資料內(nèi)科白血病

1、白血病白血病leukemia 廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤血液中心廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤血液中心王春燕王春燕 什么是白血病什么是白血病起源起源: : 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 水平水平: : 干細胞的惡干細胞的惡 性克隆疾病性克隆疾病性質(zhì)性質(zhì): : 惡性腫瘤惡性腫瘤概念概念停滯在細胞發(fā)育的不同階段停滯在細胞發(fā)育的不同階段1. 白血病細胞成熟程度白血病細胞成熟程度2. 按細胞類型按細胞類型3. 按周圍血中白細胞數(shù)按周圍血中白細胞數(shù)4. FAB分型分型(細胞形態(tài)細胞形態(tài)+組化組化)5. MICM分型分型(WHO)分類和分型分類和分型急性白血病急性白血病: 以原始或早幼階段以原始或早幼階段 細胞惡性增生為

2、主細胞惡性增生為主慢性白血病慢性白血病: 以中、晚幼階段細以中、晚幼階段細 胞或接近成熟細胞胞或接近成熟細胞 惡性增生為主惡性增生為主按白血病細胞成熟程度按白血病細胞成熟程度按白血病細胞成熟程度按白血病細胞成熟程度急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病急性白血病急性白血病 （AL）慢性白血病慢性白血病 （CL）急性淋巴細胞白血?。毙粤馨图毎籽。ˋLL）急性非淋巴細胞白血病（急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）慢性粒細胞白血?。粤＜毎籽。–ML）慢性淋巴細胞白血病（慢性淋巴細胞白血?。–LL）少見類型白血病少見類型白血病按細胞類型按細胞類型按周圍血中白細胞數(shù)分型按周圍血中白細胞數(shù)分型

3、白細胞增多性：白細胞增多性：WBC10109/L （白血病性白血?。ò籽⌒园籽。┌准毎辉龆嘈裕喊准毎辉龆嘈裕篧BC1109/L （非白血病性白血?。ǚ前籽⌒园籽。?9761976年法、美、英（年法、美、英（France-American-France-American-BritishBritish）三國的七位血液學專家在巴黎提）三國的七位血液學專家在巴黎提出的一個急性白血病分型建議，之后多次出的一個急性白血病分型建議，之后多次修訂。修訂。什么是什么是FABFAB分型分型? ?M0 M0 急性微分化型原始粒細胞白血病急性微分化型原始粒細胞白血病M1 M1 急性不成熟型原始粒細胞白

4、血病急性不成熟型原始粒細胞白血病M2 M2 急性部分成熟型原始粒細胞白血病急性部分成熟型原始粒細胞白血病M3 M3 急性早幼粒細胞白血?。毙栽缬琢＜毎籽。ˋPLAPL）M4 M4 急性粒急性粒- -單細胞白血病單細胞白血病 M5 M5 急性單核細胞白血病急性單核細胞白血病M6 M6 急性紅白血病急性紅白血病M7 M7 急性巨核細胞白血病急性巨核細胞白血病AML AML 的的FABFAB分型分型ALL ALL 的的FABFAB分型分型L1L2L3FAB分類法分類法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without mat

5、uration）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3Morphology Morphology 形態(tài)學形態(tài)學Immunology Immunology 免疫學免疫學Cytogenetics Cytogenetics 細胞遺傳學細胞遺傳學Molecular biology Molecular biology 分子生物學分子生物學MICMMICM分型分型1.1.病毒病毒2.2.電離輻射電離輻射3.3.化學物質(zhì)和藥物化學物質(zhì)和藥物4.4.遺傳遺傳5.5.其它血液病其它血液病病因病因? ? 病毒因素病毒因

6、素HTLV-1DNA宿主宿主DNA逆轉錄酶逆轉錄酶整合整合電離輻射電離輻射化化學學物物質(zhì)質(zhì)和和藥藥物物苯及其苯的同類苯及其苯的同類物物烷化劑烷化劑乙雙嗎啉、乙亞乙雙嗎啉、乙亞胺胺遺傳因素遺傳因素先天性疾病有較高發(fā)病率先天性疾病有較高發(fā)病率同卵雙胎之一同卵雙胎之一20%20%非同卵雙胎高于常人非同卵雙胎高于常人5 5倍倍Normal stem or progenitor cellMature blood cellsMutationsLeukemic stem cells Leukemia blast populationNormal development blocked白血病發(fā)生模式白血病發(fā)生

7、模式(Model for Development of Leukemia)【發(fā)病情況】【發(fā)病情況】發(fā)病率：發(fā)病率：2.76/10萬（萬（12億億33120）我國我國ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性男性女性病種隨年齡呈不均勻分布病種隨年齡呈不均勻分布與亞洲接近，低于歐美與亞洲接近，低于歐美死亡率：死亡率： 第第6位（男性）、第位（男性）、第8位（女性）位（女性） 第第1位（兒童及位（兒童及35歲以下成人）歲以下成人）發(fā)發(fā) 熱熱2. 白血病白血病1. 感感 染染白細胞減少，尤其是中性粒細胞減少或缺乏白細胞減少，尤其是中性粒細胞減少或缺乏 或質(zhì)量異常?；蛸|(zhì)量異常。白血病細胞浸潤和出

8、血，增加感染機會。白血病細胞浸潤和出血，增加感染機會。淋巴系統(tǒng)造血障礙，細胞免疫功能下降。淋巴系統(tǒng)造血障礙，細胞免疫功能下降?？拱籽∷幬镆种乒撬柙煅??？拱籽∷幬镆种乒撬柙煅?。化療方案中有激素?；煼桨钢杏屑に?。發(fā)病前有易感染隱患，如肛裂、膽囊炎發(fā)病前有易感染隱患，如肛裂、膽囊炎發(fā)熱原因發(fā)熱原因 血小板質(zhì)和量的異常，血小板質(zhì)和量的異常，50109/L 易出血易出血 浸潤所致血管壁破壞，以及白細胞栓塞浸潤所致血管壁破壞，以及白細胞栓塞 凝血因子減少凝血因子減少 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）M3 RBCRBC生成減少，正常造血受抑制生成減少，正常造血受抑制 急性或慢性出血或溶血急

9、性或慢性出血或溶血 化療藥物所致，骨髓抑制或巨幼貧化療藥物所致，骨髓抑制或巨幼貧白血病乳腺浸潤牙齦增生牙齦增生 乳腺包塊乳腺包塊 四大臨床表現(xiàn)四大臨床表現(xiàn)3.貧血貧血1.發(fā)熱發(fā)熱4.浸潤浸潤2.出血出血1. 1.血象血象 貧血、貧血、PLTPLT減少、減少、WBCWBC質(zhì)和質(zhì)和量的改變量的改變實驗室檢查實驗室檢查骨髓穿刺術骨髓穿刺術正常骨髓象正常骨髓象急性白血病急性白血病三種常見白血病的細胞形態(tài)、組化染色特點三種常見白血病的細胞形態(tài)、組化染色特點Auer小體小體AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，非特異性酯酶，NaF抑制抑制免疫學檢查免疫學檢查分值分

10、值B系系T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫學積分系統(tǒng)（白血病免疫學積分系統(tǒng)（EGIL，1998）ANLL-M3b t(15ANLL-M3b t(15，17)17)AML1-ETOPML-RAR CBF-MYH11 FLT3-ITD, Mutation【診斷要點】【診斷要點】一、一、MDSMDS主要鑒別點：骨髓象原始細胞主要鑒別點：骨髓象原始細胞2020，病態(tài)造血；骨髓活檢，病態(tài)造血；骨髓活檢ALIPALIP

11、二、某些感染引起的白細胞異常二、某些感染引起的白細胞異常主要鑒別點：骨髓象中原始細胞、幼稚細胞均不增多主要鑒別點：骨髓象中原始細胞、幼稚細胞均不增多三、巨幼細胞貧血三、巨幼細胞貧血主要鑒別點：骨髓象中原始細胞不增多，幼紅細胞主要鑒別點：骨髓象中原始細胞不增多，幼紅細胞PASPAS反應陰性反應陰性四、急性粒細胞缺乏癥恢復期四、急性粒細胞缺乏癥恢復期主要鑒別點：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細胞中無主要鑒別點：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細胞中無 Auer Auer小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細胞恢復正常小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細胞恢復正常 化療化療支

12、持治療支持治療造血干細胞造血干細胞移植移植髓外白血髓外白血病防治病防治靶向治療靶向治療（一）對癥支持治療（一）對癥支持治療（二）清除白血病細胞（二）清除白血病細胞（三）造血干細胞移植（三）造血干細胞移植1.1.緊急處理高白細胞血癥緊急處理高白細胞血癥血細胞分離血細胞分離 白血病細胞生物學特性白血病細胞生物學特性及誘導緩解對策及誘導緩解對策 異常增生：殺滅腫瘤細胞異常增生：殺滅腫瘤細胞 分化紊亂：誘導分化分化紊亂：誘導分化 凋亡受阻：誘導凋亡凋亡受阻：誘導凋亡AML的治療的治療PMLPMLRARaRARa8 8次，次，直至直至消化道：消化道：DNR、Ara-C； 骨髓：骨髓： DNR、Ara-C

13、；心臟：心臟： DNR: 600 mg/m2（550-800 mg/m2）；）； NS： VCR、Ara-C；其他：其他： 激素（血壓、血糖、感激素（血壓、血糖、感染）；染）； L-ASP（過敏、凝血異（過敏、凝血異常、胰腺炎）常、胰腺炎）藥物毒副反應藥物毒副反應第三節(jié)慢性白血病第三節(jié)慢性白血病毛細胞白血病毛細胞白血病慢性粒細胞白血病慢性粒細胞白血病Chronic myelogenous leukemia慢性粒細胞白血病慢性粒細胞白血病 慢性粒細胞白血病占成人白血病的慢性粒細胞白血病占成人白血病的20%； 成因：成因： 染色體易位，形成費城染色體；染色體易位，形成費城染色體； - 9號染色體長

14、臂末端（號染色體長臂末端（9q34）的）的c-Abl原原癌基因斷裂癌基因斷裂 - 22號染色體長臂末端（號染色體長臂末端（22q11）的）的c-Bcr基因的基因的3端融合端融合 BCR-Abl 融合蛋白具有持續(xù)的酪氨酸激酶活性。融合蛋白具有持續(xù)的酪氨酸激酶活性。慢性粒細胞性白血病慢性粒細胞性白血病起病緩慢起病緩慢, , 主要的體征是脾腫大主要的體征是脾腫大, ,晚期有貧血、出血表現(xiàn)。晚期有貧血、出血表現(xiàn)。增生極度活躍增生極度活躍G/EG/E增高至增高至101050:150:1中、晚幼粒細胞為主中、晚幼粒細胞為主, E, E、BB原粒原粒10 20% BPC 出現(xiàn)其它染色體出現(xiàn)其它染色體異常異常

15、骨髓骨髓: 原粒、原幼淋、原幼單原粒、原幼淋、原幼單 20% 血液血液: 原粒原粒+早幼早幼 30% 骨髓骨髓:原粒原粒+早幼早幼 50% 出現(xiàn)髓外浸潤出現(xiàn)髓外浸潤【診斷】【診斷】 類白 慢粒原發(fā)病 感染、惡性腫瘤等 無脾 不大或輕度腫大 明顯（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒顆粒 常有 常無嗜酸嗜堿細胞 正常 增多NAP 強陽性 活性Ph （-） （+）治療 隨原發(fā)病治愈而消失 需特殊治療而緩解類白血病反應類白血病反應新的治療藥物新的治療藥物GleevecGleevec時代雜志時代雜志 原名STI571 口服用藥 專一性強，直接攻擊腫 瘤細胞 毒副作用小，對正常細 胞

16、影響很小 2001 2001年年5 5月美國食品與藥物管理局（月美國食品與藥物管理局（FDAFDA）批）批準準GleevecGleevec上市，用于治療慢性粒細胞白血??！上市，用于治療慢性粒細胞白血??！Gleevec的分子作用機制的分子作用機制第四節(jié) 慢性淋巴細胞白血病骨髓骨髓 增生活躍增生活躍 L40% 造血細胞減少造血細胞減少免疫分型免疫分型 B細胞細胞CLL分期（分期（Rai系統(tǒng)）系統(tǒng)） 分期分期 特特 征征 預后預后 0 淋巴細胞增多，外周血淋巴細胞增多，外周血L15109/L 好好 骨髓中淋巴細胞骨髓中淋巴細胞 40% 0期伴淋巴結腫大期伴淋巴結腫大 中危中危 0-期伴脾期伴脾/肝或

17、二者均腫大肝或二者均腫大 中危中危 0-期伴期伴Hgb110g/L或血壓積或血壓積33% 高危高危 0-期伴血小板期伴血小板100109/L 高危高危CLL的治療的治療 入選臨床試驗入選臨床試驗 自身免疫性血細胞減少自身免疫性血細胞減少 （AIHA、ITP、純紅、純紅AA） 反復感染反復感染 有癥狀有癥狀 組織轉化組織轉化CLL治療指南治療指南CLL推薦治療方案推薦治療方案 一線方案一線方案 美羅華美羅華 Fludarabine Fludarabine 瘤可寧瘤可寧( (間歇或持久間歇或持久) ) prednisone prednisone CTX CTX prednisone prednisone CVP ( CTX + VCR + prednisone )CVP ( CTX + VCR + pred