抗心律失常藥 (2)

1、第二十五章抗心律失常藥考什么？心血管系統(tǒng)藥物（一）抗心律失常藥物1.心律失常的電生理抗心律失常藥的藥理作用、藥物分類及代表藥2.常用抗心律失常藥（1）奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米、腺苷的藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)（2）普魯卡因胺、苯妥英鈉、地爾硫（）藥理作用特點(diǎn)3.治療快速型心律失常藥物的選用治療竇性心動過速、心房顫動、心房撲動、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速的常用藥物第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)重點(diǎn)心律失常是指心跳頻率或節(jié)律的異常（心率與心律區(qū)別：心率是指心跳的頻率。心律是指心跳的節(jié)律）。抗心律失常藥是一類用于治療心臟節(jié)律紊亂的藥物。二、心

2、律失常發(fā)生的機(jī)制（一）沖動形成異常：竇房結(jié)心律失常、異位心律形成。（二）沖動傳導(dǎo)異常：形成傳導(dǎo)阻滯，如竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。三、心律失常分類（一）按心率快慢來分分類類型治療緩慢型（<60次/分）竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯（分、度）阿托品、異丙腎上腺素快速型（>100次/分）房性早搏、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上速、室性早搏、室性心動過速及心室顫動（二）按發(fā)生的部位分類1.竇性心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩。2.房性心律失常：房性早搏、房性心動過速、心房顫動、心房撲動等。3.房室交界區(qū)性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房室交界區(qū)早搏、預(yù)激綜合癥等。4.室性心

3、律失常：室性早搏、室性心動過速、心室顫動等。四、心肌電生理重中之重的基礎(chǔ)知識！在自律性細(xì)胞則為自發(fā)性舒張期除極，達(dá)到閾電位后就重新激發(fā)動作電位。五、抗心律失常藥的藥理作用抗心律失常藥主要通過降低心肌自律性，特別是異位節(jié)律點(diǎn)的自律性或消除折返而發(fā)揮抗心律失常作用。何謂自律性？自律性細(xì)胞從最大舒張電位通過自動除極，達(dá)到閾電位后激發(fā)的節(jié)律性動作電位稱為自律性。1.降低自律性減慢心率。三種機(jī)制：（1）降低4相（或期）舒張去極化速度在“快反應(yīng)細(xì)胞”（心房、傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維），主要是抑制4相Na+內(nèi)流或促進(jìn)K+外流。減慢4相自動除極速率，降低自律性。在“慢反應(yīng)細(xì)胞”（ 竇房結(jié)及房室結(jié)），主要是

4、抑制4相Ca2+內(nèi)流。（2）促進(jìn)3相K+外流，增加最大舒張電位。與閾電位距離增加，自動除極速度變慢，自律性降低。（3）提高閾電位，與最大舒張電位距離增加，自動除極速度變慢，自律性降低。2.減少后除極和觸發(fā)活動 后除極和觸發(fā)活動是通過Na+、Ca2+內(nèi)流中介，因此阻斷這些離子的內(nèi)流可有效防止后除極和觸發(fā)活動引起的心律失常。鈣通道阻滯藥通過減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+的蓄積減少晚后除極，鈉通道阻滯藥利多卡因能抑制一過性Na+內(nèi)流也能減少晚后除極。3.改變膜反應(yīng)性及傳導(dǎo)性而消除折返，如：奎尼丁可減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯發(fā)展為雙向阻滯，從而消除折返激動。苯妥英鈉可增強(qiáng)膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)，取消單向阻滯，因

5、而消除折返激動。絕對延長ERP: 奎尼丁、普魯卡因胺和胺碘酮減慢3相K+外流，延長APD和ERP。相對延長ERP：利多卡因、苯妥英鈉促進(jìn)3相K+外流，縮短ERP和APD，但APD縮短程度較ERP更顯著，使ERPAPD比值增大，即有效不應(yīng)期相對延長。有效不應(yīng)期延長有利于減少期前興奮和消除折返。什么是有效不應(yīng)期（ERP）、動作電位時程（APD）？APD（動作電位時程）從O相到3相期末為動作電位時程。動作電位時程延長，有效不應(yīng)期長，心率減慢。三、抗心律失常藥的分類根據(jù)藥物對離子轉(zhuǎn)運(yùn)和電生理特性的影響，將抗心律失常藥分為以下五類。第二節(jié)常用的抗心律失常藥一、類鈉通道阻滯藥（一）IA類奎尼丁金雞納樹皮中

6、提取?！舅幚碜饔谩?.降低自律性 抑制鈉通道，減少4相Na+內(nèi)流，使4相緩慢去極化速度減慢，降低自律性。在治療劑量下奎尼丁對異位起搏點(diǎn)抑制作用比竇房結(jié)更明顯，故有利于消除異位節(jié)律。2.減慢傳導(dǎo) 抑制0相Na+內(nèi)流，減慢0期去極化速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。3.延長有效不應(yīng)期 抑制3相復(fù)極化時K+外流，延長APD及ERP。4.其他作用 阻滯Ca2+內(nèi)流，抑制心肌收縮力，使外周血管舒張。還有阻斷受體和抗膽堿作用?？岫槿囊种苿ㄒ种谱月尚浴鲗?dǎo)性、興奮性和收縮性）?！九R床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，對室上性和室性快速型心律失常都有效。主要用于心房顫動、心房撲動的復(fù)律治療及復(fù)律后的維持（復(fù)律就是恢復(fù)竇性心

7、律）及室上性心動過速的治療?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)多，毒性較大，安全范圍小。1.胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐及腹瀉等多見于用藥早期。2.心血管反應(yīng)（1）低血壓：由于阻斷受體，擴(kuò)張血管，同時抑制心肌收縮力，引起血壓降低。（2）血管栓塞：用奎尼丁治療心房顫動轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律后，可能使心房血栓脫落，引起腦及其他重要器官血管栓塞。（3）心律失常：奎尼丁對心臟的抑制作用，可出現(xiàn)心動過緩甚至停搏。3.金雞納反應(yīng) 久用可引起耳鳴、聽力減退、視力模糊、神志不清等。4.奎尼丁暈厥 發(fā)作時意識喪失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纖顫而死亡，稱為“奎尼丁暈厥”。5.過敏反應(yīng) 偶可出現(xiàn)皮疹、藥熱、血小板減少等過敏癥狀。 普魯卡因胺【

8、藥理作用】作用與奎尼丁相似但較弱，對室性心律失常的作用似優(yōu)于奎尼丁，抑制4相和0相Na+內(nèi)流，降低心肌自律性，減慢傳導(dǎo)和延長ERP，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返激動。主要用于陣發(fā)性室性心動過速及頻發(fā)性室性期前收縮，亦可用于室上性心律失常。（二）B類利多卡因?yàn)榫致樗帲?963年用于治療心律失常，是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)快速室性心律失常的安全、高效及速效藥物?！舅幚碜饔谩?.降低自律性 促進(jìn)4相K+外流，減少Na+內(nèi)流，減慢4相自動除極速度，故能降低自律性。 2.縮短ADP，相對延長ERP超級難點(diǎn)！利多卡因抑制2相少量Na+內(nèi)流，促進(jìn)3相K+外流，縮短APD及ERP，但APD縮短明

9、顯，故ERPAPD增大，ERP相對延長，有利于消除折返。3.改變病變區(qū)傳導(dǎo)速度 在心肌缺血，心肌細(xì)胞外液高K+時，利多卡因有減慢傳導(dǎo)作用，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返（下圖4）。在心肌缺血，細(xì)胞外液低K+時，利多卡因促進(jìn)K+外流，使最大舒張電位負(fù)值增大，0相去極化速度及幅度增加，傳導(dǎo)加快，消除單向阻滯終止折返（下圖3）。【臨床應(yīng)用】各種室性心律失常首選藥對各種原因引起的室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速及心室顫動等均有效，特別是對急性心肌梗死引起的室性心律失常為首選藥。【不良反應(yīng)】中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，輕度為頭昏、興奮、激動、嗜睡、眩暈、語言與吞咽困難，嚴(yán)重者可見感覺異常、視力模糊、定向障礙、肌肉

10、抽搐，精神錯亂、驚厥等。靜注過快或劑量過大可引起低血壓、傳導(dǎo)阻滯及心動過緩。苯妥英鈉原為抗癲癇藥（大發(fā)作首選藥）！可降低浦氏纖維自律性；縮短APD及ERP，而ERPAPD比值增大，有利于消除折返；可改善房室傳導(dǎo)，能與強(qiáng)心苷競爭Na+，K+ - ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的晚后除極和觸發(fā)活動，恢復(fù)強(qiáng)心苷中毒而受抑制的傳導(dǎo)，是強(qiáng)心苷中毒引起的室性或室上性快速性心律失常首選藥物之一。（三）C類普羅帕酮（心律平）【藥理作用及臨床應(yīng)用】具有局麻作用，能與快鈉通道結(jié)合，阻滯鈉通道，降低心房、心室及浦肯野纖維0相去極化速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。延長APD和ERP，提高心肌細(xì)胞閾電位，降低自律性。尚有較弱的阻斷

11、受體，具有輕度的負(fù)性肌力作用。治療陣發(fā)性室性或室上性心動過速和預(yù)激綜合征伴室上性心動過速及電轉(zhuǎn)復(fù)后室顫發(fā)作等。對室性心律失常（特別是惡性）很有效?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、口干、舌麻、頭痛、眩暈等。此外可出現(xiàn)心臟毒性，如房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等。嚴(yán)重心衰、心源性休克、心動過緩、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓者禁用。二、類受體阻斷藥普萘洛爾（心得安）【藥理作用】抗心律失常作用機(jī)制是與其阻斷受體與膜穩(wěn)定作用有關(guān)。1.降低自律性 受體興奮明顯增加4相去極化速度，使竇房結(jié)自律性增高，普萘洛爾可阻斷此作用。2.延長ERP 普萘洛爾延長房室結(jié)ERP，消除由于房室結(jié)折返產(chǎn)生的室上性心動過速。3.減慢傳

12、導(dǎo)速度1） 阻斷心臟受體，使慢反應(yīng)細(xì)胞O相Ca2+內(nèi)流減少，減慢房室傳導(dǎo)。2） 高濃度時直接抑制Na+內(nèi)流，降低浦肯野纖維0相去極化速度，減慢傳導(dǎo)?！九R床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常，如竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動或陣發(fā)性室上性心動過速，尤其對交感神經(jīng)興奮性過高引起的心律失常療效更好。對一般室性心律失常無效，僅對運(yùn)動或精神因素引起的室性心律失常有效。【不良反應(yīng)】可致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及心衰等。病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。三、類延長動作電位時程（APD）藥胺碘酮（乙胺碘呋酮）【藥理作用】藥理作用復(fù)雜，能阻滯鈉、鈣及鉀通道，還有一定的非競爭性阻斷及

13、受體作用。1.降低自律性：降低竇房結(jié)和希-浦系統(tǒng)自律性，提高室顫閾。2.減慢傳導(dǎo)速度：降低浦肯野纖維和竇房結(jié)的傳導(dǎo)性。3.擴(kuò)張冠狀血管：降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量及保護(hù)缺血心肌等作用。對冠狀血管等平滑肌具有舒張作用，幾無負(fù)性肌力作用?！九R床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，適用于室上性、室性心律失常，對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速效果良好。對反復(fù)發(fā)作，常規(guī)藥無效的頑固性室性心律失常也有效。也適用于冠心病并發(fā)的心律失常?！静涣挤磻?yīng)】1.一般不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛等。甲狀腺功能紊亂、震顫、角膜碘微粒沉淀。少數(shù)患者（療程18個月以上）皮膚呈灰色或藍(lán)色，停藥后消失。2.嚴(yán)重不良反應(yīng)：

14、為致死性肺毒性和肝毒性，如間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肝炎等。靜注時可見血栓性靜脈炎、血壓下降。3.心臟毒性：竇性心動過緩極為常見,也可出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。四、類鈣通道阻滯藥維拉帕米（異搏定、戊脈安）【藥理作用及臨床應(yīng)用】選擇性阻滯鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，抑制4相緩慢去極化，使自律性降低，心率減慢；同時降低房室結(jié)0相去極化速度和幅度，使房室傳導(dǎo)速度減慢，ERP延長，有利于消除折返。對室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好，是治療陣發(fā)性室上性心動過速首選藥，對心房撲動、心房顫動、急性心肌梗死、心肌缺血及強(qiáng)心苷中毒引起的室性早搏也有效。還可用于伴有冠心病或高血壓患者。【不良反應(yīng)】可出現(xiàn)心

15、臟（心動過緩、低血壓，甚至?xí)簳r竇性停搏）和胃腸道（惡心、嘔吐等）的不良反應(yīng)。嚴(yán)重心衰、度或度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及低血壓等禁用。地爾硫（硫氮酮）【藥理作用特點(diǎn)】作用類似維拉帕米，能阻滯鈣內(nèi)流，使竇房結(jié)及房室結(jié)的自律性降低，對房室傳導(dǎo)有明顯抑制作用；并且可擴(kuò)張冠狀動脈及外周血管，使心收縮力降低。五、V類其他類藥腺苷【藥理作用】為內(nèi)源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶聯(lián)的腺苷受體。在心房、竇房結(jié)，腺苷通過與腺苷受體結(jié)合而激活與G蛋白偶聯(lián)的鉀通道，使K+外流增加，細(xì)胞膜超極化而降低自律性；它還能明顯增加cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）水平，延長房室結(jié)不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)；抑制交感神經(jīng)的興奮或異丙腎上腺素所致的早后、晚

16、后除極，發(fā)揮抗心律失常作用?！九R床應(yīng)用】治療折返性陣發(fā)性室上性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】常見頭暈、惡心、呼吸困難、胸部不適、顏面潮紅等，但在1min內(nèi)消失。吸入給藥時可能誘發(fā)支氣管收縮，加劇哮喘，有時可引起心動過緩、停搏及傳導(dǎo)阻滯等心律失常。重要總結(jié)抗心律失常藥對離子通道影響藥物阻滯鈉通道阻滯鈣通道阻滯鉀通道促進(jìn)鉀通道奎尼丁+ + -普魯卡因胺+-利多卡因+ -+普羅帕酮+-維拉帕米-+ -胺碘酮+ + + -第三節(jié)抗心律失常藥物的選用心律失常類型選用藥物竇性心動過速受體阻斷藥或維拉帕米心房顫動、心房撲動轉(zhuǎn)律用奎尼丁（宜先用強(qiáng)心苷）、普魯卡因胺、胺碘酮；減慢心室率用受體阻斷藥、維拉帕米及強(qiáng)心苷類。

17、房性早搏需治療時用受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫 陣發(fā)性室上性心動過速強(qiáng)心苷、受體阻斷藥、腺苷陣發(fā)性室性心動過速利多卡因、丙吡胺、普魯卡因胺、美西律、胺碘酮、奎尼丁。室性早搏首選普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、胺碘酮。心肌梗死急性期：利多卡因。心室纖顫利多卡因、普魯卡因胺或胺碘酮強(qiáng)心苷中毒苯妥英鈉練習(xí)題X型題1.奎尼丁的不良反應(yīng)有A.胃腸道反應(yīng)B.低血壓C.金雞納反應(yīng)D.心律失常E.骨髓抑制答疑編號111250201正確答案ABCDA型題2.可引起致死性肺毒性和肝毒性的抗心律失常藥物是A.普萘洛爾B.胺碘酮C.利多卡因D.奎尼丁E.維拉帕米答疑編號111250202正確答案B 3.主要通過阻滯鈣通道發(fā)揮抗心律失常作用的藥物是A.普魯卡因胺B.利多卡因C.普羅帕酮D.維拉帕米E.奎尼丁答疑編號111