醫(yī)院感染控制實施計劃方案

1、完美 WORD 格式專業(yè)整理知識分享*醫(yī)院醫(yī)院感染控制實施方案【醫(yī)院感染管理控制目標】1 .醫(yī)院感染發(fā)病率w10%。2 .醫(yī)院感染漏報率w10%。3 .無菌手術切口感染發(fā)生率w1.5%，無菌切口甲級愈合率 97%。4 .消毒滅菌合格率 100%。5 .一人一針一管執(zhí)行率 100%。6 .使用中皮膚消毒劑，細菌數(shù)wI0cfu/ml，其他的消毒劑細菌數(shù)wI00cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監(jiān)測一次。7 .使用中滅菌劑：每季度監(jiān)測一次，無菌生長。戊二醛化學監(jiān) 測每周不少于一次。&使用中紫外線燈管照射強度：普通 30w 直管紫外線燈應70UW/cm2。使用壽命：即由新燈的強度降低到70

2、卩 W/cm2（功率 30W ）,或降低到原來新燈強度的 70% （功率v30W ）應不低于 1000h 。9 .壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。10 .進入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中 流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。11.母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體 表面和醫(yī)護人員手，不得檢出沙門菌。12 .各種消毒后的內(nèi)鏡細菌總數(shù)20cfu /件，不得檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。完美 WORD 格式專業(yè)整理知識分享13 .一次性注射器、輸液器每批進行熱源監(jiān)測。14 .血液凈化系統(tǒng)：透析器入口液的細菌菌落

3、總數(shù)必須 200cfu/ml ，不得檢出致病微生物。15 .醫(yī)院感染暴發(fā)定義：短時期內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上（含 3 例）相同部位或不同部位醫(yī)院時應立即電話報告醫(yī)院感染管理科，隨后補報醫(yī)院感染報告卡。醫(yī)院發(fā)生 5 例的醫(yī)院感染，因感染導致死亡，因感 染導致 3 人以上人身損害，醫(yī)院應當在 12 小時內(nèi)報告衛(wèi)生局與疾病 控制中心。醫(yī)院發(fā)生 10例的醫(yī)院感染，發(fā)生特殊或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，發(fā)生重大公共影響或不良反應的醫(yī)院感染， 醫(yī)院應當于 2 小 時內(nèi)報告衛(wèi)生局與疾病控制中心。16.建立健全抗感染藥物應用的管理制度，抗感染藥物應用率力 爭控制在 50%以下。17 .采用前瞻性監(jiān)測和回顧性調(diào)查相結合的方

4、法進行全面綜合性 監(jiān)測。18.醫(yī)務人員醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓每年每人不少于6 學時；專職管理人員每年每人不少于 15 學時；新上崗人員崗前培訓每年不少 于 3 學時。19 .物體表面消毒效果的監(jiān)測各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標準：物體表面：I-H類區(qū)域，物表細菌總數(shù)w5C 刖/emrW類區(qū)域：細菌總數(shù)w10CFU/8mb空氣監(jiān)測：I類區(qū)域潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數(shù)要求應遵循 GB50333。H類區(qū)域（非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、 產(chǎn)房、導完美 WORD 格式專業(yè)整理知識分享管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、 重癥監(jiān)護病房、血液病病

5、區(qū)）空氣中的細菌菌落總數(shù) 4CFU/（15min 、直徑 9.0cm 平皿）。皿-W類區(qū)域（兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人 流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中 心、血液透析中心、急診室、化驗室、各類普通病室、 感染疾病科門診及其病房）空氣中的細菌菌落總數(shù) 4CFU/（5min 、直徑 9.0cm 平皿）。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測：手衛(wèi)生合格的判斷標準。a）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應w1Ocfu/ nb）外科手消毒,監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應w5cfU/cm20 .連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器 材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應每日更換滅 菌水

6、。21 .醫(yī)療廢物應分類收集，無害化處理，雙交接、雙登記、雙簽名?！踞t(yī)院感染管理控制措施】1.健全醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡體系：三級網(wǎng)絡為醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室感染管理小組。醫(yī)院感染委員會每季度必須召開會議，遇到重大問題時要立即召開會議， 充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡作 用。2 .實施醫(yī)院感染控制的全面教育。(1) 醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指 定的醫(yī)院感染完美 WORD 格式專業(yè)整理知識分享管理培訓單位進行培訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書，考核合格方能上崗。(2) 培訓內(nèi)容包括：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理相關的理論、 法律、法規(guī)、規(guī)章制度等；預

7、防和控制醫(yī)院感染的目的意義；抗生素 合理使用、消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、銳器傷及其所 致血液、體液傳播疾病的預防。3 .搞好醫(yī)院感染全面監(jiān)測。(1) 做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測：臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院感染診斷 標準，要求認真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測表，出現(xiàn)感染病例及時上報，院感科采取目標性調(diào)查與回顧性調(diào)查相結合的方法， 對在院病人和出院 病歷進行檢查。發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報現(xiàn)象，及時反饋回科室，責成 主管醫(yī)師補報，并與科室考評掛鉤。(2) 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：各科室每月對科內(nèi)無菌物品監(jiān)測，每季度 對使用中的消毒液、消毒物品進行監(jiān)測。高危重點科室增加對物體表 面、空氣、工作人員手進行全面監(jiān)測，醫(yī)院感染管理

8、科抽查。針對重 點部門、重點科室的醫(yī)院感染現(xiàn)象進行重點、目標性的微生物監(jiān)測。 根據(jù)監(jiān)測結果提出改進措施，使醫(yī)院感染管理更具有科學性。(3) 加強消毒滅菌效果監(jiān)測。4 .對一次性使用無菌醫(yī)療用品加強管理。醫(yī)院感染管理科定期去督查采購部門登記賬冊，每季度督查消毒藥械有效證件。5 .加強抗菌藥物合理應用。完美 WORD 格式專業(yè)整理知識分享認真貫徹執(zhí)行安徽省抗菌藥物合理使用指導原則，合理使用 抗生素，減少抗生素應用的毒副反應及耐藥細菌的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報各科室抗生素使用率、標本送檢率，力爭使抗生 素使用率50%。6 .加強醫(yī)療廢物管理：認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理條 例和醫(yī)療衛(wèi)生機

9、構醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定及我院醫(yī)療廢物管理 制度，對醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫時貯存環(huán)節(jié)進行嚴格管理。分層次進行人員培訓，加強職業(yè)安全教育，確保醫(yī)療廢物的管理達到 安全、規(guī)范?！踞t(yī)院感染管理監(jiān)督保障部門職責】1.醫(yī)院感染管理科的主要職責。(1) 對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢 查和指導。(2) 對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對 問題提出控制措施并指導實施。(3) 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計、分析與反饋，并向醫(yī) 院感染管理委員會報告。(4) 對醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術與醫(yī)療廢 物管理等工作提供指導。(5) 對傳染病的醫(yī)院感染控制工

10、作提供指導。(6) 對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供 指導。(7) 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并 協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理。(8) 對醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染相關知識培訓。完美 WORD 格式專業(yè)整理知識分享(9) 參與抗菌藥物臨床應用管理工作。(10) 對消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關證明進行審 核。(11) 組織開展醫(yī)院感染預防與控制工作的科學研究。(12) 完成醫(yī)院感染管理委員會和院領導交辦的其他工作。2 .醫(yī)務部在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1) 將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，考核評分分值不低于醫(yī) 療質(zhì)量控制總分的 1

11、0%。(2) 督促醫(yī)務人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)與規(guī)章 制度。(3) 組織醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染相關知識培訓。(4) 督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。(5) 監(jiān)督檢查醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(6) 負責牽頭多部門對耐藥菌進行監(jiān)測和抗菌藥物耐藥性預警(7) 負責聯(lián)合多部門對消毒藥械管理監(jiān)督檢查(8) 協(xié)助醫(yī)院感染管理部門調(diào)查、控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行，組織 對患者的治療及善后處理。3 .護理部在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1) 將醫(yī)院感染管理納入護理質(zhì)量管理， 考核評分分值不低于護 理質(zhì)量控制總分的 20%。(2) 督促護理人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染相關法律、法規(guī)與規(guī)章制 度。

12、(3) 組織護理人員參加醫(yī)院感染相關知識培訓。(4) 檢查、落實護理人員嚴格執(zhí)行消毒、隔離、無菌技術操作規(guī) 程。(5) 監(jiān)督檢查護理人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護完美 WORD 格式專業(yè)整理知識分享(6) 檢查、落實重點部門嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染預防控制標準操作規(guī) 程(7) 加強一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。(8) 正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護工作。4 .后勤保障部在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1) 與醫(yī)院感染管理科共同審評醫(yī)院新建、改建、擴建建筑設計 方案。(2) 負責組織醫(yī)療廢物分類收集、運送、臨時貯存、轉(zhuǎn)運、交接、 資料保存工作。(3) 負責組織污水處理、排放符合國家“污

13、水排放標準”。加強營養(yǎng)室衛(wèi)生管理符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要 求。(5)負責醫(yī)院滅蚊、蠅、鼠、蚤、蟑螂管理工作。5 .藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1)監(jiān)測抗菌藥物不良反應。(2) 管理抗菌藥物臨床應用。(3) 通報抗菌藥物使用情況。(4) 開展抗菌藥物合理用藥培訓。(5) 提供合理用藥信息。(6) 按照國家相關規(guī)定檢查消毒劑證件有效性， 規(guī)范消毒藥劑采購、驗收與貯存。(7) 指導醫(yī)務人員正確掌握消毒劑使用知識。6 .檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1) 開展醫(yī)院感染微生物常規(guī)監(jiān)測工作。(2) 定期匯總、分析、公布細菌走勢及耐藥情況。完美 WORD 格式專業(yè)整理知識分享

14、(3) 按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務。(4) 正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液 等高危險性醫(yī)療廢物。(5) 承擔醫(yī)院感染暴發(fā)流行時的相關檢測工作。(6) 配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌目標性監(jiān)測工作。7 .臨床科室的醫(yī)院感染管理小組在科主任領導下開展工作應履 行的職責。(1) 實施醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測與暴發(fā)流行監(jiān)測。(2) 及時報告醫(yī)院感染散發(fā)病例與暴發(fā)病例，及時送細菌學檢 查。(3) 合理使用抗生素，按分線分級規(guī)定使用抗生素。(4) 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和標準預防方法。(5) 按規(guī)定開展醫(yī)院消毒效果監(jiān)測。(6) 監(jiān)測多重耐藥菌，執(zhí)行接觸隔離預防措施。(7) 組織全體醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染相關法律、法規(guī)，落實醫(yī)院 感染預防與控制措施。(8) 加強一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。(9) 正確執(zhí)行病區(qū)環(huán)境清潔、消毒方法。&醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1) 遵照抗菌藥物臨床應用指導原則和本省實施管理辦法等相關規(guī)定，做到正確合理使用抗 菌藥物。(2) 認真貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程 等各項規(guī)章制度。(3) 掌握醫(yī)院感染診斷原則和診斷標準， 對住院病人實施住院期 間全程監(jiān)控，完美 WORD 格式專業(yè)整理知識分享發(fā)