《餐飲服務(wù)許可證》延續(xù)申請書復(fù)習進程

1、編號：餐飲服務(wù)許可證延續(xù)申請書申請單位：申請日期：上饒市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求 簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政部門核 定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)， 有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、 澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場 所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申

2、請許可項目；應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項， 如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。申請單位地址原許可證號有效期經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)（萬兀）電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機聯(lián)系人聯(lián)系人手機職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請許可項目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店； 食堂；集體用餐配送單位；其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學校食堂；幼兒園食堂；企事

3、業(yè)機關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：附申報資料頁數(shù) 編號資料名稱 1.餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件和經(jīng)營許可證復(fù)印件； 2.法定代表人（負責人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件） ； 3.從業(yè)人員花名冊 4.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明資料； 5.餐飲服務(wù)從業(yè)人員有效健康體檢合格證明； 6.餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等） 7.餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明; 8.保證食品安全的規(guī)章制度； 9環(huán)境保護行政主管部門對污水、污物排放處理的審查意見或情況說明; 10.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料； 1

4、1.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程； 12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案； 13.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；14.不屬于被限定人員的說明資料；15.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；16.餐飲服務(wù)許可現(xiàn)場核查表的自查報告；17.其他資料：從業(yè)人員名單（請用電腦打?。┬蛱栃彰挲g職務(wù)或崗位學歷及專業(yè)備注食品安全設(shè)施變化情況:序號名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相 應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）：（企業(yè)蓋章）年月日不屬于被限定人員的聲明上饒市食品藥品監(jiān)督管理局：本單位申請餐飲服務(wù)許可，企

5、業(yè)名稱為： 現(xiàn)聲明本單位及本單位法定代表人 （負責人或者業(yè)主）無違反餐 飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條、第三十七條規(guī)定的相關(guān)情形。特此聲明！聲明人:時間:附：餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料的，食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告；該申請人在1年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可。申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得餐飲服務(wù)許可證的，食品藥品監(jiān)督管理 部門應(yīng)當予以撤銷；該申請人在3年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可。第三十七條 申請人被吊銷餐飲服務(wù)許可證的，其直接負責的主管人員自處罰 決定作出之日起5年內(nèi)不得從事餐飲服務(wù)管理工作。餐飲服務(wù)提供者違反食品安全法規(guī)定，聘用不得從事餐飲服務(wù)管理工作的人員 從事管理工作的，由原發(fā)證部門吊銷許可證。延續(xù)餐飲服務(wù)許可證審批表審批編號：（）第號申請人：法人（負責人或業(yè)主）：地址： 類別及備注：原餐飲服務(wù)許可證有效期 ： 提交申請時間：年月日受理編號：延號初審意見：經(jīng)辦人簽名：年月日受理科室審