無肺結(jié)核的典型癥狀，僅表現(xiàn)為全身或呼吸道癥狀，如發(fā)熱、咳嗽或咯血等，部分患者無癥狀。歸納總結(jié)31例病例主要有以下影像學(xué)表現(xiàn)，大片實變型：一段受累2例，兩段以上受累4例，表明病變可呈多段或跨葉分布，增殖性或干酪性肺結(jié)核均可呈肺

5、段或肺葉陰影，密度可均勻或不均勻2。但灶周其內(nèi)葉、段支氣管通暢，這是結(jié)核直接蔓延及經(jīng)血液、淋巴或支氣管播散所致，與肺癌所致的阻塞性炎癥不同，支氣管阻塞所引起病變相對局限，不跨葉分布。肺大葉實變型肺結(jié)核，為結(jié)核性滲出肺泡炎，密度可不均勻，并可出現(xiàn)空洞和播散，應(yīng)與大葉性肺炎相鑒別，如形成空洞，有液平，周圍可見大片炎性病變，應(yīng)與肺膿腫鑒別。支氣管肺炎型：表現(xiàn)為肺下野呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀影，部分融合，分布較廣泛。肺內(nèi)結(jié)節(jié)型或腫塊型：此型邊緣較光滑，有淺分葉，部分伴“衛(wèi)星”灶，主要病理為纖維組織包裹的干酪壞死灶或增殖性肺結(jié)核灶，如邊緣有觸角狀突起或長纖維條索的干酪增殖結(jié)節(jié)融合，可呈分葉，但淺而光滑；而肺癌毛

6、糙的邊緣和淺分葉則是由癌細胞向四周不等速浸潤生長所致，其中結(jié)核瘤多位于上葉前段、中葉、舌葉或下葉基底段，直徑>3 cm，出現(xiàn)分葉、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象為不典型結(jié)核瘤的表現(xiàn)，易誤診為肺癌，而其密度不均，常見鈣化，新月形空洞衛(wèi)星灶、灶周圍肺氣腫，有助于結(jié)核瘤的診斷；肺門或縱隔淋巴結(jié)增大（伴肺不張2例）：2例均有肺的體積縮小，結(jié)核性淋巴結(jié)腫大直徑多>2 cm，增強掃描者可見淋巴結(jié)環(huán)形增強，具有特征性，需與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)病、惡性淋巴瘤相鑒別。空洞:本組4例空洞性肺結(jié)核，伴感染2例，均見“衛(wèi)星灶”，內(nèi)壁光滑，1例見有淺液平，洞壁均光整，無結(jié)節(jié)狀改變；而空洞型肺癌洞壁厚薄不均，內(nèi)有不

7、光整不規(guī)則的軟組織結(jié)節(jié)，合并感染時可見液平；結(jié)核空洞內(nèi)含物時易與肺癌混淆。結(jié)核結(jié)節(jié)邊緣光整，可鈣化；肺膿腫邊緣較模糊，壁厚、液平深，可有分隔，臨床可見咳出大量魚腥味膿痰。另外本組粟粒結(jié)節(jié)狀結(jié)核2例，以中下肺密集，或局限于一側(cè)或一個肺段，為型肺結(jié)核不典型的表現(xiàn)，易誤診為肺泡癌或肺癌淋巴轉(zhuǎn)移，肺泡癌較結(jié)核結(jié)節(jié)大，以中下肺為主，部分可融合成較大結(jié)節(jié)或腫塊，可見“空泡征”；肺癌淋巴轉(zhuǎn)移時可見彌漫肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴小葉間隔增厚，但多伴支氣管血管束結(jié)節(jié)狀增粗，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大4。本組病例在初診時根據(jù)各自特征被診斷為大葉性肺炎、支氣管肺炎、肺癌、肺膿腫等。分析本組病例，認為主要誤診原因:病灶位于結(jié)核的肺非好發(fā)部

8、位，影像學(xué)缺乏肺結(jié)核的典型表現(xiàn)而被誤診；對肺內(nèi)的某些特殊病灶，例如團塊陰影、空洞等，單純依賴影像學(xué)檢查結(jié)論，不注意細菌學(xué)和組織病理學(xué)檢查；閱片不夠仔細，為了方便患者，縮短就診時間而倉促寫出報告，缺乏綜合分析而導(dǎo)致誤診；臨床與放射科醫(yī)生對警惕性不高，病史提供不詳，影像科醫(yī)生未詳細詢問病史等易誤診；影像檢查不全面。加強結(jié)核病知識的學(xué)習(xí)，是避免誤診漏診的關(guān)鍵，既要掌握肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，更要熟悉不典型表現(xiàn)，臨床思維避免主觀片面，充分考慮各種可能，逐一鑒別。痰結(jié)核菌檢查是最重要的確診方法，應(yīng)予特別重視，有報道誤診病例中50由于未查痰結(jié)核菌所致5。結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體或抗原測定、血沉檢查雖不能作為確診依據(jù)，但檢查結(jié)果陽性并結(jié)合其他臨床資料對肺結(jié)核的診斷也會有所幫助。對久治不愈的肺部疾病要定期追蹤影像學(xué)檢查，注意與各種疾病進行鑒別，尤其初診為非結(jié)核病治療無效，應(yīng)考慮結(jié)核的可能性，力求獲得病源學(xué)證據(jù)。放射科醫(yī)生結(jié)合臨床全面考慮，綜合判斷，正確運用檢測手段，提高診斷水平，以防漏診誤診?！緟⒖嘉墨I】 1 李鐵一,冀景玲，葛立.35例肺結(jié)核的CT誤診分析J.中華放射學(xué)雜志,2000,34:588.2 廉宗徴X線診斷學(xué)基本功M天津：科學(xué)技術(shù)出版社，1991：46513 顏志