藥品、醫(yī)療器械、保健食品、特殊醫(yī)學(xué)用途

1、藥品、醫(yī)療器械、保健食品、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查文書格式范本國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局制定2020年2月目 錄1. 申請(qǐng)材料類01-廣告審查表2. 申請(qǐng)材料類02-授權(quán)書（參考樣本）3. 申請(qǐng)材料類03-委托代理書（參考樣本）4. 申請(qǐng)材料類04-廣告批準(zhǔn)文號(hào)注銷申請(qǐng)表5. 送達(dá)文書類01-廣告審查受理通知書6. 送達(dá)文書類02-不予受理通知書7. 送達(dá)文書類03-申請(qǐng)材料接收憑證8. 送達(dá)文書類04-補(bǔ)正告知書9. 送達(dá)文書類05-廣告審查準(zhǔn)予許可決定書10. 送達(dá)文書類06-廣告審查不予許可決定書11. 送達(dá)文書類07-準(zhǔn)予注銷廣告審查決定書（依申請(qǐng)）12. 送達(dá)文書類08-注銷廣告審查決

2、定書（依職權(quán)）13. 送達(dá)文書類09-撤銷廣告審查決定書（依職權(quán)）14. 送達(dá)文書類10-送達(dá)回證廣告審查表一、申請(qǐng)人信息名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/身份證明號(hào)碼住所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系人電子郵箱地址聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼申請(qǐng)人簽章： 申請(qǐng)日期： 年 月 日二、產(chǎn)品及生產(chǎn)許可信息產(chǎn)品分類藥品處方藥非處方藥醫(yī)療器械是否推薦給個(gè)人自用：是 否保健食品特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品其他類別特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品產(chǎn)品注冊(cè)或者備案文件及生產(chǎn)許可證信息產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱通用名稱商品名稱外文名稱產(chǎn)品注冊(cè)證（備案憑證）編號(hào)持有人信息產(chǎn)品注冊(cè)證（備案憑證）持有人名稱持有人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等證照編號(hào)持有人住所地

3、址進(jìn)口產(chǎn)品進(jìn)口代理人名稱進(jìn)口代理人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼進(jìn)口代理人住所地址生產(chǎn)地國(guó)家（地區(qū)）國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證主體名稱生產(chǎn)許可證主體統(tǒng)一社會(huì)信用代碼生產(chǎn)許可證主體住所地址注：廣告中出現(xiàn)多個(gè)產(chǎn)品，可參照樣式另行加頁(yè)填報(bào)。三、廣告信息廣告類別視頻時(shí)長(zhǎng) 秒音頻時(shí)長(zhǎng) 秒圖文計(jì)劃發(fā)布媒介（場(chǎng)所）國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門和國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門共同指定的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)刊物電視廣播電影報(bào)紙期刊非報(bào)刊類印刷品互聯(lián)網(wǎng)戶外其他四、委托代理人信息（一）委托代理人為自然人情形姓名手機(jī)號(hào)碼身份證明證件類型身份證明證件號(hào)碼電子郵箱地址注：身份證明證件類型包括居民身份證、軍官證、警官證、外國(guó)（地區(qū)）護(hù)照、其他有效證件。（二）委托代理人

4、為法人或其他組織情形名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系人電子郵箱地址聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼五、申請(qǐng)材料清單（材料附后）序號(hào)申請(qǐng)材料名稱有效期限截止日期1廣告樣件2申請(qǐng)人主體資格相關(guān)材料2-（1）申請(qǐng)人的主體資格相關(guān)材料，或者合法有效的登記文件至 年 月 日2-（2）授權(quán)文件產(chǎn)品注冊(cè)證明文件或者備案憑證持有人同意生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)作為申請(qǐng)人至 年 月 日2-（3）申請(qǐng)人委托代理人的委托書至 年 月 日2-（4）申請(qǐng)人委托代理人的主體資格相關(guān)材料至 年 月 日3產(chǎn)品注冊(cè)備案相關(guān)材料3-（1）產(chǎn)品注冊(cè)證書或者備案憑證至 年 月 日3-（2）注冊(cè)或者備案的產(chǎn)品標(biāo)簽同上3-（3）注冊(cè)或者備案的

5、產(chǎn)品說(shuō)明書同上3-（4）申請(qǐng)人的生產(chǎn)許可證至 年 月 日4廣告中涉及的知識(shí)產(chǎn)權(quán)相關(guān)有效證明材料4-（1）商標(biāo)注冊(cè)證明至 年 月 日4-（2）專利證明至 年 月 日4-（3）著作權(quán)證明至 年 月 日4-（4）其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)相關(guān)證明至 年 月 日5其他材料 至 年 月 日說(shuō)明：僅勾選提交的申請(qǐng)材料，各項(xiàng)材料只需提供一份。授權(quán)書（參考樣本）致廣告審查機(jī)關(guān)：我（單位）， （注冊(cè)登記名稱/姓名） ，住所地（住址）為 ，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（身份證明號(hào)碼等）為 ，現(xiàn)同意授權(quán) （被授權(quán)企業(yè)名稱） ，住所地為 ，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 ，作為我（單位）產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)（或者經(jīng)營(yíng)企業(yè)），同時(shí)授權(quán)其作為我（單位）注冊(cè)（備案）

6、產(chǎn)品的廣告審查申請(qǐng)人，授權(quán)日期截至20 年 月 日。產(chǎn)品名單如下：產(chǎn)品名稱1，產(chǎn)品注冊(cè)批準(zhǔn)證號(hào)1。產(chǎn)品名稱2，產(chǎn)品注冊(cè)批準(zhǔn)證號(hào)2。 （授權(quán)人名稱/姓名） 簽章 簽字人職務(wù) 20 年 月 日委托代理書（參考樣本）致廣告審查機(jī)關(guān)：為申請(qǐng)藥品/醫(yī)療器械/保健食品/特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查批準(zhǔn)文號(hào)，現(xiàn)委托下列人員作為我（單位）的代理人，代為辦理（產(chǎn)品名稱）的廣告審查（注銷）申請(qǐng)。委托代理人姓名： 聯(lián)系電話： 工作單位： 職務(wù)： 身份證（其他有效證件）號(hào)碼： 委托權(quán)限：代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)；接收詢問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利；要求和參加聽(tīng)證；提交和接收法律文書；其他：委托期限：自提出許可申請(qǐng)日起

7、至年月日；自提出許可申請(qǐng)日起至此次許可決定送達(dá)之日止；其他：附件：委托代理人身份證明文件委托人名稱： 簽章： 20 年 月 日廣告批準(zhǔn)文號(hào)注銷申請(qǐng)表申請(qǐng)人名稱： 申請(qǐng)人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 聯(lián)系人姓名： 聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼： 申請(qǐng)注銷的廣告批準(zhǔn)文號(hào)： 藥/械/食健/食特廣審（視/聲/文）第000000-00000號(hào)申請(qǐng)注銷原因：主體資格證照被吊銷、撤銷、注銷產(chǎn)品注冊(cè)證明文件、備案憑證被撤銷、注銷生產(chǎn)許可文件被撤銷、注銷其他情形 。申請(qǐng)人簽章： 申請(qǐng)日期：20 年 月 日 廣告審查受理通知書 廣審受字20 第000000號(hào) （申請(qǐng)人名稱） ：經(jīng)審查，你（單位）提交的申請(qǐng)編號(hào)為0000000的藥品/醫(yī)療

8、器械/保健食品/特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查（注銷）申請(qǐng)，申請(qǐng)材料齊全，符合法定形式。依據(jù)藥品、醫(yī)療器械、保健食品、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查管理暫行辦法第十五條規(guī)定，我局決定予以受理，并將在十個(gè)工作日內(nèi)作出是否準(zhǔn)予批準(zhǔn)的決定。 廣告審查機(jī)關(guān)（行政許可專用章）20 年 月 日不予受理通知書 廣審不予受理字20 第000000號(hào) （申請(qǐng)人名稱） ：經(jīng)審查，你（單位）提交的申請(qǐng)編號(hào)為0000000的廣告審查（注銷）申請(qǐng)，依法不需要取得行政許可/依法不屬于本行政機(jī)關(guān)職權(quán)范圍，依據(jù)中華人民共和國(guó)行政許可法第三十二條規(guī)定，我局決定不予受理。如對(duì)本不予受理決定持有異議的，可以自收到本通知書之日起六十日內(nèi)

9、依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，向 人民政府或者 （上一級(jí)行政機(jī)關(guān)）申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本通知書之日起六個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。 廣告審查機(jī)關(guān)（行政許可專用章）20 年 月 日 申請(qǐng)材料接收憑證 廣審收字20 第000000號(hào) （申請(qǐng)人名稱） ：你（單位）于20 年 月 日提交的藥品/醫(yī)療器械/保健食品/特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查申請(qǐng)材料收到，我局將于五個(gè)工作日內(nèi)決定是否受理或者告知需要補(bǔ)正的材料。 廣告審查機(jī)關(guān)（行政許可專用章） 20 年 月 日 收到材料目錄序號(hào)材 料 名 稱份數(shù)1廣告審查表12與發(fā)布內(nèi)容一致的廣告樣件13申請(qǐng)人的主

10、體資格相關(guān)材料 4授權(quán)文件5委托書6申請(qǐng)人委托代理人的主體資格相關(guān)材料7產(chǎn)品注冊(cè)證明文件或者備案憑證 8注冊(cè)或者備案的產(chǎn)品標(biāo)簽9注冊(cè)或者備案的產(chǎn)品說(shuō)明書10生產(chǎn)許可文件11廣告中涉及的知識(shí)產(chǎn)權(quán)相關(guān)有效證明材料12其他材料廣告審查申請(qǐng)材料補(bǔ)正告知書 廣審補(bǔ)正字20 第000000號(hào) （申請(qǐng)人名稱） ：我局于20 年 月 日收到你（單位）提交的藥品/醫(yī)療器械/保健食品/特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查申請(qǐng)（申請(qǐng)編號(hào)：000000）。依據(jù)中華人民共和國(guó)行政許可法第三十二條規(guī)定，經(jīng)審查，你單位的申請(qǐng)材料不齊全/不符合法定形式，需要補(bǔ)正材料。現(xiàn)一次告知如下：請(qǐng)你（單位）補(bǔ)正：1. 廣告樣件。2. 。3. 。

11、補(bǔ)正日期截至20 年 月 日，逾期未補(bǔ)正的，視為放棄申請(qǐng)。 廣告審查機(jī)關(guān)（行政許可專用章）20 年 月 日廣告審查準(zhǔn)予許可決定書 廣審準(zhǔn)許字20 第000000號(hào) （申請(qǐng)人名稱） ：我局于20 年 月 日受理你（單位）提交的藥品/醫(yī)療器械/保健食品/特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查申請(qǐng)。產(chǎn)品名稱（商品名稱）為 ，產(chǎn)品注冊(cè)證明文件或者備案憑證編號(hào)為 ，持有人為（名稱） 。經(jīng)審查，根據(jù)中華人民共和國(guó)行政許可法、中華人民共和國(guó)廣告法、市場(chǎng)監(jiān)管總局藥品、醫(yī)療器械、保健食品、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查管理暫行辦法等法律和規(guī)章規(guī)定，我局決定批準(zhǔn)你（單位）的申請(qǐng)，編發(fā)廣告批準(zhǔn)文號(hào)： 藥/械/食健/食特廣審（視

12、/聲/文）第000000-00000號(hào)，有效期限至20 年 月 日。如對(duì)本決定書持有異議的，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，向 人民政府或者 （上一級(jí)行政機(jī)關(guān)）申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。附：廣告樣件 廣告審查機(jī)關(guān)（印章）20 年 月 日 廣告審查不予許可決定書 廣審不許字20 第000000號(hào) （申請(qǐng)人名稱） ：我局于20 年 月 日受理你（單位）提交的產(chǎn)品名稱（商品名稱）藥品/醫(yī)療器械/保健食品/特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查申請(qǐng)（申請(qǐng)編號(hào)：000000）。經(jīng)審查， 廣告內(nèi)

13、容違反 （法律依據(jù)） 規(guī)定，我局決定依法不予批準(zhǔn)你（單位）的申請(qǐng)。如對(duì)本決定書持有異議的，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，向 人民政府或者 （上一級(jí)行政機(jī)關(guān)）申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。 廣告審查機(jī)關(guān)（印章）20 年 月 日準(zhǔn)予注銷廣告批準(zhǔn)文號(hào)決定書 廣審注銷字20 第000000號(hào) （申請(qǐng)人名稱） ：經(jīng)審查，你（單位）提交的申請(qǐng)編號(hào)為0000000的藥品/醫(yī)療器械/保健食品/特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告批準(zhǔn)文號(hào)注銷申請(qǐng)，申請(qǐng)材料齊全，符合法定形式。依據(jù)藥品、醫(yī)療器械、保健食品、

14、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查管理暫行辦法第十九條規(guī)定，我局決定準(zhǔn)予注銷該廣告批準(zhǔn)文號(hào)。 廣告審查機(jī)關(guān)（印章）20 年 月 日 注銷廣告批準(zhǔn)文號(hào)決定書 廣審注銷字20 第000000號(hào) （申請(qǐng)人名稱） ：經(jīng)審查，你（單位）廣告批準(zhǔn)文號(hào)為藥/械/食健/食特廣審（視/聲/文）第000000-00000號(hào)的廣告，因主體資格證照被吊銷、撤銷、注銷/產(chǎn)品注冊(cè)證明文件、備案憑證或者生產(chǎn)許可文件被撤銷、注銷/存在法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)注銷的其他的情形，依據(jù)藥品、醫(yī)療器械、保健食品、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品廣告審查管理暫行辦法第十九條第一款第項(xiàng)規(guī)定，我局決定注銷該廣告批準(zhǔn)文號(hào)。如對(duì)本注銷決定持有異議的，可以自收到本

15、決定書之日起六十日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，向 人民政府或者 （上一級(jí)行政機(jī)關(guān)）申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。 廣告審查機(jī)關(guān)（印章）20 年 月 日撤銷廣告批準(zhǔn)文號(hào)決定書 廣審撤銷字20 第000000號(hào) （申請(qǐng)人名稱） ：經(jīng)審查，你（單位）廣告批準(zhǔn)文號(hào)為藥/械/食健/食特廣審（視/聲/文）第000000-00000號(hào)的廣告，因違反 （法律依據(jù)） 規(guī)定，依據(jù)中華人民共和國(guó)廣告法第五十五條/第五十七條/第五十八條/第六十五條和市場(chǎng)監(jiān)督管理行政許可程序暫行規(guī)定的規(guī)定，我局決定撤銷該廣告批準(zhǔn)文號(hào)。如對(duì)本撤銷決定持