臨產(chǎn)和分娩時預(yù)防性抗生素的使用

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南臨產(chǎn)和分娩時預(yù)防性抗生素的使用ACOG實踐公告 120號, 2011年6月    產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后使用抗生素預(yù)防感染明顯不同于使用抗生素治療感染。多年來，預(yù)防性使用抗生素一直認為很少有不良后果。對于普通細菌耐藥株出現(xiàn)以及細菌的毒力增強的關(guān)注使得抗生素使用更加審慎，特別是在醫(yī)院系統(tǒng)。在臨產(chǎn)和分娩時，更多地認識到對新生兒耐藥菌感染潛在著不良影響。最后，成本是使用和選擇預(yù)防性用藥需考慮的一個要素。這篇實踐公告的的目的是綜述經(jīng)常使用預(yù)防性抗生素的臨床形勢，以及評估支持在這些情況下使用抗生素的證據(jù)。背景 

2、0;  有效的預(yù)防性抗生素對大多數(shù)但不是全部潛在病原菌起作用，通常是內(nèi)源性菌群。預(yù)防性抗生素使用的目的是預(yù)防感染，不是治療疾病。與抗生素的治療性應(yīng)用相反，預(yù)防必須是在潛在接觸前使用，通常使用很短的時間（少于24小時）。預(yù)防性使用抗生素的目的是在微生物污染可能發(fā)生時使得藥物恰好達到組織治療濃度。推遲幾個小時使用可能降低或消除預(yù)防性應(yīng)用的好處。理想的抗生素應(yīng)該是長效的、專注于可能的細菌、廉價、且有很小的副作用。預(yù)防性抗生素耐藥的風險    雖然抗生素不合理使用的風險在個別患者身上很難認識到，但是在醫(yī)院系統(tǒng)中可以看到抗生素使用增多帶來的諸多

3、影響?？咕幬镱A(yù)防使用導(dǎo)致個體的皮膚菌群顯著的變化，術(shù)后可見耐藥菌群增加（1）。這似乎是由于預(yù)防性抗生素選擇耐藥的內(nèi)源性菌群的結(jié)果，如同院內(nèi)感染耐藥菌。    分娩時對于新生兒耐藥菌感染的潛在不良后果的認知不斷地增加。比較1998年至2000年和1991年至1993年出生的極低出生體重兒（低于1500克），發(fā)現(xiàn)B組鏈球菌（GBS）致早發(fā)性新生兒敗血癥明顯減少，但是由大腸桿菌引起的敗血癥增加（2）。    已報道新生兒分離得到的大腸桿菌耐藥模式發(fā)生變化，尤其是孕婦在服用抗生素后（3-8）。大腸桿菌所致敗血癥的增加和耐氨芐青霉素的增加主要

4、局限于早產(chǎn)和低體重人群，但在足月的嬰兒中也顯示有類似情況（9-10）。極低體重兒感染耐氨芐青霉素的大腸桿菌要比感染易感菌致命的多（7）。除了耐藥大腸桿菌，一些研究表明高達30%的GBS菌株耐紅霉素、克林霉素。這些結(jié)果引起旨在預(yù)防侵入性新生兒GBS感染的產(chǎn)時方案設(shè)計發(fā)生顯著的變化（11-14）。    過去，由于新藥的研發(fā)和老藥的改造阻止了耐藥。然而，現(xiàn)在醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展似乎越來越不可能跟上耐藥菌的迅速崛起（15）。例如，過去20年，治療多藥耐藥的肺結(jié)核，以及治療金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌的耐藥株遇到很多困難（16）。    當制

5、定預(yù)防性抗生素的策略時，其潛在產(chǎn)生耐藥細菌的可能及治療費用也是要考慮的。治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的產(chǎn)科患者在美國估計每年花費要超過800萬美元（17）?？股剡^敏和過敏性反應(yīng)的風險    抗生素治療的其它風險包括過敏或過敏性反應(yīng)，盡管這些風險的實際發(fā)生率不清楚。醫(yī)院里所有需要使用抗生素的患者中約有25%報告稱至少一種抗生素過敏，典型的是青霉素，但是其中僅4%的患者檔案中記錄特定類型的過敏反應(yīng)（18）。青霉素過敏性反應(yīng)估計每2500-25000名患者有1例發(fā)生，其中不太嚴重的患者約占10%（9）。據(jù)估計約住院接受抗生素治療的患者中約5%出現(xiàn)明顯的

6、不良反應(yīng)（19）。皮膚過敏（蕁麻疹，皮疹，瘙癢）發(fā)生在1-3%使用頭孢菌素類藥物的患者，但是過敏性反應(yīng)的風險通常認為要低得多（0.001-0.1%）（20）。一例GBS預(yù)防性給藥后出現(xiàn)青霉素過敏性反應(yīng)，還有報道稱頭孢菌素治療后出現(xiàn)剝脫性皮炎和嚴重免疫性溶血性貧血（20-22）。盡管這些實例是罕見的，但是抗生素的使用應(yīng)僅限于具體的適應(yīng)癥范圍內(nèi)?？股氐乃幋鷦恿W(xué)    長期以來，人們一直假定抗生素的藥代動力學(xué)在妊娠和未妊娠的患者中是不同的。由于孕期腎小球濾過率增加，這種變化始于孕早期，由腎臟濾過排除的那些藥物的半衰期變短，在孕婦中預(yù)期達到的血藥濃度峰值變低。由于孕期

7、血漿容量增加，分布容積較大和血漿蛋白濃度低于非妊娠狀態(tài)，可能潛在地降低血漿和血清的抗生素水平。激素介導(dǎo)的結(jié)合蛋白的增加也可能會導(dǎo)致藥物分布的變化，而胃排空時間和胃液酸度的變化可能會改變口服藥物的吸收?？傮w而言，可以相信上述因素導(dǎo)致孕婦中有效藥物劑量的減少，孕期抗生素的劑量可能需要增加。當希望羊膜腔內(nèi)抗生素濃度達到治療水平，應(yīng)當選用能有效通過胎盤轉(zhuǎn)運的試劑。這種臨床情況的事例包括對胎膜早破（PROM）預(yù)防使用抗生素以延長感染的潛伏期，也為產(chǎn)婦分娩時預(yù)防GBS感染。已知妊娠中期胎兒體內(nèi)的抗生素濃度可達到孕婦血清濃度的30-90%，這些抗生素包括氨芐西林，頭孢噻吩，克林霉素和氨基糖甘類（23，24）

8、，紅霉素和阿奇霉素不易通過胎盤（23-25）。    高劑量的預(yù)防性抗生素也可以應(yīng)用在肥胖患者（體重指數(shù)大于30）。盡管這個問題在孕婦中沒有廣泛地研究，在曾接受過減肥手術(shù)的患者，如術(shù)前單一劑量頭孢唑啉2g的療效和非肥胖患者使用1g劑量的效果一樣（26，27）。相對而言，肥胖患者的藥物容積分布和藥物清除率都是增加的（27-29）。因此，基于藥代動力學(xué)的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，在孕婦肥胖的情況下調(diào)整術(shù)前預(yù)防性抗生素單一劑量似乎是合理的（26，30）。臨床注意事項和建議剖宮產(chǎn)患者使用抗生素預(yù)防感染恰當嗎？    產(chǎn)后感染最重要的一個風險因素是剖宮產(chǎn)，相對

9、于其它手術(shù)來說，術(shù)后感染率顯著高于預(yù)測值（31-33）。和其他選擇性的、無感染的外科手術(shù)一樣，所有行剖宮產(chǎn)患者均推薦使用預(yù)防性抗生素，除非這個患者已接受合適復(fù)蓋的抗生素方案（比如絨毛膜羊膜炎），預(yù)防用藥一般在剖宮產(chǎn)術(shù)前60分鐘內(nèi)使用（34）。如果是緊急剖宮產(chǎn)，預(yù)防性抗生素應(yīng)盡快在切皮后使用。    最近Cochrane的一篇綜述包括86個研究，涵蓋13,000名參與者，進行臨床隨機對照試驗評價預(yù)防性抗生素在擇期剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)的療效。本系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)使用預(yù)防性抗生素后整體病率，傷口并發(fā)癥和子宮內(nèi)膜炎降低。研究發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎的風險降低76%（相對風

10、險RR 0.24,95%置信區(qū)間CL，0.25-0.35）。不管是選擇性還是急診剖宮產(chǎn)，所有的風險降低有顯著性差異（35）。最近一項包括9000多人足月臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)的調(diào)查表明當接受了預(yù)防性抗生素，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和傷口并發(fā)癥都明顯降低。施萊弗國立兒童健康與人類發(fā)展資助的母胎醫(yī)學(xué)研究證明面對未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后很低發(fā)病率基線的并發(fā)癥顯著降低（子宮內(nèi)膜炎2.6%，傷口感染1%）。當與那些胎膜早破但臨產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)的患者對照相比這些風險的減少仍有顯著性差異（36）?？股刂委煼桨傅臅r機和選擇    有效地抗革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，以及一些厭氧菌的抗生素是剖宮產(chǎn)時預(yù)防性主要

11、使用的藥物。已證明是有效的預(yù)防性抗生素包括頭孢唑啉，頭孢替坦，氨芐西林，哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢西丁和氨芐青霉素-舒巴坦。一項包括2,280例非選擇性剖宮產(chǎn)回顧性研究報導(dǎo)，表明第一代頭孢菌素頭孢唑啉，第二代頭孢菌素頭孢西丁，同樣有效地預(yù)防子宮內(nèi)膜炎。而頭孢唑啉的成本低于頭孢西丁的80%（37）。類似的，一項包括51種抗生素實驗薈萃分析證實剖宮產(chǎn)的預(yù)防用藥時氨芐青霉素和第一代頭孢菌素與第二代、第三代頭孢菌素相比，療效相當（38）。然而，氨芐青霉素，相對于頭孢唑啉，由于其半衰期較短，不太適合用于術(shù)前預(yù)防性用藥。同樣的研究表明第一代頭孢菌素和抗菌譜更廣的第二代或第三代頭孢菌素在手術(shù)預(yù)防用藥的療效總體

12、而言沒有明顯差距。    單劑量療法在大多數(shù)研究中已被證明是和多劑量治療的療效是一樣有效的（39-42）。單劑量療法降低了成本、潛在的藥物毒副作用和耐藥的風險。因此，有針對性的單劑量抗生素，如第一代頭孢菌素，是一線首選藥物，除非出現(xiàn)顯著的藥物過敏反應(yīng)。對于有青霉素和頭孢菌素過敏史（過敏性反應(yīng)，血管神經(jīng)性水腫，呼吸窘迫，或蕁麻疹）的患者，單劑量克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類藥物是剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥的一種合理的選擇。    廣譜抗生素，如阿奇霉素，一些研究者已提議作為替代或輔助一代頭孢菌素用于剖宮產(chǎn)預(yù)防性用藥，在斷臍前后使用。一個文獻指出切皮后使用阿

13、奇霉素和切皮前使用頭孢唑啉的療效似乎可以相比(43）。目前，關(guān)于阿奇霉素的優(yōu)勢還未證明，在常規(guī)使用前還需要進一步系統(tǒng)研究。    單劑量1g頭孢唑啉靜脈內(nèi)用藥后，療效約維持3-4小時；如果患者肥胖，可能需要更高的劑量。盡管肥胖的孕婦的具體用藥劑量尚未研究，但如前所述，體重指數(shù)（BMI）大于等于30或?qū)嶋H體重大于100kg的肥胖患者術(shù)前應(yīng)提高其預(yù)防性抗生素的劑量（27）。需要進一步研究的是，對于那些達到或超過極度肥胖癥定義或WHO的III類肥胖（BMI大于40-45）的患者是否需要額外增加抗生素的劑量。    使用預(yù)防性抗生素的最佳時間

14、已被越來越多的研究。最近一篇包括三個隨機試驗的薈萃分析（44-46），組合749名的樣本，獲得支持在剖宮產(chǎn)術(shù)切皮前最早60分鐘內(nèi)使用預(yù)防性抗生素，而不是斷臍后使用（47）。在本研究及隨后的系統(tǒng)評價中都表明切皮前使用預(yù)防性抗生素降低了產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和總體感染的發(fā)病率，而不影響新生兒預(yù)后（47，43）。隨后有兩個來自幾個大的中心回顧性隊列研究評估這些機構(gòu)所有剖宮產(chǎn)患者預(yù)防性使用抗生素由斷臍后改為切皮前應(yīng)用這項政策改變的效果。這兩項研究總共樣本量有10,326名婦女，再次證實術(shù)前預(yù)防性用藥后手術(shù)部位和整體產(chǎn)婦兩者的低感染率。NICU收住率，新生兒敗血癥，或疑似敗血癥在治療組間沒有明顯差異，盡管和其他

15、的研究一樣，檢驗效能不是基于評價這些繼發(fā)性新生兒結(jié)局計算的（48，49）。另外，一項回顧性病例對照研究，包括1,600名剖宮產(chǎn)患者，表明切皮前超過1小時使用預(yù)防性抗生素，相對于切皮前1小時內(nèi)使用抗生素，手術(shù)切口感染率增加1倍（RR，2.1；CI，1.2-3.8）（50）。至于通常外科手術(shù)，切皮前預(yù)防性用藥的患者經(jīng)受冗長的手術(shù)或失血過多應(yīng)再給一次術(shù)中的抗生素的劑量（51）。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植是否影響剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗生素使用？    MRSA感染的流行病學(xué)已從過去十年醫(yī)院獲得性主要感染和免疫功能低下的患者易感染轉(zhuǎn)變到更致命的MRSA菌株的出現(xiàn)，已成為一個重大

16、的公共衛(wèi)生問題，不再局限于重癥監(jiān)護病房或醫(yī)療機構(gòu)（52-55）。一項最近的研究表明，MRSA分離培養(yǎng)證實手術(shù)部位的感染在5年的研究中從16%增加到21%（56）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌一直伴隨著嚴重的產(chǎn)后感染，特別是剖宮產(chǎn)后（57，78），監(jiān)測研究表明孕足月無癥狀的孕婦MRSA在直腸陰道拭子培養(yǎng)定植率達10%，咽拭子培養(yǎng)定植率高達2%（59，60）。盡管受到越來越多的關(guān)注，目前的數(shù)據(jù)仍不足以批準或推薦所有的孕婦術(shù)前檢查MRSA定植狀態(tài)，尤其是大部分的MRSA定植的患者不會發(fā)展為侵襲性的疾病。    盡管有研究為預(yù)防MRSA攜帶者復(fù)發(fā)性皮膚或軟組織感染進行鼻內(nèi)或局

17、部（皮膚沖洗）用抗菌藥物去定植，這些方案的整體療效，最佳劑量和用藥持續(xù)時間仍然不確定（61）。在單獨皮膚和軟組織感染的情況下，經(jīng)鼻用莫匹羅星表明降低鼻腔MRSA定植發(fā)生率，但不降低首次皮膚和軟組織感染的發(fā)病率（62）。另外，在一些社區(qū)醫(yī)院通過分離MRSA的菌株發(fā)現(xiàn)莫匹羅星耐藥的增加也引起了關(guān)注（63）。雖然術(shù)前皮膚準備使用洗必泰酒精相對于聚維酮證明降低手術(shù)感染率（64），但是在MRSA攜帶者中單獨使用洗必泰皮膚擦拭并沒有降低皮膚及軟組織感染率（65）。最后，Cochrane系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療保健機構(gòu)中病人為消除MRSA定植，口服抗生素沒有益處，并且口服抗生素目前不常規(guī)推薦為MRSA去定植（61

18、）。    另外，MRSA攜帶者術(shù)前去定植的方案的受益者可能僅限于產(chǎn)科人群中那些計劃性剖宮產(chǎn)的孕婦，和分娩前已知有MRSA定植（有過MRSA感染史或MRSA培養(yǎng)陽性者）。不推薦產(chǎn)科患者常規(guī)篩查MRSA。然而，已知MRSA定植的產(chǎn)科患者接受剖宮產(chǎn)時可考慮在推薦的預(yù)防性用藥（頭孢唑啉或-內(nèi)酰胺類過敏患者的替代品）之外再給予單劑量的萬古霉素。萬古霉素本身并不足以涵蓋所有的抗菌譜。胎膜早破患者是否需要抗生素預(yù)防感染？    妊娠小于37周的胎膜早破患者，預(yù)防性抗生素使用在延長胎膜破裂和分娩之間的時滯是需要的（13，67）（見框1）。大量的試驗

19、評估了胎膜早破后預(yù)防性靜脈使用和口服抗生素延長潛伏期和改善孕婦和新生兒的預(yù)后（68-73）。無論抗生素的種類或治療的持續(xù)時間，大多數(shù)試驗中的數(shù)據(jù)表明顯著延長潛伏期，但沒有表明新生兒結(jié)局的改善。然而，母胎醫(yī)學(xué)單位網(wǎng)絡(luò)的多中心試驗確實表明使用預(yù)防性抗生素后新生兒的發(fā)病率和死亡率降低，包括呼吸窘迫綜合癥的減少，壞死性小腸炎，腦室出血和早期敗血癥的減少（72）。本項研究中GBS陽性孕婦的新生兒沒有得到同樣的好處，產(chǎn)前使用過皮質(zhì)類固醇激素患者的新生兒也沒有得到益處。Box1.未足月胎膜早破或早產(chǎn)孕婦的抗生素使用推薦對于胎膜完整的早產(chǎn)病人產(chǎn)時用抗生素防止圍產(chǎn)期GBS感染不用抗生素延長孕周對于孕期急性感染需

20、要抗生素治療的病人如果基于已知或預(yù)期的細菌對這些藥物敏感的話，紅霉素或阿莫西林-克拉維酸，或同時兩種，可以使用。對于未足月胎膜早破的病人使用抗生素防止圍產(chǎn)期GBS感染為延長妊娠保守治療并降低未足月胎膜早破圍產(chǎn)期短期并發(fā)癥，使用廣譜抗生素。  幾篇薈萃分析得出推斷，對未足月胎膜早破后的的患者使用預(yù)防性抗生素延長妊娠時限，降低孕產(chǎn)婦感染的并發(fā)癥和新生兒感染性疾病方面都是有效的（73-75）。然而，來自英國一個大型的多中心臨床試驗的報告指出通過使用紅霉素、阿莫西林-克拉維酸或兩者都用可以延長孕周，但只有使用紅霉素可降低新生兒的發(fā)病率（76）。回顧目前的文獻并沒有顯示使用廣譜抗生素增加風險，

21、最近的一個回顧性研究表明使用阿莫西林-克拉維酸并沒有證明與壞死性小腸炎相關(guān)（77）。    尤尼斯肯尼迪-施萊弗國立兒童健康與人類發(fā)展研究院發(fā)起的母胎醫(yī)學(xué)單位網(wǎng)絡(luò)，及加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會建議未足月胎膜早破患者使用預(yù)防性抗生素，當胎肺不成熟、分娩并非迫在眉睫時，選擇包括阿莫西林和紅霉素兩者共7天的方案（78）。最近的幾項研究試圖確定對未足月胎膜早破后的孕婦短于7天抗生素治療量是否足夠，但是沒有足夠的樣本和檢驗效能顯示降低胎兒的發(fā)病率有同等效果（79，80）。來自疾病防控中心的最近修改的指南推薦未臨產(chǎn)的未足月胎膜早破患者應(yīng)該接受以下方案，包括足夠的靜脈使用抗生素，未足月胎

22、膜早破延期預(yù)防GBS的覆蓋至少最初的48小時，直到GBS測試結(jié)果報告。但是，GBS檢測結(jié)果不應(yīng)當影響總體抗生素治療的持續(xù)時間。如果患者使用滿7天預(yù)防性抗生素療程，仍然沒有感染或臨產(chǎn)的跡象，產(chǎn)時GBS預(yù)防的管理應(yīng)當根據(jù)未足月胎膜早破時GBS試驗的基礎(chǔ)，除非已經(jīng)過了5周。（GBS測試陰性結(jié)果在5周內(nèi)有效）（13，14）。早產(chǎn)是否需要抗生素預(yù)防感染呢？    胎膜未破的早產(chǎn)患者僅為了延長孕周使用抗生素，不僅沒有為新生兒帶來短期益處，而且可能造成遠期傷害。因此，那些胎膜未破的早產(chǎn)患者不應(yīng)該為了延長孕周而使用預(yù)防性抗生素（72，73，76）。這項建議完全不同于對未足月胎膜早

23、破的早產(chǎn)患者及GBS攜帶者推薦使用預(yù)防性抗生素（7，13，81）。    對于那些胎膜完整的早產(chǎn)患者，應(yīng)該使用靜脈GBS預(yù)防性抗生素直到GBS的檢測結(jié)果出來，除非在過去5周內(nèi)患者GBS檢測結(jié)果是陰性的。當病人GBS檢測結(jié)果陽性但又未真正臨產(chǎn)，預(yù)防GBS性用藥應(yīng)停止并在真正臨產(chǎn)時重新開始（13）。    最近一項多中心、隨機臨床試驗提供了一項大樣本的隨訪7年的研究。這些患者接受過抗生素治療（安慰劑與口服紅霉素，阿莫西林-卡拉維酸，或兩者兼而有之）用于胎膜完整的早產(chǎn)治療。這項研究中的3196名兒童（占登記的71%）提供結(jié)局的信息

24、（82），盡管急性發(fā)病率和死亡率一樣，但研究組的遠期隨訪數(shù)據(jù)有明顯差別。與產(chǎn)前沒有接受過紅霉素的嬰幼兒對照 ，產(chǎn)前暴露于紅霉素的嬰幼兒發(fā)生更多的功能障礙（42.3%：38.3%）和輕度功能損傷（23.9%：21.3%）。這些數(shù)據(jù)與未足月胎膜早破使用預(yù)防性抗生素形成對照，強化胎膜未破早產(chǎn)患者的使用缺乏效益和存在潛在的危害。分娩時是否需要抗生素預(yù)防細菌性心內(nèi)膜炎呢？    無感染的陰道分娩或剖宮產(chǎn)的患者不推薦預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎使用抗生素，除非少部分患者經(jīng)歷陰道分娩時存在致心臟不良后果極高潛在的風險（83，84）。來自美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會的聯(lián)合聲明推薦這種方法有

25、三個原因：1.大多數(shù)情況下心內(nèi)膜炎不是由侵入性操作導(dǎo)致的（無論是牙科、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)），而是因為日常活動隨機發(fā)生的菌血癥所致；2.經(jīng)受泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)的婦女預(yù)防性用藥可能僅僅防止少數(shù)心內(nèi)膜炎病例；3. 如果預(yù)防性抗生素治療有益的話，抗生素相關(guān)不良事件的風險超過其益處（83，85）。二尖瓣脫垂不認為是一種需要預(yù)防性治療感染性心內(nèi)膜炎的病變。    只有心臟狀況因心內(nèi)膜炎而伴隨著高風險的不良結(jié)局的患者適合感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防藥物治療，這些患者主要是進行牙科手術(shù)，涉及牙齦組織或牙根尖區(qū)操作，口腔黏膜損傷（見框2）。然而，由于潛在值得注意的發(fā)病率和死亡率，根據(jù)專家意見

26、和有限的先天性心臟病婦女的回顧性研究資料（86），美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會推薦那些因心內(nèi)膜炎帶來不良后果的高風險患者經(jīng)陰道分娩時可考慮使用預(yù)防性藥物治療。高風險的患者是那些患有紫紺型心臟病，或裝有人工心臟瓣膜，或兩者兼有（84）。對于那些產(chǎn)時尚未接受另一個適應(yīng)癥抗菌素治療的患者應(yīng)提供給心內(nèi)膜炎預(yù)防性用藥的方案，可在預(yù)計分娩前30-60分鐘時使用。  Box 2. 菌血癥存在時發(fā)生心內(nèi)膜炎高風險的心臟狀況對于下列病人因感染性心內(nèi)膜炎帶來不良結(jié)局的高風險，當進行牙科操作時，涉及牙齦組織或牙根尖區(qū)操作、口腔黏膜損傷，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎是合理的：有人工心臟瓣膜或人工材料用于心臟瓣膜修補的

27、病人原先有感染性心內(nèi)膜炎的病人先天性心臟病的病人未修復(fù)的紫紺型先天性心臟病，包括姑息性分流和導(dǎo)管使用人工材料或裝置完全修復(fù)的先天性心臟病，無論是手術(shù)或介入放入的，操作后的頭6個月內(nèi)修復(fù)過的先天性心臟病，在人工補片或人工裝置的部位或鄰近殘留缺陷（這兩種情況均抑制內(nèi)皮化）因瓣膜結(jié)構(gòu)上的異常而有瓣膜返流的心臟移植受體 縮略語：CHD，先天性心臟病*無活動性感染存在時，非牙科操作不推薦感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防性用藥。     那些患有其中之一高風險疾病和已有感染可能導(dǎo)致菌血癥，如絨毛膜炎或腎盂腎盂，為預(yù)防感染或敗血癥應(yīng)給予治療；但是特定額外預(yù)防心內(nèi)膜炎的抗

28、生素不推薦（83）。這種情況下，用于治療既定感染的治療方案幾乎一致已經(jīng)包含牙科手術(shù)推薦的單一預(yù)防劑量（氨芐青霉素或阿莫西林，頭孢唑啉或頭孢曲松鈉，克林霉素或阿奇霉素）（見表1）。即使是侵入性的牙科手術(shù)也不再是多劑量聯(lián)合方案的適應(yīng)征或推薦作為預(yù)防用藥。表1.適合感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防性抗生素 治療抗生素治療方案（操作前30-60分鐘給藥更好）靜脈內(nèi)氨芐西林或頭孢唑林或頭孢曲松*2g 經(jīng)靜脈 1g 經(jīng)靜脈對青霉素或氨芐西林過敏頭孢唑林或頭孢曲松*或克林霉素#1g 經(jīng)靜脈* 600mg 經(jīng)靜脈*口服阿莫西林2g* 這個方案不覆蓋腸球菌。如果涉及腸球菌可以用萬古霉素。# 頭

29、孢菌素類不應(yīng)當用在對青霉素顯著過敏的病人。那些度或度會陰裂傷修補的患者是否需要抗生素預(yù)防性用藥呢？       會陰明顯裂傷的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚未廣泛開展研究。一個隨機試驗表明單劑量二代頭孢菌素（頭孢替坦或頭孢西?。?，或如果青霉素過敏患者使用克林霉素，可以預(yù)防會陰傷口并發(fā)癥（治療組在兩周是8.2%，比較對照組是24.1%；P=0.04,RR 0.34; 95% CI,0.12-0.96）。但是，本研究的失訪率是27%，其結(jié)果也沒被后來者重復(fù)(87)。最近的一篇薈萃分析，在推薦指南出來之前，進一步數(shù)據(jù)認為關(guān)于會陰裂傷使用預(yù)防性抗生素是有必要的(88)。宮頸環(huán)扎術(shù)患者是否需要適當?shù)念A(yù)防性抗生素呢？    預(yù)防性或緊急宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用的證據(jù)是不足的。很少有研究專門評估預(yù)防性宮頸環(huán)扎時使用預(yù)防性抗生素。由于預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(任何宮頸擴張或縮短證據(jù)之前做的手術(shù))后并發(fā)癥（包括感染并發(fā)癥）發(fā)生率很低(1-5%)，一項足夠大的樣本研究用于決定預(yù)防性抗生素治療是否有益，可能很難開展實施(89)。妊娠后期并且當出現(xiàn)宮頸擴張和消退時行宮頸環(huán)扎術(shù)具有較高的并發(fā)癥，