單病種結(jié)算管理辦法

1、大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理暫行辦法（試行）第一章 總則第一條 為深入貫徹落實(shí)國(guó)家、省、地委行署有關(guān)深化 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，積極探索和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi) 方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，有效控制 醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，根據(jù)黑龍 江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革指導(dǎo)意見 （黑人社發(fā) 201438 號(hào)）和大興安嶺地區(qū)行署辦公室大興安嶺林業(yè) 集團(tuán)公司辦公室關(guān)于印發(fā)大興安嶺地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革 實(shí)施方案的通知 （署辦規(guī) 2016 17 號(hào)）精神結(jié)合我區(qū)實(shí) 際情況，制定本管理辦法。第二條 單病種結(jié)算是指

2、對(duì)一些病程相對(duì)單一且需要 住院治療的病種，在患者確診入院后，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路 徑接受規(guī)范化治療并治愈或好轉(zhuǎn)出院的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，確定 一個(gè)統(tǒng)一的住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T 分別付費(fèi)的方式。第二章 實(shí)施范圍第三條 實(shí)施病種根據(jù)疾病診斷和治愈標(biāo)準(zhǔn)明確、臨床診療路徑清晰、并 發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā) 病先確定了實(shí)行按單病種結(jié)算方式管理的 111 個(gè)病種及定額 標(biāo)準(zhǔn)。（病種及定額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件 1、 2）今后將根據(jù)實(shí)際情 況逐步增加實(shí)施病種。第四條 實(shí)施單位大興安嶺地區(qū)內(nèi)國(guó)有二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三章 醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)第五條 單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)確定原則

3、（一）根據(jù)全區(qū)醫(yī)療消費(fèi)狀況，結(jié)合部分疾病的臨床治 療特點(diǎn)，按照疾病診療路徑相對(duì)類似，臨床操作相對(duì)規(guī)范的 原則，由地區(qū)衛(wèi)計(jì)委組織專家組根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及部 分病種費(fèi)用情況，通過(guò)臨床調(diào)查與綜合評(píng)估作出合理的定額 參考金額，地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通后，按醫(yī)療機(jī)構(gòu) 類別分別確定各單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。（二）全區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別實(shí)行 統(tǒng)一定額標(biāo)準(zhǔn)。（三 ） 單病種醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)含各項(xiàng)藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位 費(fèi)、診療費(fèi)等各項(xiàng)住院總醫(yī)療費(fèi)用。第六條 大興安嶺地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)全區(qū)醫(yī)療消費(fèi) 水平變化情況，適時(shí)合理調(diào)整單病種醫(yī)療費(fèi)用定額

4、標(biāo)準(zhǔn)。第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)將單 病種結(jié)算病種及醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)向社會(huì)公布。第四章 單病種費(fèi)用結(jié)算第八條 參保人員在醫(yī)院發(fā)生的單病種醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī) ?；鸷蛥⒈Ｈ藛T分別支付。城鎮(zhèn)職工發(fā)生的單病種醫(yī)療費(fèi) 用，由醫(yī)保基金（統(tǒng)籌金）支付該病種的定額標(biāo)準(zhǔn)的75%；城鄉(xiāng)居民發(fā)生單病種醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鹬Ц对摬》N的定 額標(biāo)準(zhǔn)的 55%。醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月直接結(jié)算。參保人員支付政策規(guī)定的個(gè)人 支付部分，參保人員按單病種結(jié)算的醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用，列 入本人醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金累計(jì) （ 政策核銷范圍限額）支付統(tǒng) 計(jì)。第九條 參保人員按單病種結(jié)算方式住院治療的

5、，實(shí)際 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分由定點(diǎn)醫(yī)院承 擔(dān)，醫(yī)保基金和參保人員均不予支付。實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)及支付比例結(jié)算。第十條 醫(yī)?；鹬Ц督痤~計(jì)算辦法為：定額標(biāo)準(zhǔn)X醫(yī)保報(bào)銷比例，報(bào)銷比例根據(jù)參保人員類別 確定（職工、城鄉(xiāng)居民） 。個(gè)人支付金額計(jì)算辦法為 : 醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保 基金支付金額。第十一條 治療過(guò)程可以不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療 項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及支付范圍限制。第十二條 參保人員患有兩種單病種付費(fèi)病種需要同 時(shí)住院治療時(shí)，第二種疾病（按住院診斷次序確定）的醫(yī)療 費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的 60%計(jì)算，城鎮(zhèn)職工醫(yī) 療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按 75%支付，

6、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按 55% 支付。第二病種定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法為：該病種定額標(biāo)準(zhǔn)X60%第二病種醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付計(jì)算方法為 :第二病種定額標(biāo)準(zhǔn)X 75% （55%第十三條 實(shí)行單病種結(jié)算的病種若出現(xiàn)一般并發(fā)癥， 或伴有心腦血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)一般常見疾病但不需要同時(shí) 住院治療的，治療一般并發(fā)癥或常見疾病的醫(yī)療費(fèi)用包括在 定額標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。第十四條 以下情況不列入單病種付費(fèi)管理：（一）參保人員在本次住院治療前，本年度內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌 基金支付已達(dá)到政策核銷范圍內(nèi)最高限額的。（二）參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，并符合轉(zhuǎn) 科或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的。（三）參保人員患有單病種結(jié)算病種的同時(shí)，伴有其他 嚴(yán)重疾病（或非單

7、病種）并需住院治療的。（四）參保人員患有三種及以上單病種結(jié)算病種需要同 時(shí)住院治療的。第五章 醫(yī)療服務(wù)管理第十五條 實(shí)行單病種結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí) 行衛(wèi)生部門制定的疾病診療常規(guī)及相關(guān)要求，制定本單位單 病種結(jié)算相關(guān)管理規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為， 確保治療效果 如治療中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，相關(guān)責(zé)任和醫(yī)療 費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立單病種結(jié)算公示制度。 將實(shí)行的單病種結(jié)算病種及醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)政策， 在顯著位置進(jìn)行公示引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照物價(jià)部門核定的醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)。不得進(jìn)行與本次住院疾病無(wú)關(guān)的檢查和治療，如另有病情確需進(jìn)

8、行相關(guān)診療的，必須有病程記錄等有 關(guān)依據(jù)；不得將住院手術(shù)前按單病種診療規(guī)范所要求的必要 的檢查、用藥通過(guò)門診就醫(yī)方式分解收費(fèi)；不得讓患者外購(gòu) 或在門診購(gòu)買住院診療所需的藥品和材料；不得另行收取或 變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉重癥病人，不得將未 達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或治療尚未完成的病人催趕出院（患者主動(dòng)要 求出院的除外） ，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊邉?dòng)員其轉(zhuǎn)外地 就醫(yī)；不得讓未痊愈患者出院再按其他疾病辦理入院治療而 分解病人住院次數(shù)。上述情況如經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，醫(yī)?；鸩?予支付。第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病人辦理入院手續(xù) 48 小 時(shí)內(nèi)，將病人就醫(yī)信息上傳經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，嚴(yán)禁出院當(dāng)天

9、確 認(rèn)。準(zhǔn)確錄入入出院診斷病種，防止因信息失真造成結(jié)算錯(cuò) 誤。第二十條 參保人員出院后 15 天內(nèi)又因相同疾病或相 同疾病并發(fā)癥、繼發(fā)癥再次住院的（胰腺炎、肝硬化的肝性 腦病、癲癇、肺心病的肺性腦病、慢性肺源性心臟?。ㄒ?上心衰）、心力衰竭病種除外） ，上次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。已經(jīng)按單病種結(jié)算的， 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在下一個(gè)結(jié)算日扣回該病種統(tǒng)籌金支 付金額。第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違規(guī)行 為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消單病種結(jié)算資格，并按單病種結(jié)算定 額標(biāo)準(zhǔn)處以 3-5 倍罰款，同時(shí)向社會(huì)公布。第六章 就醫(yī)管理第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患有單病種結(jié)算病

10、種 的并符合管理規(guī)定的所有參保人員 , 納入單病種結(jié)算服務(wù)范 圍，應(yīng)當(dāng)按照單病種結(jié)算方式結(jié)算，經(jīng)查實(shí)如有無(wú)故剔除， 醫(yī)保基金不予支付。第二十三條 參保人員以單病種結(jié)算住院的，定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向病人分發(fā)大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種 結(jié)算服務(wù)告知書 ，并詳細(xì)說(shuō)明有關(guān)內(nèi)容。第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)單病種結(jié)算的管理 和培訓(xùn)，建立單病種結(jié)算的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。（一）參保人員以單病種結(jié)算方式住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)根據(jù)本辦法第十四條規(guī)定，如發(fā)現(xiàn)該患者不符合單病種結(jié) 算管理的，審核后該病人可退出單病種結(jié)算管理，改按普通 病種結(jié)算管理；患者無(wú)故不愿退出的，醫(yī)院有權(quán)按病情需要 退出單病種結(jié)算，按普通病種

11、結(jié)算。二）單病種結(jié)算退出時(shí)應(yīng)由經(jīng)治科室填寫大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人退出單病種結(jié)算申報(bào)表 ，經(jīng)定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科審批同意，醫(yī)?？圃诿吭鲁踅Y(jié)算時(shí)向所屬 地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)大興安嶺地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院 病人退出單病種結(jié)算匯總表 （附件 5），以便于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)結(jié)算和備案。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，退出單病種付 費(fèi)管理的病例數(shù)量，不能超過(guò)以單病種結(jié)算收入住院的5%，本辦法試行期內(nèi)退出病例數(shù)量可控制在20%。退出病例數(shù)超過(guò)規(guī)定的，其超過(guò)部分發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按單病種付費(fèi)定額 標(biāo)準(zhǔn)支付，經(jīng)過(guò)核查后醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)將超過(guò)部分統(tǒng) 籌金支付的金額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣付。退出病例以結(jié)算時(shí)間 的先后進(jìn)