廣東省醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程(暫行)

1、廣東省醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程（暫行） 第一章 總則第一條 為加強和規(guī)范我省醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務，保障全省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦管理服務工作有序開展，根據(jù)廣東省人社廳、財政廳、衛(wèi)計委 關于進一步做好我省醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算服務工作的通知（粵人社函2015 674號）精神，結合我省實際，制定本規(guī)程。第二條 廣東省社會保險基金管理局和各市社會保險經(jīng)辦機構（下稱“省經(jīng)辦機構”、“市經(jīng)辦機構”）、省醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構（下稱“異地定點醫(yī)療機構”）及省經(jīng)辦機構指定異地就醫(yī)結算的開戶銀行（下稱“開戶銀行”）等單位適用本規(guī)程。異地就醫(yī)直接結算實行分級管理，省經(jīng)辦機構負責建設

2、省醫(yī)療保險結算管理平臺（下稱“省平臺”），總體組織協(xié)調(diào)及保障各統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)療費用直接結算工作；市經(jīng)辦機構負責建立本地的異地就醫(yī)直接結算管理平臺（下稱“市平臺”），負責市平臺的運行管理和維護相關數(shù)據(jù)信息，確保異地就醫(yī)直接結算工作正常運行。第三條 按照“參保地待遇、就醫(yī)地管理”的原則開展異地就醫(yī)直接結算業(yè)務。異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險待遇按參保地政策享受相關待遇，并由參保地經(jīng)辦機構負責核算；就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責異地就醫(yī)的醫(yī)療服務管理。第四條 異地就醫(yī)直接結算支付范圍按廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍和廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準

3、（下稱“三個目錄”）執(zhí)行。 第二章 異地就醫(yī)人員與登記第五條 異地就醫(yī)人員是指按照有關規(guī)定，持社會保障卡在我省參保地以外的統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，通過省平臺結算的基本醫(yī)療保險參保人員。具體分類如下： （一）長期異地就醫(yī)：1.領取基本養(yǎng)老金的異地居住人員；2.在同一異地居住、工作（學習）連續(xù)達6個月以上的人員。下院（二）異地轉(zhuǎn)診：參保人因病情需要轉(zhuǎn)參保地之外的異地定點醫(yī)療機構住院。 下院（三）學生異地就醫(yī)：在校學生休假、因病休學期間，回到戶籍所在地；或在異地分校學習、實習期間在異地定點醫(yī)療機構住院。 以上情形的醫(yī)療保險異地就醫(yī)參保人員（下稱“異地就醫(yī)人員”）在按照參保地規(guī)定辦理異地就

4、醫(yī)手續(xù)后，在異地定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用實現(xiàn)直接結算。第六條 長期異地就醫(yī)的登記。異地就醫(yī)人員因異地居住、工作（學習）等原因應事先向參保地經(jīng)辦機構申請辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)，并按規(guī)定選取居住地1-3家異地定點醫(yī)療機構作為其異地就醫(yī)的醫(yī)療機構。 第七條 異地轉(zhuǎn)診的登記。異地就醫(yī)人員因病需轉(zhuǎn)診至本市外住院治療的，按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機構申請辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，并選定1家異地定點醫(yī)療機構作為其轉(zhuǎn)診治療的醫(yī)療機構。特殊情況（如急診）可先就診，同時異地就醫(yī)人員或家屬通過書面、電話等方式向參保地經(jīng)辦機構補辦異地轉(zhuǎn)診手續(xù)。第八條 市經(jīng)辦機構應及時將符合條件的異地就醫(yī)人員信息按要求上傳至省平臺。第九條 參保地經(jīng)辦

5、機構應定時在市平臺核查異地就醫(yī)人員信息，及時更新維護，并將變化的信息及時上傳至省平臺，保證本地區(qū)異地就醫(yī)人員醫(yī)療結算費用的實效性和準確性。第十條 異地就醫(yī)人員辦理了異地就醫(yī)登記后，因個人基本信息變更的，應及時向參保地經(jīng)辦機構申請變更。因異地就醫(yī)人員未及時申請變更導致信息不準確，影響醫(yī)療費用直接結算的，由參保地經(jīng)辦機構負責處理。第三章 異地就醫(yī)定點管理 第十一條 異地定點醫(yī)療機構的確定。市經(jīng)辦機構應在基于異地就醫(yī)需求的前提下，優(yōu)先選擇本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務水平較高、履行醫(yī)療保險服務協(xié)議較好、信用等級高、已實行聯(lián)網(wǎng)直接結算的定點醫(yī)療機構，作為“異地定點醫(yī)療機構”，收集醫(yī)療機構填寫的廣東省醫(yī)療保險異地就

6、醫(yī)定點醫(yī)療機構信息報送表（詳見附件1），并將信息上傳至省平臺。如需調(diào)整，市經(jīng)辦機構應重新收集附件1，連同書面說明報省經(jīng)辦機構。省經(jīng)辦機構匯總各市上報的異地定點醫(yī)療機構作為備選全省異地定點醫(yī)療機構，并通過省平臺向各地市公布。市經(jīng)辦機構可按本市參保人就醫(yī)情況從省公布的全省異地定點醫(yī)療機構名單中選擇，填寫 市異地定點醫(yī)療機構確認表（詳見附件2），上報省經(jīng)辦機構備案。如需調(diào)整，市經(jīng)辦機構應重新填寫附件2，連同書面說明上報省經(jīng)辦機構。第十二條 簽定協(xié)議。省經(jīng)辦機構與市經(jīng)辦機構簽訂基金結算授權協(xié)議，共同做好異地就醫(yī)費用直接結算工作。市經(jīng)辦機構將本地區(qū)的異地定點醫(yī)療機構納入本地協(xié)議管理，明確各自職責，保證工

7、作順利開展。第十三條 監(jiān)督管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構受參保地經(jīng)辦機構委托對異地定點醫(yī)療機構進行就醫(yī)服務的監(jiān)督，異地就醫(yī)人員就醫(yī)情況納入就醫(yī)地定點醫(yī)療機構年度考核、分級管理、信用等級評定。異地定點醫(yī)療機構違規(guī)行為由就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照政策處理，參保人違規(guī)行為由參保地經(jīng)辦機構負責處理。第十四條 標牌發(fā)放。異地定點醫(yī)療機構的標牌由省經(jīng)辦機構統(tǒng)一制作并發(fā)放，定點醫(yī)療機構應在顯著位置懸掛標牌。第十五條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構解除定點醫(yī)療機構協(xié)議的，應將處理結果及時報省經(jīng)辦機構并收回標牌，由省經(jīng)辦機構在省平臺更新，參保地經(jīng)辦機構在更新后的異地定點醫(yī)療機構中選擇。第四章 異地就醫(yī)人員就醫(yī)登記第十六條 異地就醫(yī)人員在異地定點

8、醫(yī)療機構就醫(yī)，需出示本人有效的社會保障卡（或有效的就醫(yī)憑證）、身份證明（兒童提供戶口簿），由接診的醫(yī)療機構辦理異地就醫(yī)身份確認和就醫(yī)登記。第十七條 異地定點醫(yī)療機構通過就醫(yī)地經(jīng)辦機構從省平臺調(diào)取參保地異地就醫(yī)人員的登記信息。符合直接結算的，由醫(yī)療機構為其辦理異地就醫(yī)登記，不符合直接結算的則按自費辦理。第五章 異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算第十八條 異地就醫(yī)人員辦理出院結算時，異地定點醫(yī)療機構將出院結算明細清單和出院小結、病案首頁等電子信息（病案首頁可在7天內(nèi)補齊）傳送至就醫(yī)地經(jīng)辦機構，經(jīng)省平臺傳送至參保地經(jīng)辦機構進行審核，異地定點醫(yī)療機構依據(jù)參保地經(jīng)辦機構返回的審核結果進行結算，生成廣東省醫(yī)療保險異地就

9、醫(yī)醫(yī)療費用結算單（詳見附件3），交異地就醫(yī)人員或家屬簽字確認。屬于個人負擔的醫(yī)療費用，由參保人與異地定點醫(yī)療機構直接結算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及其他補充保險(含商業(yè)保險)等支付的費用，醫(yī)療機構記賬后，由省經(jīng)辦機構統(tǒng)一結算，其中應由商業(yè)保險支付的費用，由各市統(tǒng)一與各承辦的商業(yè)保險機構進行結算。第十九條 因省平臺網(wǎng)絡系統(tǒng)故障等特殊原因?qū)е庐惖鼐歪t(yī)人員未能及時結算的，在其選定的異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)異地就醫(yī)人員全額墊付后，由參保地經(jīng)辦機構根據(jù)規(guī)定報賬給付。故障排除后，異地定點醫(yī)療機構應及時將相關費用結算信息向省平臺做補登處理。第二十條 設立省級異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算專戶。(是否納入第六章請

10、財務處確定)（一）省經(jīng)辦機構開設全省異地就醫(yī)結算專戶（下稱“省結算專戶”），負責統(tǒng)一結算全省異地就醫(yī)醫(yī)療費用，省結算專戶按地市分險種設置子賬戶管理。（二）省結算專戶由省經(jīng)辦機構根據(jù)國家政策與開戶銀行協(xié)商按最優(yōu)利率計息，所產(chǎn)生的利息分別計入相應的子賬戶，每年12月31日前由省經(jīng)辦機構劃回給各市經(jīng)辦機構賬戶。（三）為確保資金高效歸集和就醫(yī)費用的及時結算，省經(jīng)辦機構與市經(jīng)辦機構通過簽定協(xié)議方式授權開戶銀行在規(guī)定的時間內(nèi)進行資金歸集和支付。（四）開戶銀行承擔省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費及其他的相關費用。第二十一條 預付款管理（結轉(zhuǎn)額抵扣、憑證附件、是否納入第六章等問題

11、請財務處確定） （一）每年2月5日前，省經(jīng)辦機構根據(jù)各市上一年度異地就醫(yī)各險種支出總額的25%（以十萬元為整數(shù)）計算出各市異地就醫(yī)預付款額度，通過省平臺發(fā)送給市經(jīng)辦機構，作為向同級財政申請資金的依據(jù)，市經(jīng)辦機構確保資金在申請發(fā)出后的15個工作日內(nèi)撥入授權給省經(jīng)辦機構歸集賬戶，保證開戶銀行在規(guī)定的時間內(nèi)完成省結算專戶的基金歸集工作。（二）省結算專戶歸集的預付款?？顚Ｓ?，任何機構和個人不得擠占、挪用和借用。（三）建立異地就醫(yī)預付款預警機制。如市經(jīng)辦機構的預付款額度低于總額的30%，或參保地經(jīng)辦機構未在規(guī)定時限內(nèi)補足預付款時，省平臺將向參保地經(jīng)辦機構發(fā)出預警通知，參保地經(jīng)辦機構應在收到預警通知后的5

12、個工作日內(nèi)補足預付款額度，確保本地區(qū)參保人異地就醫(yī)費用的及時結算。第二十二條 異地就醫(yī)醫(yī)療費用的結算流程。（一）結算申報。每月10日前異地定點醫(yī)療機構根據(jù)上月發(fā)生的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用生成廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算申報表（下稱申報表），就醫(yī)地經(jīng)辦機構收到電子數(shù)據(jù)后2個工作日內(nèi)確認并提交省平臺。省經(jīng)辦機構在3個工作日內(nèi)通過省平臺對申報數(shù)據(jù)按市清分，并發(fā)送參保地經(jīng)辦機構進行費用審核（相關表樣詳見附件4-13）。 （二）費用審核。參保地經(jīng)辦機構審核清分數(shù)據(jù)后，分別生成廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費審核說明表（下稱審核說明表）、廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核支付匯總表（下稱費用審核支付匯總表

13、）和廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用撥付計劃表（含上期欠費，下稱費用撥付計劃表），在5個工作日內(nèi)完成審核，并上傳省平臺（相關表樣詳見附件14-254 25？）。（請財務處核對表樣名稱及序號） 如醫(yī)療機構對審核結果有異議，可與參保地經(jīng)辦機構協(xié)商達成一致意見后，由參保地經(jīng)辦機構于下一結算周期在審核說明表中統(tǒng)一補扣。（三）費用撥付。每月底前，省經(jīng)辦機構根據(jù)各市經(jīng)辦機構出具的費用撥付計劃表，按照與開戶銀行約定的支付表格將電子支付指令傳送給開戶銀行，并委托開戶銀行將醫(yī)療費用資金統(tǒng)一撥付給異地定點醫(yī)療機構，同時在省平臺上將廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算專戶劃撥憑證（下稱劃撥憑證）電子信息反饋給市經(jīng)辦機構。開戶銀

14、行提供的紙質(zhì)憑證回單一式兩份，一份留省經(jīng)辦機構，另一份寄送給市經(jīng)辦機構（相關表樣詳見附件265-27）。 第二十一三條 市經(jīng)辦機構應認真核對省平臺發(fā)送的異地就醫(yī)費用結算數(shù)據(jù)，如數(shù)據(jù)異常，應及時聯(lián)系省經(jīng)辦機構，并在省平臺中做核對登記。第六章 基金財務管理 第二十二條 設立省級異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算專戶。（一）省經(jīng)辦機構開設全省異地就醫(yī)結算專戶（下稱“省結算專戶”），負責統(tǒng)一結算全省異地就醫(yī)醫(yī)療費用，省結算專戶按地市分險種設置子賬戶管理。（二）省結算專戶由省經(jīng)辦機構根據(jù)國家政策與開戶銀行協(xié)商按最優(yōu)利率計息，所產(chǎn)生的利息分別計入相應的子賬戶，當年利息在次年1月10日前由省經(jīng)辦機構劃回給各市經(jīng)辦機構賬戶

15、記賬。（三）為確保資金高效歸集和就醫(yī)費用的及時結算，省經(jīng)辦機構與市經(jīng)辦機構通過簽定協(xié)議方式授權開戶銀行在規(guī)定的時間內(nèi)進行完成資金歸集和支付工作。 （四）開戶銀行承擔省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費及其他的相關費用。 第二十三條 預付款管理 （一）每年2月5日前，省經(jīng)辦機構根據(jù)各市上一年度異地就醫(yī)各險種支出總額的25%（以十萬元為整數(shù)）計算出各市異地就醫(yī)預付款額度，通過省平臺將廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用預付款核定通知單（詳見附件28）發(fā)送給市經(jīng)辦機構，作為向同級財政申請資金的依據(jù)，并確保資金在申請發(fā)出后的15個工作日內(nèi)撥入授權給省經(jīng)辦機構歸集賬戶，保證開戶銀行在規(guī)定

16、的時間內(nèi)完成省結算專戶的基金歸集工作。（二）省結算專戶歸集的預付款?？顚Ｓ?，用于異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算，任何機構和個人不得擠占、挪用和借用，每年年末余額結轉(zhuǎn)下一年度作為預付款的抵扣項。（三）建立異地就醫(yī)預付款預警機制。如市經(jīng)辦機構的預付款額度低于總額的30%，或參保地經(jīng)辦機構未在規(guī)定時限內(nèi)補足預付款時，省平臺將向參保地經(jīng)辦機構發(fā)出預警通知，參保地經(jīng)辦機構應在收到預警通知后的5個工作日內(nèi)補足預付款額度，確保本地區(qū)參保人異地就醫(yī)費用的及時結算。 第二十四條 異地就醫(yī)資金根據(jù)社會保險基金會計財務制度規(guī)定按地市和險種分別建賬，分賬核算，?？顚Ｓ?。第二十五條 會計核算賬務處理（請財務處理順文字表述及附件順

17、序）（一）預付款扣劃。參保地經(jīng)辦機構根據(jù)省經(jīng)辦機構下發(fā)的扣款通知、廣東省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用預付款結算表（下稱預付款結算表，詳見附件2930）以及參保地支出戶銀行出具的扣款回單，借記“暫付款省級異地就醫(yī)”科目，貸記“支出戶存款”。省經(jīng)辦機構根據(jù)扣款通知、預付款結算表和開戶銀行進賬回單，借記“支出戶存款市清算子賬戶”，貸記“暫收款市”。（二）醫(yī)療費用撥付。參保地經(jīng)辦機構根據(jù)省平臺下載的廣東省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構結算撥付表（下稱醫(yī)療費結算撥付表詳見附件29）以及開戶銀行提供的劃撥憑證，借記“基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出”、“基本醫(yī)療保險個人賬戶基金支出”等科目，貸記“暫付款省級異地就醫(yī)

18、”科目。省經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療費結算撥付表、銀行劃撥憑證借記“暫收款市”，貸記“支出戶存款市清算子賬戶”。（請財務處考慮是否采納廣州意見）（二）醫(yī)療費用撥付。參保地經(jīng)辦機構根據(jù)省平臺提供的廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構結算撥付表（下稱醫(yī)療費結算撥付表詳見附件30）以及開戶銀行提供的劃撥憑證，借記“基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出”、“基本醫(yī)療保險個人賬戶基金支出”等科目，貸記“支出戶存款”科目。省經(jīng)辦機構支付異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構醫(yī)療費時，根據(jù)醫(yī)療費結算撥付表、銀行劃撥憑證借記“暫收款市”，貸記“支出戶存款市清算子賬戶”；收到參保地經(jīng)辦機構補足的預付款款項時，借記“支出戶存款市清算子賬戶”，貸記“暫收款

19、市”。第二十六條 財務對賬（請財務處考慮是否采納廣州意見）（一）省經(jīng)辦機構負責核準結算專戶及各子賬戶的收支明細賬，市經(jīng)辦機構負責核準本地區(qū)子賬戶的收支明細賬。（二）市經(jīng)辦機構應建立異地就醫(yī)結算及對賬制度，指定專人負責每月底對應收應付及余額情況進行核對，并協(xié)助省經(jīng)辦機構做好結算專戶資金劃轉(zhuǎn)的核實工作，對出現(xiàn)的差錯、費用未到帳等問題應及時通知省經(jīng)辦機構。（三）每月3日前，開戶銀行生成異地就醫(yī)結算專戶余額對賬單（詳見附件28），列明市經(jīng)辦機構異地醫(yī)療結算專戶截止上月末賬戶余額，通過省平臺發(fā)送市經(jīng)辦機構。市經(jīng)辦機構的對賬負責人收到對賬信息后應認真核對省結算專戶余額，并在3個工作日內(nèi)通過省平臺反饋對賬結

20、果。省平臺將收集到的對賬明細發(fā)送開戶銀行進行賬務處理。每月3日前，開戶銀行生成廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算專戶余額對賬單（詳見附件31）和當月交易明細，通過省平臺發(fā)送市經(jīng)辦機構。市經(jīng)辦機構收到對賬信息后應認真核對子賬戶余額和交易明細，并在3個工作日內(nèi)上傳通過省平臺反饋對賬結果。第七章 異地就醫(yī)服務管理第二十七條 異地就醫(yī)人員對在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)費用的結算結果或待遇標準產(chǎn)生質(zhì)疑時，由參保地經(jīng)辦機構負責對其進行解釋。 第二十八條 所有就醫(yī)數(shù)據(jù)的結算、表格的生成、初審、復審、清算以及意見反饋等均通過省平臺進行傳遞。市經(jīng)辦機構、異地定點醫(yī)療機構、開戶銀行應嚴格按規(guī)定執(zhí)行申報、審核和基金撥付等業(yè)務程序

21、。如醫(yī)療機構未按時進行費用申報的，則該醫(yī)療機構當月費用的結算自動順延至下一周期；如參保地經(jīng)辦機構未按時對申報費用進行審核的，則當月的費用按醫(yī)療機構申報的金額進行結算。第二十九條 市經(jīng)辦機構按照中華人民共和國社會保險法、社會保險稽核辦法和社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制暫行辦法，將異地就醫(yī)業(yè)務納入稽核內(nèi)審范圍，負責組織對本地區(qū)該項業(yè)務的稽核和內(nèi)審。第八章 系統(tǒng)建設和“三個目錄”標準編碼庫管理第三十條 省經(jīng)辦機構負責制定廣東省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務系統(tǒng)接口規(guī)范，市經(jīng)辦機構按省經(jīng)辦機構制定的系統(tǒng)接口規(guī)范負責市平臺的建設，指導本市異地定點醫(yī)療機構做好接口改造、調(diào)試、系統(tǒng)優(yōu)化升級以及聯(lián)網(wǎng)測試等相關工作。第

22、三十一條 市經(jīng)辦機構負責對本市異地定點醫(yī)療機構進行聯(lián)網(wǎng)結算的相關業(yè)務培訓，包括政策宣傳、就醫(yī)登記管理、費用結算管理、系統(tǒng)操作等。第三十二條 市經(jīng)辦機構做好本地系統(tǒng)及網(wǎng)絡日常檢查，省經(jīng)辦機構不定期抽檢，內(nèi)容包括系統(tǒng)架構、網(wǎng)絡接入、軟硬件設施、系統(tǒng)及網(wǎng)絡安全防護等，確保省平臺安全穩(wěn)定運行。第三十三條 市經(jīng)辦機構應嚴格按照省經(jīng)辦機構要求做好系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理、更新及傳送工作，省經(jīng)辦機構對市經(jīng)辦機構系統(tǒng)數(shù)據(jù)的完整性、有效性等進行不定期檢查。第三十四條 省市經(jīng)辦機構相應建立系統(tǒng)應急處理機制，確保系統(tǒng)正常運行。第三十五條 省級經(jīng)辦機構建立“三個目錄”標準編碼庫（下稱“省編碼庫”）并負責維護管理。市經(jīng)辦機構必須統(tǒng)

23、一采用省編碼庫進行本地化維護和更新，組織并審核本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)異地定點醫(yī)療機構相應目錄編碼的匹配。第九章 附則第三十六條 異地就醫(yī)的業(yè)務檔案、財務會計檔案和其他檔案應納入?yún)⒈５貦n案管理，管理辦法按有關規(guī)定執(zhí)行，適時推動檔案數(shù)字化管理。第三十七條 本規(guī)程由省社保局負責解釋。第三十八條 本規(guī)程自發(fā)布之日起試行，暫行期一年。附件1：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構信息報送表填表單位：醫(yī)療機構名稱（簽章） ： 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號: 醫(yī)療機構名稱所在地信息基本信息賬戶信息所屬市所屬區(qū)（縣）統(tǒng)籌區(qū)劃代碼單位地址郵政郵編醫(yī)療機構等級醫(yī)療機構級別單位性質(zhì)（營利性、非營利性、公立、民營；綜合、中醫(yī)、?？疲┐参?/p>

24、數(shù)開戶銀行戶名銀行賬號人員基本信息院長聯(lián)系電話醫(yī)保負責人聯(lián)系電話異地結算聯(lián)系人聯(lián)系電話信息部門聯(lián)系人聯(lián)系電話 負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：備注：1.“開戶銀行”、戶名和“銀行賬號”必須填寫全稱，并與銀行開戶許可證內(nèi)容一致，此賬戶用于異地就醫(yī)費用的結算。2.未評等級的可以標記為”相當于幾級”。附件2： 市異地定點醫(yī)療機構確認表填表單位：各市經(jīng)辦機構名稱（簽章）：就醫(yī)地所屬市序號所在地信息基本信息備注醫(yī)療機構名稱所屬區(qū)（縣）統(tǒng)籌區(qū)劃代碼單位地址郵政郵編醫(yī)療機構等級醫(yī)療機構級別單位性質(zhì)（營利性、非營利性、公立、民營；綜合、中醫(yī)、專科）床位數(shù)12小計： 家醫(yī)療機構1

25、2小計： 家醫(yī)療機構合計： 個就醫(yī)地 家醫(yī)療機構 負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日附件3： 廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算單打印日期 年 月 日醫(yī)療機構名稱(簽章）： 醫(yī)療機構編碼： 醫(yī)院等級： 就診序列號： 金額單位：元姓名性別出生年月異地就醫(yī)申請?zhí)柹鐣Ｕ峡ㄌ柎a居民身份證號碼參保地醫(yī)療保險類型人員類別就醫(yī)地單位名稱住院號科別入院時間出院時間入院第一診斷出院第一診斷就診類別結算時間住院天數(shù)醫(yī)療費用總金額自費金額部分項目自付金額超限額以上費用進入結算費用總金額本次起付標準基本統(tǒng)籌基金支付費用重大疾病/大病保險支付費用補充/補助保險等支付費用公務員補助支付費用記賬費用個人

26、自負費用本次住院：總費用 元；記賬費用 元；個人自負費用 元。本社保年度累計支付：已住院 次，統(tǒng)籌累計支付： 元；重大疾病/大病保險累計支付 元；補充/補助保險等累計支付 元；公務員補助累計支付 元。備注：經(jīng)辦人員： 審核人員： 患者（家屬）簽字： 聯(lián)系電話：備注： 1、此表由醫(yī)院電腦系統(tǒng)打印出來。2、此表一式三份。醫(yī)院財務科、醫(yī)保機構、患者各一份。表中部分相關指標解釋1、 自費金額：指醫(yī)療保險參保人在實際發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用中，不屬于醫(yī)療保險支付范圍而全部由個人支付的費用。2、 部分項目自付金額：指醫(yī)療保險參保人在實際發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用中，屬于醫(yī)療保險支付范圍但按照政策規(guī)定應由

27、個人部分支付的費用。3、 超限額以上費用：指醫(yī)療保險參保人在實際發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用中，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用。4、 進入結算費用總金額=醫(yī)療費用總金額-自費金額-部分項目自付金額-超限額以上費用。5、 基本統(tǒng)籌基金支付：指參加醫(yī)療保險的人員在醫(yī)療機構住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的金額。6、 公務員補助：規(guī)定為由公務員補助資金支付的金額，例如公務員補充、公務員補助等。7、 補充/補助保險等支付費用：是指除基本醫(yī)療保險、重大疾病補助、大病保險補助以及公務員補助之外，其他各類補充性保險等支付金額的總和。8、 記賬費用：指在實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用中，由各類醫(yī)療保險基金按

28、政策規(guī)定支付的費用總和。9、 個人自負費用：指由個人自行負擔的費用總和。個人自負費用=總費用記賬費用。附件4： 醫(yī)療機構編碼： 廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算申報匯總表（醫(yī)療機構用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報單位：省異地定點醫(yī)療機構名稱（章）： 業(yè)務交接號： 單位：元序號參保所屬市就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額備注大病保險1汕頭市2湛江市3總 計 負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話： 附件5： 醫(yī)療機構編碼： 廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算申報表（職工醫(yī)保） （醫(yī)療機構用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日填

29、報單位：省異地定點醫(yī)療機構名稱（章）： 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元 序號參保所屬市就醫(yī)就醫(yī)醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額備注人數(shù)人次大病保險1汕頭市2湛江市34總 計： 個參保地負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件6： 醫(yī)療機構編碼：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算申報表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（醫(yī)療機構用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報單位：省異地定點醫(yī)療機構名稱（章）： 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元序號參保所屬市就醫(yī)就醫(yī)醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額備注人數(shù)人次大病保險1汕頭市2湛江市34總 計： 個參保地負責人： 復核人：

30、 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件7： 醫(yī)療機構編碼：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算申報明細表（職工醫(yī)保）（醫(yī)療機構用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報單位：省異地定點醫(yī)療機構名稱（章）： 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元序號參保人姓 名參保所屬市社會保障卡/身份證號碼住院號入院日期出院日期住院天數(shù)結算日期入院診斷出院診斷醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額就診類別備注大病保險12345合計：負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件8： 醫(yī)療機構編碼：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算申報明細表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（醫(yī)療機構用表）申報

31、結算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報單位：省異地定點醫(yī)療機構名稱（章）： 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元序號參保人姓 名參保所屬市社會保障卡/身份證號碼住院號入院日期出院日期住院天數(shù)結算日期入院診斷出院診斷醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額就診類別備注大病保險12345合計：負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件9：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算清分匯總表（省平臺用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報單位：省級經(jīng)辦機構（章） 參保所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元 序號就醫(yī)所屬市就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額備注大病保

32、險1汕頭市2湛江市3總 計負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話： 附件10：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算清分表（職工醫(yī)保）（省平臺用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報單位：省級經(jīng)辦機構（章） 參保所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元序號就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機構醫(yī)療機構編碼就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額備注大病保險1汕頭市2汕頭市小計： 家醫(yī)療機構3湛江市4湛江市小計： 家醫(yī)療機構5合 計： 個就醫(yī)地 家醫(yī)療機構負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件11：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算清分表（城鄉(xiāng)居民

33、醫(yī)保）（省平臺用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報單位：省級經(jīng)辦機構（章） 參保所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元序號就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機構醫(yī)療機構編碼就醫(yī)人數(shù)就醫(yī)人次醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額備注大病保險1汕頭市2汕頭市小計： 家醫(yī)療機構3湛江市4湛江市小計： 家醫(yī)療機構5合 計： 個就醫(yī)地 家醫(yī)療機構負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件12：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算清分明細表（職工醫(yī)保）（省平臺用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報單位：省級經(jīng)辦機構（章） 參保所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元序號參保人姓 名社

34、會保障卡/身份證號碼就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機構醫(yī)療機構編碼住院號入院日期出院日期結算日期入院診斷出院診斷住院天數(shù)醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額就診類別備注大病保險12小計： 家醫(yī)療機構34小計： 家醫(yī)療機構合 計： 個就醫(yī)地 家醫(yī)療機構負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件13：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算清分明細表（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）（省平臺用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填報單位：省級經(jīng)辦機構（章） 參保所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元序號參保人姓 名社會保障卡/身份證號碼就醫(yī)所屬市就診醫(yī)療機構醫(yī)療機構編碼住院號入院日期出院日期結算日期入院診

35、斷出院診斷住院天數(shù)醫(yī)療費用總額個人自負金額記帳金額就診類別備注大病保險12小計： 家醫(yī)療機構34小計： 家醫(yī)療機構合 計： 個就醫(yī)地 家醫(yī)療機構負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：附件14：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費審核說明表（參保地用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報單位：各市經(jīng)辦機構名稱（章） 就醫(yī)所屬市： 業(yè)務交接號： 單位：元序號姓名社會保障卡/身份證號碼就診醫(yī)療機構醫(yī)療機構編碼人員類別業(yè)務交接號住院號申報費用總金額審核補拔/補扣金額費用審核說明12345678910負責人： 復核人： 填表人： 填報日期： 年 月 日 聯(lián)系電話：備注：1.扣款原因分為 非醫(yī)保對應成醫(yī)保、錯帳剔除、超范圍治療、使用數(shù)量超標、超標收費、重復收費等。 2.審核中，補撥的金額前用“+”進行標記。補扣補撥的金額前用“”進行標記。附件15：廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核支付匯總表（參保地用表）申報結算日期： 年 月 日 至 年 月 日填報單位：各市經(jīng)辦機構名稱（章）： 業(yè)務交接號：單位：元