《藥品經(jīng)營許可證》(零售)變更申請表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上藥品經(jīng)營許可證（零售）變更申請表填報須知：1.請申請人進(jìn)入省食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站網(wǎng)上審批平臺進(jìn)行網(wǎng)上申報，取得預(yù)受理號后再將紙質(zhì)申報材料送市食品藥品監(jiān)管局窗口。2.請根據(jù)惠州市藥品零售企業(yè)（門店）驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）和變更程序填報。所有材料一式兩份，分別裝訂成冊。（其中一份將退回申辦人）3. 材料須如實申報，否則按行政許可法藥品管理法承擔(dān)不實申報的法律責(zé)任：或一年內(nèi)不受理申報或者撤銷許可證。簽名處均由本人、企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字填寫，并加蓋指模。4.表格中所提及的面積，均指實際使用面積；地址需詳細(xì)。 5.企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話有變更的，請及時向市食品藥品監(jiān)管局備案以方便收取

2、監(jiān)管信息。否則自行承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。6.表格中所涉及的內(nèi)容應(yīng)有相關(guān)證明材料。7. 保證申明由申辦人簽名。申報者為單位的，由法定代表人授權(quán)的經(jīng)辦人簽名，并加蓋單位紅色原始印章。8.字跡必須工整、圖示應(yīng)當(dāng)清晰準(zhǔn)確、材料應(yīng)當(dāng)整潔有序。保證申明本人（本單位）所報零售藥店變更申請材料真實準(zhǔn)確。如有不實，我本人/企業(yè)愿承擔(dān)所有法律責(zé)任。申請者簽名（蓋章）： 年 月 日藥品經(jīng)營許可證(GSP認(rèn)證證書)變更申請表申請企業(yè)蓋章：許可證編號： GSP證書編號： 項目原核準(zhǔn)事項申請變更事項企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人注冊地址電話：郵編：倉庫地址經(jīng)營范圍變更原因及自查結(jié)果填表說明：申請變更事項欄目中，不申請

3、變更的填寫“不變”；申請變更的填寫擬變更的內(nèi)容；變更經(jīng)營范圍的，填寫增加或減少某某范圍即可。（變更注冊地址填寫）藥品零售企業(yè)擬變更地址申請表申請日期： 年 月 日企業(yè)名稱企業(yè)類型注冊（變更）地址申請人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話營業(yè)場所面積平方米倉庫面積平方米法定代表人職稱學(xué)歷身份證企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷手機質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷手機經(jīng)營類別處方藥 非處方藥（甲類 乙類）經(jīng)營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（預(yù)防性生物制品除外）擬變更地址周圍藥店情況、周邊衛(wèi)生情況。（此欄作文字說明，圖示附后）選址檢查意見負(fù)責(zé)人審批意見附：地理位置平面圖（需標(biāo)明具體街道及門牌號、房舍左

4、右名稱） （企業(yè)負(fù)責(zé)人有變更的，請?zhí)顚懀?藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表姓 名身份證號碼現(xiàn)居住地址可接收信息的聯(lián)系電話技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)登記備案單位等信息崗位職責(zé)受專業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫以及證明人）：備注：本人簽名： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人為同一人的，無需重復(fù)填寫。 （質(zhì)量負(fù)責(zé)人有變更的，請?zhí)顚懀?藥品零售企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人情況表姓 名身份證號碼現(xiàn)居住地址可接收信息的聯(lián)系電話技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)登記備案單位等信息崗位職責(zé)受專業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫以及證明人）：備注：本人簽名： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人為同一人的，無需重復(fù)填寫。審 查 意 見企業(yè)名

5、稱企業(yè)負(fù)責(zé)人序號材料名稱是否合格1藥品經(jīng)營許可證變更申請表（一式兩份）； 2申請單位(人)委托他人辦理的,需提供簽名蓋章的委托書。3藥品經(jīng)營許可證正、副本原件及復(fù)印件，GSP復(fù)印件；變更GSP證時需提交GSP原件及復(fù)印件；4變更藥學(xué)技術(shù)人員的登記備案證明，身份證、學(xué)歷證、資格證復(fù)印件，外地藥學(xué)技術(shù)人員需有在惠居住證明。5申辦者為個人的，提供正式勞動合同（或聘用協(xié)議）；申辦者為單位的，須提供用人決定文件及勞動合同復(fù)印件（中間具體條款部分不用復(fù)?。赣闷诓簧儆?年。6注冊地址變更的，前置選址審批：先提交藥品零售企業(yè)擬變更地址申請表，同意后方可變更裝修，并附營業(yè)場所平面布置圖及房屋租賃合同（必須是由申辦者簽署，并經(jīng)房屋租賃管理所蓋章確認(rèn)的正規(guī)合同）復(fù)印件，營業(yè)場所為自有的，須提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；7變更企業(yè)名稱：工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)變更名稱核準(zhǔn)證明文件原件及復(fù)印件。加盟零售連鎖門店須提供加盟資料及連鎖管理制度目錄；連鎖門店變更為個體須出具上級法人簽署意見的變更申請書及符合要求管理制度目錄。8新任藥學(xué)技術(shù)人員需提交勞動合同、關(guān)于接受申請人聘任，且沒有在其他單位兼職的聲明或證明，藥師本人簽名，加蓋公章或手印。9法定代表人、企