《餐飲服務(wù)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、編號(hào)：餐飲服務(wù)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：上饒市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)。填寫(xiě)時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求 簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門(mén)核 定名稱(chēng)填寫(xiě)。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)， 有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、 澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng) 所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積。五、填寫(xiě)“申

2、請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目；應(yīng)在對(duì)應(yīng)分類(lèi)及備注欄勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)， 如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫(xiě)具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。七、本申請(qǐng)書(shū)一式兩份。申請(qǐng)單位地址原許可證號(hào)有效期經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)（萬(wàn)兀）電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)聯(lián)系人聯(lián)系人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類(lèi)型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店； 食堂；集體用餐配送單位；其他：備注：?jiǎn)渭兓疱?；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐?lèi)制售；西餐類(lèi)制售；日餐類(lèi)制售；韓餐類(lèi)制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事

3、業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：附申報(bào)資料頁(yè)數(shù) 編號(hào)資料名稱(chēng) 1.餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件和經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件； 2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件） ； 3.從業(yè)人員花名冊(cè) 4.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料； 5.餐飲服務(wù)從業(yè)人員有效健康體檢合格證明； 6.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等） 7.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說(shuō)明; 8.保證食品安全的規(guī)章制度； 9環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)對(duì)污水、污物排放處理的審查意見(jiàn)或情況說(shuō)明; 10.設(shè)置專(zhuān)職食品安全管理崗位及人員的證明資料； 1

4、1.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程； 12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案； 13.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；14.不屬于被限定人員的說(shuō)明資料；15.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書(shū)；16.餐飲服務(wù)許可現(xiàn)場(chǎng)核查表的自查報(bào)告；17.其他資料：從業(yè)人員名單（請(qǐng)用電腦打印）序號(hào)姓名年齡職務(wù)或崗位學(xué)歷及專(zhuān)業(yè)備注食品安全設(shè)施變化情況:序號(hào)名稱(chēng)數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相 應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：（企業(yè)蓋章）年月日不屬于被限定人員的聲明上饒市食品藥品監(jiān)督管理局：本單位申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可，企

5、業(yè)名稱(chēng)為： 現(xiàn)聲明本單位及本單位法定代表人 （負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）無(wú)違反餐 飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條、第三十七條規(guī)定的相關(guān)情形。特此聲明！聲明人:時(shí)間:附：餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料的，食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告；該申請(qǐng)人在1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可。申請(qǐng)人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得餐飲服務(wù)許可證的，食品藥品監(jiān)督管理 部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo)；該申請(qǐng)人在3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可。第三十七條 申請(qǐng)人被吊銷(xiāo)餐飲服務(wù)許可證的，其直接負(fù)責(zé)的主管人員自處罰 決定作出之日起5年內(nèi)不得從事餐飲服務(wù)管理工作。餐飲服務(wù)提供者違反食品安全法規(guī)定，聘用不得從事餐飲服務(wù)管理工作的人員 從事管理工作的，由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)許可證。延續(xù)餐飲服務(wù)許可證審批表審批編號(hào)：（）第號(hào)申請(qǐng)人：法人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）：地址： 類(lèi)別及備注：原餐飲服務(wù)許可證有效期 ： 提交申請(qǐng)時(shí)間：年月日受理編號(hào)：延號(hào)初審意見(jiàn)：經(jīng)辦人簽名：年月日受理科室審