放射治療流程概述

1、放射治療一般由以下幾個主要流程組成： 登記 ->診斷檢查  -> CT定位 ->器官（靶區(qū)）勾畫 ->計劃設計（和計劃評估）->計劃驗證和確認 ->治療（多次）->出院 ->隨訪。其中，幾個關鍵的步驟是：1、 診斷檢查 檢查主要是確診腫瘤，腫瘤早期多數(shù)無特殊癥狀和體征，尤其是內(nèi)臟的惡性腫瘤，早期診斷十分困難。隨著分子生物學、細胞生物學、腫瘤免疫學及腫瘤系列化研究的飛速發(fā)展，腫瘤的實驗室診斷有了長足的進步，尤其是雜交瘤技術研究的成功和單克隆抗體工程的崛起，對腫瘤的早期診斷和療效判斷提供了更多的參考指標。常規(guī)實驗檢查雖然不能診斷腫瘤，但是對

2、于鑒別診斷和決定腫瘤治療方案是不能缺少的，這些方法有：（1）血、尿、糞常規(guī)檢查；（2）痰液檢查；（3）胸、腹水檢查；（4）胃及十二指腸液檢查；（5）生化檢查；（6）腫瘤標記物用化學或免疫學方法檢查。 這里不對這些常規(guī)方法做深入解釋，需要提出的是，影像檢查都是在這個階段進行的，比如CT/MRI/PET-CT等。 （1）普通X線檢查：胸部X線透視和拍片，方法簡便，容易發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，是肺癌診斷不可缺少的基本檢查。骨骼、鼻咽和鼻竇的腫瘤診斷也需x線檢查參考。消化道腫瘤需做胃腸鋇劑照影x線檢查。泌尿道和膽道造影有助于泌尿系腫瘤和膽道腫瘤的診斷。乳腺腫瘤的早期診斷也離不開x線檢查。此外，各部位的血管造影也

3、要行x線檢查。 （2）B型超聲檢查：能顯示人體軟組織的形態(tài)及活動狀態(tài)，而且對人體無損傷、無痛苦、價格低廉、操作簡便，是腫瘤初篩首選的診斷方法，尤其對肝、胰、膽囊、甲狀腺和泌尿生殖系腫瘤頗有診斷價值。 （3）放射性核素檢查：臨床上常用的放射性核素有P-32、I-131、Au-198、In-113、Tc-99、Ga-67等，如用Au-198診斷肝癌，可在病灶部位顯示出充盈缺損區(qū)或占位性病變；用Ga-67診斷肺癌，可在病灶處見到濃集的放射性“熱區(qū)”。但核素檢查并非是腫瘤唯一的特異型診斷，因為肝囊腫、肝膿腫也可以出現(xiàn)占位性病變，肺部炎癥也可顯示出放射性濃集的“熱區(qū)”。因此，必須與臨床其他檢查配合，全面

4、分析才能做出正確診斷?，F(xiàn)在常用Tc-99做全身骨顯像檢查，能早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移和原發(fā)性骨腫瘤。 （4）CT：解剖影像空間分辨率和對比分辨率高，橫斷面斷層可避免影像的重疊，能夠發(fā)現(xiàn)早期較小的腫瘤，特別是能夠直接顯示腹部實質(zhì)臟器的解剖結(jié)構，例如胰腺癌臨床診斷十分困難.有了CT之后，診斷率可大大提高。 （5）MRI：較CT的組織分辨率高，又能像核素檢查那樣進行機體生物化學代謝過程的監(jiān)測，而且不需要造影劑即可觀測血管甚至血流速度和方向。MRI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部腫瘤、脊椎、四肢、骨關節(jié)及盆腔的腫瘤診斷效果更佳。對腹部如肝內(nèi)占位病變的定性診斷，鑒別腫瘤的良、惡性優(yōu)于CT和B超：MRI對區(qū)分肺門腫塊與血管或

5、淋巴結(jié)效果最佳，對肺癌侵犯縱隔、大血管和胸壁的診斷有價值，MR血管成像(MRA)是近年來新開發(fā)的技術，能夠立體三維顯示顱內(nèi)血管和肺動詠系統(tǒng)。 （6）PET：是目前核醫(yī)學最高檔次的顯像技術。臨床檢查主要用于腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領域。由于癌組織大量攝取F-FDG(氟脫氧葡萄糖)，因此PET可以早期、準確地診斷腫瘤，并能準確分期，診斷準確率高于現(xiàn)行其他技術。一般PET和CT是一起做的，叫PET-CT。輸出的圖像是PET和CT的融合圖像。2、 定位 （1）掃描擺位。這是獲得精確放療結(jié)果的第一步。在平面 CT 床上，將病人按放療時要求的體位進行擺位，根據(jù)病人情況和部位進行體位固定。在立體定向

6、放療和要求獲得高精度的放療時，必須進行體位重復性高的體位固定。目前常用的體位固定器按精度順序：頭部依次為有創(chuàng)頭架，無創(chuàng)頭架，面網(wǎng)，真空枕等，體部依次為固定板，固定網(wǎng)，真空墊和體架等。 （2）畫擺位線標記。在體位固定完成后，通過CT 兩側(cè)的激光十字線在體側(cè)中線附近皮膚上標記水平線，通過頂篷的激光十字線在體正中皮膚標記垂直線。體位標記線盡量畫在靠近腫瘤區(qū)域。體位標記線是為了使病人體位在 CT 定位掃描和放療時均保持一致，是提高放療擺位和重復擺位精度的重要標記。在用固定板，真空枕或固定網(wǎng)進行體位固定時，需將激光定位十字線在皮膚的相應部位暴露出來，必須把激光定位線畫在皮膚上，切不可畫在體位固定器表面。

7、 （3）CT掃描。按治療計劃的要求對相應部位進行 CT 掃描，最好采用增強掃描，掃描范圍應比常規(guī) CT 檢查范圍大，特別在立體定向放療時，靶區(qū)上下兩端的范圍更需大一些，一般掃描層次要求 40 層以上，腫瘤區(qū)域?qū)雍褡詈脼?5mm (具體根據(jù)腫瘤大小和定位精度要求而定)。為了獲得較大的掃描范圍又不至于使層次太多，可采用混合掃描技術，即病灶區(qū)層厚 25mm，以外區(qū)域逐步過渡為 510mm。掃描結(jié)束后，通過 CT 網(wǎng)絡(Network)直接傳送所有 CT 圖像到治療計劃的工作站。3、 靶區(qū)勾畫 利用所有 CT 層面自動勾畫體表外形，建立立體三維體表輪廓。然后逐層勾畫靶區(qū)周圍劑量限制性器官的輪廓。在立體

8、定向放療時，要求盡量勾畫腫瘤周圍重要臟器及射線可能涉及的重要器官的輪廓。靶區(qū)輪廓勾畫是能否實現(xiàn)精確放療的關鍵。因此不但要求有高質(zhì)量的圖像顯示，還要求有高水平的腫瘤診療醫(yī)生配合，根據(jù)腫瘤大小和形狀在相應的各 CT 層面上勾畫靶區(qū)輪廓。在腫瘤輪廓顯現(xiàn)不清時，應在增強掃描圖像或 CT/MRI 融合圖像上進行輪廓勾畫。靶區(qū)的勾畫可在TPS上進行，也可在第三方勾畫軟件上進行。4、 計劃設計 腫瘤醫(yī)生和物理師根據(jù)腫瘤和周圍重要臟器之間在三維空間的相互關系設計合理的照射野。在 BEV 顯示窗口調(diào)整射野大小。在設計立體多野計劃時，盡量采用非共面多野照射。設計照射野的原則是使放射劑量高度集中在靶區(qū)，而使周圍正常

9、重要器官的照射量控制在劑量限制范圍以內(nèi)。目前最常見的幾大TPS（治療計劃系統(tǒng)）廠商是：飛利浦的Pinnacle、瓦里安的Eclipse和醫(yī)科達的Monaco，近幾年國內(nèi)也有幾家在做TPS，而且也做得挺不錯的。5、 計劃評估 物理師按照臨床醫(yī)師的要求利用TPS計劃系統(tǒng)設計射野及布野，設計完成后與臨床醫(yī)師反復討論評估，利用DVH曲線和劑量曲線圖等工具評價計劃優(yōu)劣，最終確定最優(yōu)的放療計劃。評估優(yōu)化的目標是在保證腫瘤獲得足夠放療劑量的同時，盡可能控制重要器官組織的照射劑量不超過其耐受劑量，從而保護重要器官組織的功能和患者生活質(zhì)量。 一般計劃評估在作完計劃之后，在TPS系統(tǒng)上進行；當然可以在第三方系統(tǒng)中

10、進行，如下圖為深圳醫(yī)諾（Yino）推出的高級計劃評估系統(tǒng)APE。6、 放療計劃驗證 放射療計劃執(zhí)行之前，應進行放療中心位置驗證、射野驗證和劑量驗證。放療中心位置驗證是依照計劃系統(tǒng)給出的腫瘤中心位置，找出對應的體表標志作為放療擺位時的依據(jù)。射野驗證是指在確定放療中心位置后，利用模擬機拍攝X光片，或在直線加速器下使用電子射野驗證系統(tǒng)進行拍攝驗證片，核對中心位置、每個照射野形狀、入射角和射野大小等是否正確，可將誤差降到最低。劑量驗證是由物理師通過人體仿真體模，核實體內(nèi)所接受的射線照射劑量與計劃系統(tǒng)所設計的照射劑量是否一致。7、 進行治療 真正到了放射治療這一步，只需要將治療計劃發(fā)送到治療機，并按照設計的計劃進行治療即可，這一步要求治療技師的參與。而對于計劃系統(tǒng)，一般情況都是一類治療機對應都有自己的TPS（計劃系統(tǒng)），而且從安全角度一般也不敢讓治療機接其他廠商的TPS系統(tǒng)。另外一般的治療都是分次進行的，如，每周5次，總共30次；有些還是治療間隔，如，每周3次，隔一天做一次等等。8、 院后隨訪 隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)療保健機構對曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進行定期了解患者病情的變化和指導患者的康復的一種觀察方法。隨訪往往從患者出院以后不久開始，一般每3個月至1年一次，視不同疾病的