房室交界性逸搏和逸搏心律

1、房室交界性逸搏和逸搏心律1 概述當竇房結或心房內的激動，不能按時傳到房室交界區(qū)，其間歇超過交界區(qū)組織內潛在起搏點的自律周期的時限時，此潛在起搏點即發(fā)放沖動，由此引起的一次異位心搏，稱為交界區(qū)性逸搏。連續(xù)3個或3個以上的交界區(qū)性逸搏即構成交界區(qū)性逸搏心律。交界性逸搏的臨床表現(xiàn)多為基礎心臟病及病態(tài)竇房結綜合征、竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯等所致的癥狀。逸搏本身無明顯癥狀。交界性心律本身不發(fā)生明顯的血流動力學障礙。多數患者出現(xiàn)的癥狀系原發(fā)性心臟病所致。如心悸、氣短等。體檢心率為4060 次/min，第1 心音強度無明顯變化。如系過緩的交界性心律，心

2、率40次/min，可有頭暈、心悸、暈厥等癥狀發(fā)生。較長時間的交界性逸搏心律，心室率過緩時，可出現(xiàn)暈厥、低血壓等并發(fā)癥。交界區(qū)逸搏心律是一種心臟生理保護機制。它的臨床意義取決于基礎心臟疾病。通常認為短暫的交界區(qū)逸搏心律無明顯臨床意義，持久的交界區(qū)逸搏心律常提示有心肌損害。交界區(qū)逸搏心律本身無重要意義。發(fā)生于叁度房室傳導阻滯或竇性停搏、竇房阻滯者，一方面提示基礎心臟病嚴重，一方面提示預后較差。偶發(fā)于竇性心動過緩者預后較好。2 病因2.1 交界區(qū)性逸搏的常見病因（1）竇房結功能低下：主要系竇性心動過緩。當竇性心律頻率低于交界區(qū)時，即可出現(xiàn)交界區(qū)逸搏。急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，

3、在發(fā)病初期有710的患者發(fā)生交界區(qū)逸搏。心肌病、心肌炎等患者也有發(fā)生。（2）竇性停搏：在一個較長的竇性停搏后，可發(fā)出交界區(qū)逸搏。此見于心肌炎、電擊復律后、某些藥物作用等。（3）竇房傳導阻滯：如心肌炎、心肌梗死、洋地黃中毒等。（4）房室傳導阻滯：主要見于三度以及二度房室傳導阻滯時。（5）房性期前收縮后竇房結暫時受抑制。（6）室性期前收縮伴有向心房的逆行傳導后：房室交界區(qū)逸搏及逸搏心律多見于中老年人，很少見于兒童。2.2 交界區(qū)逸搏心律的常見病因交界區(qū)性逸搏心律不常見，大多為暫時性的。主要繼發(fā)于竇房傳導阻滯、竇性停搏、嚴重的竇性心動過緩及房室傳導阻滯。其本身是房室交界區(qū)組織正常潛在的自律

4、性功能的表現(xiàn)，具保護作用。洋地黃中毒、奎尼丁中毒或者應用受體阻滯藥、利血平等或者阿托品作用早期也可引起此種心律。但常見于有心臟病者，例如風濕性心肌炎或其他炎癥損害竇房結或冠狀動脈長期供血不足引起竇房結退行性變。也可見于心肌病、急性心肌梗死伴竇性心動過緩、傳導阻滯、室內傳導系統(tǒng)退行性變。進行心臟外科手術、電解質紊亂等患者亦可能發(fā)生這類心律失常。較持久的交界性心律失常伴有明顯的竇房結功能障礙，如病態(tài)竇房結綜合綜合征等。交界性逸搏發(fā)生情況：房性折返性心動過速經交感神經抑制后（如壓迫眼球后）發(fā)生竇性心動過緩或停搏，較長間歇的心動周期之后出現(xiàn)交界性逸搏伴輕度室內差傳。前傳性房室折返性心動過速經ADD治療

5、后（如普羅帕酮）發(fā)生竇性心動過緩或停搏，較長間歇的心動周期之后之后出現(xiàn)交界性逸搏伴輕度室內差傳。二度型竇房傳導阻滯時出現(xiàn)交界性逸搏（其逆行P波在QRS波之后）。二度型（3:2）、度房室傳導阻滯時出現(xiàn)交界性逸搏（有正常P波，但PR間期0.10s）。3 發(fā)病機制3.1 交界區(qū)性逸搏的發(fā)病機制當高位節(jié)律點如竇房結或心房發(fā)生病變或明顯抑制不能發(fā)出正常節(jié)律時，或由于傳導障礙致高位節(jié)律點激動不能按時傳到房室交界區(qū)時，或其他原因，如期前收縮后出現(xiàn)長間歇后時，其間歇超過交界區(qū)組織內后備起搏點的自律性周期的時限時，此后備起搏點作為一種保護措施即發(fā)出沖動，若由此引起一次異位心搏，即稱為交界區(qū)逸

6、搏。3.2 交界區(qū)性逸搏心律的發(fā)病機制與房室交界區(qū)逸搏相同。經典的交界區(qū)逸搏心律是指心房與心室同時由交界區(qū)組織內發(fā)出的沖動所激動的一種心律。但更常見的是僅心室受交界區(qū)組織的控制，而心房則由竇房結或房內起搏點控制，如發(fā)生于房室傳導阻滯與干擾性房室分離，有時心房可以全無活動。這種心律從廣義上講常被稱為交界性心律，所指的只是心室的節(jié)律。4 房室交界性逸搏和逸搏心律的臨床表現(xiàn)4.1 交界性逸搏的臨床表現(xiàn)多為基礎心臟病及病態(tài)竇房結綜合綜合征、竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯等所致的癥狀。逸搏本身無明顯癥狀。4.2 交界性逸搏心律的臨床表現(xiàn)交界性心

7、律本身不發(fā)生明顯的血流動力學障礙。多數患者出現(xiàn)的癥狀系原發(fā)性心臟病所致。如心悸、氣短等。體檢心率為4060次/min，第1心音強度無明顯變化。如系過緩的交界性心律，心率40次/min，可有頭暈、心悸、暈厥等癥狀發(fā)生。5 房室交界性逸搏和逸搏心律的并發(fā)癥較長時間的交界性逸搏心律，心室率過緩時，可出現(xiàn)暈厥、低血壓等并發(fā)癥。6 檢查6.1 交界性逸搏的心電圖特點 （1）典型的心電圖特點在較長間歇的心動周期之后出現(xiàn)的QRS波，其形狀、時限為室上性。大多數交界區(qū)逸搏看不見P波，少數在QRS波前后可見到有一逆行P波。在、aVF導聯(lián)P波倒置，在aVR、V1導聯(lián)直立。逆行P波可出

8、現(xiàn)在QRS波之前（P-R間期0.12s），或在QRS波之后（R-P-間期0.20s），或埋在QRS波中。如果出現(xiàn)數次交界區(qū)逸搏，則每次逸搏周期固定。有時QRS波前后可出現(xiàn)竇性P波。但P-R間期0.10s。 （2）對典型心電圖特點的詳細描述由于交界區(qū)的自律性比竇房結低，因此交界區(qū)逸搏的逸搏前間期要比竇性周期長，一般為1.01.5s。在同一心電圖上，逸搏的出現(xiàn)常與前一心搏相隔一個固定的時間，即逸搏周期。如出現(xiàn)數個交界區(qū)逸搏，其逸搏周期恒定，相差應0.08s。由于交界區(qū)逸搏的激動是按正常房室傳導系統(tǒng)下傳心室：所以QRS波形態(tài)、時限與竇性的QRS波相同。但如果發(fā)生時相性室內差異性傳導時，QRS波可發(fā)生

9、畸形。由于此是發(fā)生于延遲的心搏，故不能用傳導阻滯尚處于相對不應期等來解釋，但其發(fā)生的機制目前尚不清楚。逆行P波：交界區(qū)逸搏的激動一方面通過正常的房室傳導系統(tǒng)下傳至心室；一方面大多通過中結間束或后結間束向心房逆行傳導，心房的除極向量指向左上方，所以在額面上P環(huán)為60°90°。投影于、aVF導聯(lián)軸的負側，P波倒置，為逆行P波。投影于aVR導聯(lián)軸的正側P波直立：投影在導聯(lián)軸的正側或等電位處，導聯(lián)的P波直立、低平或雙向。逆行P波與QRS波的關系：大多數的交界區(qū)逸搏看不到逆行P波，只是在少部分病例可于QRS波前后見到逆行P波。這是因為交界區(qū)逸搏的起搏點激動，前向性傳導與逆向性傳導的速

10、度不同有關，也與起搏點的位置有一定關系。例如，當起搏點發(fā)出的激動逆行傳導比前向傳導快，則逆行P波在QRS波前（P-R0.12s）；當激動前傳比逆?zhèn)骺?，則逆行P-波在QRS波之后（R-P-0.20s）；當激動前傳和逆?zhèn)鞯乃俣认嗟龋瑒tP波重疊在QRS波群中。在交界區(qū)逸搏激動發(fā)生的前后：如果竇房結也發(fā)出沖動，并控制了心房，就會形成竇房結控制心房、交界區(qū)逸搏控制心室的局面。兩者的激動在房室結發(fā)生干擾，竇性激動不能下傳心室，交界區(qū)逸搏激動也不能逆?zhèn)魅胄姆?。此時竇性P波可在QRS波之前。但P-R間期0.12s，常在0.10s內。竇性P波也可位于QRS波之后或相重疊。交界區(qū)逸搏的激動可逆?zhèn)魅胄姆浚号c竇性激動

11、在心房內相遇而形成房性融合波。其形態(tài)介于逆行P波與竇性P波形態(tài)之間。 （3）房室交界區(qū)逸搏的特殊類型加速的交界區(qū)逸搏及交界區(qū)逸搏功能低下：加速的交界區(qū)逸搏是指房室交界區(qū)逸搏發(fā)生在與上述逸搏相同的條件下，但其出現(xiàn)的周期短于1.0s，甚至不到0.7s。提示當時心肌房室間交界區(qū)組織有異常高的自律性。相反，亦有在竇性停搏達4.0s以上才出現(xiàn)心肌房室間交界區(qū)逸搏，甚至停搏更長時間而無逸搏出現(xiàn)。提示房室交界區(qū)起搏功能異常低弱或受抑制（圖1B）。過緩的房室交界區(qū)逸搏：逸搏周期1.50s，頻率40次/min（圖2）。逸搏-奪獲二聯(lián)律：又稱為偽反復心律。多見于竇房阻滯時。心電圖特點：在每一個交界區(qū)逸搏之后，緊跟

12、一個竇性搏動。此類激動奪獲心室的P-QRS-T波，P波是竇性的。大多見于P-P相距太長，超過逸搏時間與逸搏后的不應期之和所致（圖3）。6.2 交界性逸搏心律的心電圖表現(xiàn) （1）典型心電圖特點連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的交界區(qū)逸搏。心室率緩慢：為4060次/min，節(jié)律整齊R-R間期相等。QRS波正常或伴有室內差異性傳導。QRS波前后可有逆行P波：或重疊于QRS波。如QRS波前有P波，則P-R間期0.12s，如QRS波后有P波，則R-P-間期0.20s。 （2）對典型心電圖的詳細描述房室交界區(qū)逸搏心律緩慢而勻齊：頻率為4060次/min，其R-R間期較竇性周期長，而與逸搏前間期相等。小兒的

13、頻率在1歲以內為80100次/min，16歲為5880次/min，714歲時與成年人相同。交界區(qū)逸搏心律通常節(jié)律整齊，但也可不齊，R-R間期不等，相差可0.12s。其原因為：A.在交界性逸搏心律開始時需要一個很短的準備過程，即最初時R-R間期較長，以后逐漸縮短直至穩(wěn)定，此稱起步現(xiàn)象；B.房室交界區(qū)發(fā)生了隱匿性房室交界奪獲，使交界區(qū)提前激動，需要重安排周期使下一次交界區(qū)沖動延緩發(fā)生；C.房室交界區(qū)逸搏心律的起搏點發(fā)放的沖動不勻齊。多數情況下交界區(qū)逸搏心律的心房是由竇房結控制：心室則由交界區(qū)控制。交界區(qū)沖動可逆?zhèn)髦列姆浚膳c竇性沖動在心房相遇而形成房性融合波，竇性沖動也可下傳發(fā)生心室奪獲。在很少見

14、的情況下：交界區(qū)存在2個起搏點，上部起搏點可引起逆行P波；下部起搏點下傳心室產生QRS波，它們的頻率各自不同。交界區(qū)逸搏心律通常不受乏氏動作、頸動脈竇按摩、壓迫眼球等刺激迷走神經興奮方法的影響，但可隨心率的快慢而改變，當心率增快時交界區(qū)逸搏心律可消失，轉變?yōu)楦]性心律；當心率減慢時，竇性心律可轉變?yōu)榻唤鐓^(qū)逸搏心律。此為頻率依賴性3相性交界區(qū)逸搏心律。 （3）房室交界區(qū)逸搏心律的特殊類型房室交界區(qū)逸搏心律伴傳導阻滯：在交界區(qū)逸搏心律時，P-R間期0.12s時應診斷一度前向傳導阻滯；R-P-間期0.20s時應診斷一度逆向傳導阻滯。也可合并二度房室傳導阻滯，前向二度傳導阻滯文氏型不常發(fā)生。英氏型罕見。

15、A.房室交界區(qū)逸搏心律伴一度前向傳導阻滯（圖5）。B.房室交界區(qū)逸搏心律伴一度逆向傳導阻滯（圖6）。C.房室交界區(qū)逸搏心律伴二度型逆行房室傳導阻滯（圖7）。D.房室交界區(qū)逸搏心律伴二度型前向房室傳導阻滯（圖8）。E.房室交界區(qū)逸搏心律伴三度房室傳導阻滯（圖9）。交界區(qū)逸搏心律伴頻率依賴性束支內傳導阻滯的文氏現(xiàn)象（圖10）。房室交界區(qū)逸搏心律形成的反復心律：當異位心律伴有逆行心房傳導時，有時此一激動可再傳回心室引起另一次心室激動，形成反復心律。它常見于房室交界區(qū)逸搏心律、室性心動過速及室性期前收縮等。發(fā)生的基礎是房室交界處傳導的抑制不均勻，其中一部分阻滯較重，另一部分較輕，其中阻滯較重的區(qū)域有單

16、向傳導阻滯（圖11）。反復心律心電圖診斷：逆行P波出現(xiàn)在交界區(qū)或室性異位激動之后，其R-P間期延長超過0.20s，其后又出現(xiàn)另一期前的QRS波群（QRS-P-QRS），與其前的QRS波群相距0.50s。當交界區(qū)逸搏心律的逆行心房傳導R-P間期逐漸延長時，易在最長的R-P-間期后出現(xiàn)反復心律。單個出現(xiàn)的反復心律易誤為期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)即形成反復心律性心動過速。反復心律應與不完全性房室分離與心室奪獲（即逸搏-奪獲）偽反復心律鑒別。反復心律最常見于洋地黃敏感或過量。房室交界區(qū)逸搏心律伴室性期前收縮（圖12）。房室交界區(qū)逸搏心律形成交界區(qū)逸搏-反復心搏-房性期前收縮三聯(lián)律（圖13）。7 診斷

17、交界區(qū)逸搏本身是一種繼發(fā)的生理現(xiàn)象，具有保護作用。過早（短于1.0s）或過晚（超過1.5s）出現(xiàn)的交界區(qū)逸搏，其本身即具有病理意義。要熟悉逸搏及逸搏心律的特征對正確診斷有重要意義。1.與主導節(jié)律的周期相比為延遲出現(xiàn)，逸搏周期大于一個竇性心動周期，頻率大多為2060次/min。2.逸搏周期：在同一時間內逸搏周期一般是固定的，逸搏周期時間相等。在Holter檢查中發(fā)現(xiàn)，在不同狀態(tài)、不同時間內發(fā)生的逸搏，其周期可有變化，此不同于常規(guī)心電圖上所見。3.在同一時間、同一狀態(tài)下逸搏心律的節(jié)律是規(guī)則的，但也可不規(guī)則。逸搏心律伴不齊。4.對于逸搏與逸搏心律出現(xiàn)的時間，有房室傳導阻滯者，任何時候均可出現(xiàn)，無房室

18、傳導阻滯而竇房結起搏與傳導功能良好者，主要發(fā)生于晚間睡眠及午休時，而活動狀態(tài)與清醒狀態(tài)下少見。5.逸搏與逸搏心律缺乏傳入性阻滯，一旦竇性心率60次/min，逸搏與逸搏心律起搏點便被抑制。因此，兩者均屬于被動性心律。8 鑒別診斷8.1 交界區(qū)逸搏心律與房性逸搏心律的鑒別交界區(qū)逸搏心律P-R0.12s，可發(fā)生于竇性停搏；而房性逸搏心律P-R0.12s，一般不發(fā)生在竇性停搏。8.2 交界區(qū)逸搏心律伴室內差異性傳導與室性逸搏心律鑒別交界區(qū)逸搏心律伴室內差異性傳導時的心室率為4060次/min，QRS波呈輕度畸形，多呈右束支傳導阻滯圖形，時限0.11s。多無室性融合波。室性逸搏心律時，心室率在2040次/min，QRS波寬大畸形，多呈單相或雙相，時限0.12s，可有室性融合波。8.3 交界區(qū)逸搏心律與加速的交界區(qū)逸搏心律的鑒別前者心室率為4060次/min，是房室交界區(qū)的被動心律；而后者心室率為70140次/min，是房室交界區(qū)的主動心律。8.4 交界區(qū)逸搏心律與交界區(qū)并行心律的鑒別前者由于起搏點周圍無保護性傳入阻滯，易被引起節(jié)律重整；而后者因其起搏點周圍存在著傳入性保護性機制