抗心律失常藥 (2)

1、第二十五章抗心律失常藥考什么？心血管系統(tǒng)藥物（一）抗心律失常藥物1.心律失常的電生理抗心律失常藥的藥理作用、藥物分類及代表藥2.常用抗心律失常藥（1）奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米、腺苷的藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)（2）普魯卡因胺、苯妥英鈉、地爾硫（）藥理作用特點(diǎn)3.治療快速型心律失常藥物的選用治療竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的常用藥物第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)重點(diǎn)心律失常是指心跳頻率或節(jié)律的異常（心率與心律區(qū)別：心率是指心跳的頻率。心律是指心跳的節(jié)律）?？剐穆墒СＫ幨且活愑糜谥委熜呐K節(jié)律紊亂的藥物。二、心

2、律失常發(fā)生的機(jī)制（一）沖動(dòng)形成異常：竇房結(jié)心律失常、異位心律形成。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：形成傳導(dǎo)阻滯，如竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。三、心律失常分類（一）按心率快慢來(lái)分分類類型治療緩慢型（<60次/分）竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯（分、度）阿托品、異丙腎上腺素快速型（>100次/分）房性早搏、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)（二）按發(fā)生的部位分類1.竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩。2.房性心律失常：房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等。3.房室交界區(qū)性心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房室交界區(qū)早搏、預(yù)激綜合癥等。4.室性心

3、律失常：室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等。四、心肌電生理重中之重的基礎(chǔ)知識(shí)！在自律性細(xì)胞則為自發(fā)性舒張期除極，達(dá)到閾電位后就重新激發(fā)動(dòng)作電位。五、抗心律失常藥的藥理作用抗心律失常藥主要通過(guò)降低心肌自律性，特別是異位節(jié)律點(diǎn)的自律性或消除折返而發(fā)揮抗心律失常作用。何謂自律性？自律性細(xì)胞從最大舒張電位通過(guò)自動(dòng)除極，達(dá)到閾電位后激發(fā)的節(jié)律性動(dòng)作電位稱為自律性。1.降低自律性減慢心率。三種機(jī)制：（1）降低4相（或期）舒張去極化速度在“快反應(yīng)細(xì)胞”（心房、傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維），主要是抑制4相Na+內(nèi)流或促進(jìn)K+外流。減慢4相自動(dòng)除極速率，降低自律性。在“慢反應(yīng)細(xì)胞”（ 竇房結(jié)及房室結(jié)），主要是

4、抑制4相Ca2+內(nèi)流。（2）促進(jìn)3相K+外流，增加最大舒張電位。與閾電位距離增加，自動(dòng)除極速度變慢，自律性降低。（3）提高閾電位，與最大舒張電位距離增加，自動(dòng)除極速度變慢，自律性降低。2.減少后除極和觸發(fā)活動(dòng) 后除極和觸發(fā)活動(dòng)是通過(guò)Na+、Ca2+內(nèi)流中介，因此阻斷這些離子的內(nèi)流可有效防止后除極和觸發(fā)活動(dòng)引起的心律失常。鈣通道阻滯藥通過(guò)減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+的蓄積減少晚后除極，鈉通道阻滯藥利多卡因能抑制一過(guò)性Na+內(nèi)流也能減少晚后除極。3.改變膜反應(yīng)性及傳導(dǎo)性而消除折返，如：奎尼丁可減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯發(fā)展為雙向阻滯，從而消除折返激動(dòng)。苯妥英鈉可增強(qiáng)膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)，取消單向阻滯，因

5、而消除折返激動(dòng)。絕對(duì)延長(zhǎng)ERP: 奎尼丁、普魯卡因胺和胺碘酮減慢3相K+外流，延長(zhǎng)APD和ERP。相對(duì)延長(zhǎng)ERP：利多卡因、苯妥英鈉促進(jìn)3相K+外流，縮短ERP和APD，但APD縮短程度較ERP更顯著，使ERPAPD比值增大，即有效不應(yīng)期相對(duì)延長(zhǎng)。有效不應(yīng)期延長(zhǎng)有利于減少期前興奮和消除折返。什么是有效不應(yīng)期（ERP）、動(dòng)作電位時(shí)程（APD）？APD（動(dòng)作電位時(shí)程）從O相到3相期末為動(dòng)作電位時(shí)程。動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，有效不應(yīng)期長(zhǎng)，心率減慢。三、抗心律失常藥的分類根據(jù)藥物對(duì)離子轉(zhuǎn)運(yùn)和電生理特性的影響，將抗心律失常藥分為以下五類。第二節(jié)常用的抗心律失常藥一、類鈉通道阻滯藥（一）IA類奎尼丁金雞納樹(shù)皮中

6、提取?！舅幚碜饔谩?.降低自律性 抑制鈉通道，減少4相Na+內(nèi)流，使4相緩慢去極化速度減慢，降低自律性。在治療劑量下奎尼丁對(duì)異位起搏點(diǎn)抑制作用比竇房結(jié)更明顯，故有利于消除異位節(jié)律。2.減慢傳導(dǎo) 抑制0相Na+內(nèi)流，減慢0期去極化速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。3.延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 抑制3相復(fù)極化時(shí)K+外流，延長(zhǎng)APD及ERP。4.其他作用 阻滯Ca2+內(nèi)流，抑制心肌收縮力，使外周血管舒張。還有阻斷受體和抗膽堿作用。奎尼丁為全心抑制劑（抑制自律性、傳導(dǎo)性、興奮性和收縮性）?！九R床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，對(duì)室上性和室性快速型心律失常都有效。主要用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的復(fù)律治療及復(fù)律后的維持（復(fù)律就是恢復(fù)竇性心

7、律）及室上性心動(dòng)過(guò)速的治療。【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)多，毒性較大，安全范圍小。1.胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐及腹瀉等多見(jiàn)于用藥早期。2.心血管反應(yīng)（1）低血壓：由于阻斷受體，擴(kuò)張血管，同時(shí)抑制心肌收縮力，引起血壓降低。（2）血管栓塞：用奎尼丁治療心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律后，可能使心房血栓脫落，引起腦及其他重要器官血管栓塞。（3）心律失常：奎尼丁對(duì)心臟的抑制作用，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩甚至停搏。3.金雞納反應(yīng) 久用可引起耳鳴、聽(tīng)力減退、視力模糊、神志不清等。4.奎尼丁暈厥 發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纖顫而死亡，稱為“奎尼丁暈厥”。5.過(guò)敏反應(yīng) 偶可出現(xiàn)皮疹、藥熱、血小板減少等過(guò)敏癥狀。 普魯卡因胺【

8、藥理作用】作用與奎尼丁相似但較弱，對(duì)室性心律失常的作用似優(yōu)于奎尼丁，抑制4相和0相Na+內(nèi)流，降低心肌自律性，減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)ERP，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返激動(dòng)。主要用于陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速及頻發(fā)性室性期前收縮，亦可用于室上性心律失常。（二）B類利多卡因?yàn)榫致樗帲?963年用于治療心律失常，是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)快速室性心律失常的安全、高效及速效藥物。【藥理作用】1.降低自律性 促進(jìn)4相K+外流，減少Na+內(nèi)流，減慢4相自動(dòng)除極速度，故能降低自律性。 2.縮短ADP，相對(duì)延長(zhǎng)ERP超級(jí)難點(diǎn)！利多卡因抑制2相少量Na+內(nèi)流，促進(jìn)3相K+外流，縮短APD及ERP，但APD縮短明

9、顯，故ERPAPD增大，ERP相對(duì)延長(zhǎng)，有利于消除折返。3.改變病變區(qū)傳導(dǎo)速度 在心肌缺血，心肌細(xì)胞外液高K+時(shí)，利多卡因有減慢傳導(dǎo)作用，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返（下圖4）。在心肌缺血，細(xì)胞外液低K+時(shí)，利多卡因促進(jìn)K+外流，使最大舒張電位負(fù)值增大，0相去極化速度及幅度增加，傳導(dǎo)加快，消除單向阻滯終止折返（下圖3）。【臨床應(yīng)用】各種室性心律失常首選藥對(duì)各種原因引起的室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)等均有效，特別是對(duì)急性心肌梗死引起的室性心律失常為首選藥?！静涣挤磻?yīng)】中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，輕度為頭昏、興奮、激動(dòng)、嗜睡、眩暈、語(yǔ)言與吞咽困難，嚴(yán)重者可見(jiàn)感覺(jué)異常、視力模糊、定向障礙、肌肉

10、抽搐，精神錯(cuò)亂、驚厥等。靜注過(guò)快或劑量過(guò)大可引起低血壓、傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩。苯妥英鈉原為抗癲癇藥（大發(fā)作首選藥）！可降低浦氏纖維自律性；縮短APD及ERP，而ERPAPD比值增大，有利于消除折返；可改善房室傳導(dǎo)，能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+，K+ - ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的晚后除極和觸發(fā)活動(dòng)，恢復(fù)強(qiáng)心苷中毒而受抑制的傳導(dǎo)，是強(qiáng)心苷中毒引起的室性或室上性快速性心律失常首選藥物之一。（三）C類普羅帕酮（心律平）【藥理作用及臨床應(yīng)用】具有局麻作用，能與快鈉通道結(jié)合，阻滯鈉通道，降低心房、心室及浦肯野纖維0相去極化速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。延長(zhǎng)APD和ERP，提高心肌細(xì)胞閾電位，降低自律性。尚有較弱的阻斷

11、受體，具有輕度的負(fù)性肌力作用。治療陣發(fā)性室性或室上性心動(dòng)過(guò)速和預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速及電轉(zhuǎn)復(fù)后室顫發(fā)作等。對(duì)室性心律失常（特別是惡性）很有效?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、口干、舌麻、頭痛、眩暈等。此外可出現(xiàn)心臟毒性，如房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩等。嚴(yán)重心衰、心源性休克、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓者禁用。二、類受體阻斷藥普萘洛爾（心得安）【藥理作用】抗心律失常作用機(jī)制是與其阻斷受體與膜穩(wěn)定作用有關(guān)。1.降低自律性 受體興奮明顯增加4相去極化速度，使竇房結(jié)自律性增高，普萘洛爾可阻斷此作用。2.延長(zhǎng)ERP 普萘洛爾延長(zhǎng)房室結(jié)ERP，消除由于房室結(jié)折返產(chǎn)生的室上性心動(dòng)過(guò)速。3.減慢傳

12、導(dǎo)速度1） 阻斷心臟受體，使慢反應(yīng)細(xì)胞O相Ca2+內(nèi)流減少，減慢房室傳導(dǎo)。2） 高濃度時(shí)直接抑制Na+內(nèi)流，降低浦肯野纖維0相去極化速度，減慢傳導(dǎo)?！九R床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮性過(guò)高引起的心律失常療效更好。對(duì)一般室性心律失常無(wú)效，僅對(duì)運(yùn)動(dòng)或精神因素引起的室性心律失常有效?！静涣挤磻?yīng)】可致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及心衰等。病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。三、類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程（APD）藥胺碘酮（乙胺碘呋酮）【藥理作用】藥理作用復(fù)雜，能阻滯鈉、鈣及鉀通道，還有一定的非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷及

13、受體作用。1.降低自律性：降低竇房結(jié)和希-浦系統(tǒng)自律性，提高室顫閾。2.減慢傳導(dǎo)速度：降低浦肯野纖維和竇房結(jié)的傳導(dǎo)性。3.擴(kuò)張冠狀血管：降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量及保護(hù)缺血心肌等作用。對(duì)冠狀血管等平滑肌具有舒張作用，幾無(wú)負(fù)性肌力作用?！九R床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，適用于室上性、室性心律失常，對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速效果良好。對(duì)反復(fù)發(fā)作，常規(guī)藥無(wú)效的頑固性室性心律失常也有效。也適用于冠心病并發(fā)的心律失常?！静涣挤磻?yīng)】1.一般不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛等。甲狀腺功能紊亂、震顫、角膜碘微粒沉淀。少數(shù)患者（療程18個(gè)月以上）皮膚呈灰色或藍(lán)色，停藥后消失。2.嚴(yán)重不良反應(yīng)：

14、為致死性肺毒性和肝毒性，如間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肝炎等。靜注時(shí)可見(jiàn)血栓性靜脈炎、血壓下降。3.心臟毒性：竇性心動(dòng)過(guò)緩極為常見(jiàn),也可出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。四、類鈣通道阻滯藥維拉帕米（異搏定、戊脈安）【藥理作用及臨床應(yīng)用】選擇性阻滯鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，抑制4相緩慢去極化，使自律性降低，心率減慢；同時(shí)降低房室結(jié)0相去極化速度和幅度，使房室傳導(dǎo)速度減慢，ERP延長(zhǎng)，有利于消除折返。對(duì)室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好，是治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選藥，對(duì)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、急性心肌梗死、心肌缺血及強(qiáng)心苷中毒引起的室性早搏也有效。還可用于伴有冠心病或高血壓患者。【不良反應(yīng)】可出現(xiàn)心

15、臟（心動(dòng)過(guò)緩、低血壓，甚至?xí)簳r(shí)竇性停搏）和胃腸道（惡心、嘔吐等）的不良反應(yīng)。嚴(yán)重心衰、度或度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及低血壓等禁用。地爾硫（硫氮酮）【藥理作用特點(diǎn)】作用類似維拉帕米，能阻滯鈣內(nèi)流，使竇房結(jié)及房室結(jié)的自律性降低，對(duì)房室傳導(dǎo)有明顯抑制作用；并且可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，使心收縮力降低。五、V類其他類藥腺苷【藥理作用】為內(nèi)源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶聯(lián)的腺苷受體。在心房、竇房結(jié)，腺苷通過(guò)與腺苷受體結(jié)合而激活與G蛋白偶聯(lián)的鉀通道，使K+外流增加，細(xì)胞膜超極化而降低自律性；它還能明顯增加cGMP（環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷）水平，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)；抑制交感神經(jīng)的興奮或異丙腎上腺素所致的早后、晚

16、后除極，發(fā)揮抗心律失常作用。【臨床應(yīng)用】治療折返性陣發(fā)性室上性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)頭暈、惡心、呼吸困難、胸部不適、顏面潮紅等，但在1min內(nèi)消失。吸入給藥時(shí)可能誘發(fā)支氣管收縮，加劇哮喘，有時(shí)可引起心動(dòng)過(guò)緩、停搏及傳導(dǎo)阻滯等心律失常。重要總結(jié)抗心律失常藥對(duì)離子通道影響藥物阻滯鈉通道阻滯鈣通道阻滯鉀通道促進(jìn)鉀通道奎尼丁+ + -普魯卡因胺+-利多卡因+ -+普羅帕酮+-維拉帕米-+ -胺碘酮+ + + -第三節(jié)抗心律失常藥物的選用心律失常類型選用藥物竇性心動(dòng)過(guò)速受體阻斷藥或維拉帕米心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)律用奎尼?。ㄒ讼扔脧?qiáng)心苷）、普魯卡因胺、胺碘酮；減慢心室率用受體阻斷藥、維拉帕米及強(qiáng)心苷類。

17、房性早搏需治療時(shí)用受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?qiáng)心苷、受體阻斷藥、腺苷陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速利多卡因、丙吡胺、普魯卡因胺、美西律、胺碘酮、奎尼丁。室性早搏首選普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、胺碘酮。心肌梗死急性期：利多卡因。心室纖顫利多卡因、普魯卡因胺或胺碘酮強(qiáng)心苷中毒苯妥英鈉練習(xí)題X型題1.奎尼丁的不良反應(yīng)有A.胃腸道反應(yīng)B.低血壓C.金雞納反應(yīng)D.心律失常E.骨髓抑制答疑編號(hào)111250201正確答案ABCDA型題2.可引起致死性肺毒性和肝毒性的抗心律失常藥物是A.普萘洛爾B.胺碘酮C.利多卡因D.奎尼丁E.維拉帕米答疑編號(hào)111250202正確答案B 3.主要通過(guò)阻滯鈣通道發(fā)揮抗心律失常作用的藥物是A.普魯卡因胺B.利多卡因C.普羅帕酮D.維拉帕米E.奎尼丁答疑編號(hào)111