放射治療流程概述

1、放射治療一般由以下幾個(gè)主要流程組成： 登記 ->診斷檢查  -> CT定位 ->器官（靶區(qū)）勾畫(huà) ->計(jì)劃設(shè)計(jì)（和計(jì)劃評(píng)估）->計(jì)劃驗(yàn)證和確認(rèn) ->治療（多次）->出院 ->隨訪(fǎng)。其中，幾個(gè)關(guān)鍵的步驟是：1、 診斷檢查 檢查主要是確診腫瘤，腫瘤早期多數(shù)無(wú)特殊癥狀和體征，尤其是內(nèi)臟的惡性腫瘤，早期診斷十分困難。隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、腫瘤免疫學(xué)及腫瘤系列化研究的飛速發(fā)展，腫瘤的實(shí)驗(yàn)室診斷有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，尤其是雜交瘤技術(shù)研究的成功和單克隆抗體工程的崛起，對(duì)腫瘤的早期診斷和療效判斷提供了更多的參考指標(biāo)。常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查雖然不能診斷腫瘤，但是對(duì)

2、于鑒別診斷和決定腫瘤治療方案是不能缺少的，這些方法有：（1）血、尿、糞常規(guī)檢查；（2）痰液檢查；（3）胸、腹水檢查；（4）胃及十二指腸液檢查；（5）生化檢查；（6）腫瘤標(biāo)記物用化學(xué)或免疫學(xué)方法檢查。 這里不對(duì)這些常規(guī)方法做深入解釋?zhuān)枰岢龅氖?，影像檢查都是在這個(gè)階段進(jìn)行的，比如CT/MRI/PET-CT等。 （1）普通X線(xiàn)檢查：胸部X線(xiàn)透視和拍片，方法簡(jiǎn)便，容易發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，是肺癌診斷不可缺少的基本檢查。骨骼、鼻咽和鼻竇的腫瘤診斷也需x線(xiàn)檢查參考。消化道腫瘤需做胃腸鋇劑照影x線(xiàn)檢查。泌尿道和膽道造影有助于泌尿系腫瘤和膽道腫瘤的診斷。乳腺腫瘤的早期診斷也離不開(kāi)x線(xiàn)檢查。此外，各部位的血管造影也

3、要行x線(xiàn)檢查。 （2）B型超聲檢查：能顯示人體軟組織的形態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)，而且對(duì)人體無(wú)損傷、無(wú)痛苦、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，是腫瘤初篩首選的診斷方法，尤其對(duì)肝、胰、膽囊、甲狀腺和泌尿生殖系腫瘤頗有診斷價(jià)值。 （3）放射性核素檢查：臨床上常用的放射性核素有P-32、I-131、Au-198、In-113、Tc-99、Ga-67等，如用Au-198診斷肝癌，可在病灶部位顯示出充盈缺損區(qū)或占位性病變；用Ga-67診斷肺癌，可在病灶處見(jiàn)到濃集的放射性“熱區(qū)”。但核素檢查并非是腫瘤唯一的特異型診斷，因?yàn)楦文夷[、肝膿腫也可以出現(xiàn)占位性病變，肺部炎癥也可顯示出放射性濃集的“熱區(qū)”。因此，必須與臨床其他檢查配合，全面

4、分析才能做出正確診斷。現(xiàn)在常用Tc-99做全身骨顯像檢查，能早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移和原發(fā)性骨腫瘤。 （4）CT：解剖影像空間分辨率和對(duì)比分辨率高，橫斷面斷層可避免影像的重疊，能夠發(fā)現(xiàn)早期較小的腫瘤，特別是能夠直接顯示腹部實(shí)質(zhì)臟器的解剖結(jié)構(gòu)，例如胰腺癌臨床診斷十分困難.有了CT之后，診斷率可大大提高。 （5）MRI：較CT的組織分辨率高，又能像核素檢查那樣進(jìn)行機(jī)體生物化學(xué)代謝過(guò)程的監(jiān)測(cè)，而且不需要造影劑即可觀測(cè)血管甚至血流速度和方向。MRI對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部腫瘤、脊椎、四肢、骨關(guān)節(jié)及盆腔的腫瘤診斷效果更佳。對(duì)腹部如肝內(nèi)占位病變的定性診斷，鑒別腫瘤的良、惡性?xún)?yōu)于CT和B超：MRI對(duì)區(qū)分肺門(mén)腫塊與血管或

5、淋巴結(jié)效果最佳，對(duì)肺癌侵犯縱隔、大血管和胸壁的診斷有價(jià)值，MR血管成像(MRA)是近年來(lái)新開(kāi)發(fā)的技術(shù)，能夠立體三維顯示顱內(nèi)血管和肺動(dòng)詠系統(tǒng)。 （6）PET：是目前核醫(yī)學(xué)最高檔次的顯像技術(shù)。臨床檢查主要用于腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域。由于癌組織大量攝取F-FDG(氟脫氧葡萄糖)，因此PET可以早期、準(zhǔn)確地診斷腫瘤，并能準(zhǔn)確分期，診斷準(zhǔn)確率高于現(xiàn)行其他技術(shù)。一般PET和CT是一起做的，叫PET-CT。輸出的圖像是PET和CT的融合圖像。2、 定位 （1）掃描擺位。這是獲得精確放療結(jié)果的第一步。在平面 CT 床上，將病人按放療時(shí)要求的體位進(jìn)行擺位，根據(jù)病人情況和部位進(jìn)行體位固定。在立體定向

6、放療和要求獲得高精度的放療時(shí)，必須進(jìn)行體位重復(fù)性高的體位固定。目前常用的體位固定器按精度順序：頭部依次為有創(chuàng)頭架，無(wú)創(chuàng)頭架，面網(wǎng)，真空枕等，體部依次為固定板，固定網(wǎng)，真空墊和體架等。 （2）畫(huà)擺位線(xiàn)標(biāo)記。在體位固定完成后，通過(guò)CT 兩側(cè)的激光十字線(xiàn)在體側(cè)中線(xiàn)附近皮膚上標(biāo)記水平線(xiàn)，通過(guò)頂篷的激光十字線(xiàn)在體正中皮膚標(biāo)記垂直線(xiàn)。體位標(biāo)記線(xiàn)盡量畫(huà)在靠近腫瘤區(qū)域。體位標(biāo)記線(xiàn)是為了使病人體位在 CT 定位掃描和放療時(shí)均保持一致，是提高放療擺位和重復(fù)擺位精度的重要標(biāo)記。在用固定板，真空枕或固定網(wǎng)進(jìn)行體位固定時(shí)，需將激光定位十字線(xiàn)在皮膚的相應(yīng)部位暴露出來(lái)，必須把激光定位線(xiàn)畫(huà)在皮膚上，切不可畫(huà)在體位固定器表面。

7、 （3）CT掃描。按治療計(jì)劃的要求對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行 CT 掃描，最好采用增強(qiáng)掃描，掃描范圍應(yīng)比常規(guī) CT 檢查范圍大，特別在立體定向放療時(shí)，靶區(qū)上下兩端的范圍更需大一些，一般掃描層次要求 40 層以上，腫瘤區(qū)域?qū)雍褡詈脼?5mm (具體根據(jù)腫瘤大小和定位精度要求而定)。為了獲得較大的掃描范圍又不至于使層次太多，可采用混合掃描技術(shù)，即病灶區(qū)層厚 25mm，以外區(qū)域逐步過(guò)渡為 510mm。掃描結(jié)束后，通過(guò) CT 網(wǎng)絡(luò)(Network)直接傳送所有 CT 圖像到治療計(jì)劃的工作站。3、 靶區(qū)勾畫(huà) 利用所有 CT 層面自動(dòng)勾畫(huà)體表外形，建立立體三維體表輪廓。然后逐層勾畫(huà)靶區(qū)周?chē)鷦┝肯拗菩云鞴俚妮喞?。在立體

8、定向放療時(shí)，要求盡量勾畫(huà)腫瘤周?chē)匾K器及射線(xiàn)可能涉及的重要器官的輪廓。靶區(qū)輪廓勾畫(huà)是能否實(shí)現(xiàn)精確放療的關(guān)鍵。因此不但要求有高質(zhì)量的圖像顯示，還要求有高水平的腫瘤診療醫(yī)生配合，根據(jù)腫瘤大小和形狀在相應(yīng)的各 CT 層面上勾畫(huà)靶區(qū)輪廓。在腫瘤輪廓顯現(xiàn)不清時(shí)，應(yīng)在增強(qiáng)掃描圖像或 CT/MRI 融合圖像上進(jìn)行輪廓勾畫(huà)。靶區(qū)的勾畫(huà)可在TPS上進(jìn)行，也可在第三方勾畫(huà)軟件上進(jìn)行。4、 計(jì)劃設(shè)計(jì) 腫瘤醫(yī)生和物理師根據(jù)腫瘤和周?chē)匾K器之間在三維空間的相互關(guān)系設(shè)計(jì)合理的照射野。在 BEV 顯示窗口調(diào)整射野大小。在設(shè)計(jì)立體多野計(jì)劃時(shí)，盡量采用非共面多野照射。設(shè)計(jì)照射野的原則是使放射劑量高度集中在靶區(qū)，而使周?chē)?/p>

9、重要器官的照射量控制在劑量限制范圍以?xún)?nèi)。目前最常見(jiàn)的幾大TPS（治療計(jì)劃系統(tǒng)）廠商是：飛利浦的Pinnacle、瓦里安的Eclipse和醫(yī)科達(dá)的Monaco，近幾年國(guó)內(nèi)也有幾家在做TPS，而且也做得挺不錯(cuò)的。5、 計(jì)劃評(píng)估 物理師按照臨床醫(yī)師的要求利用TPS計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)射野及布野，設(shè)計(jì)完成后與臨床醫(yī)師反復(fù)討論評(píng)估，利用DVH曲線(xiàn)和劑量曲線(xiàn)圖等工具評(píng)價(jià)計(jì)劃優(yōu)劣，最終確定最優(yōu)的放療計(jì)劃。評(píng)估優(yōu)化的目標(biāo)是在保證腫瘤獲得足夠放療劑量的同時(shí)，盡可能控制重要器官組織的照射劑量不超過(guò)其耐受劑量，從而保護(hù)重要器官組織的功能和患者生活質(zhì)量。 一般計(jì)劃評(píng)估在作完計(jì)劃之后，在TPS系統(tǒng)上進(jìn)行；當(dāng)然可以在第三方系統(tǒng)中

10、進(jìn)行，如下圖為深圳醫(yī)諾（Yino）推出的高級(jí)計(jì)劃評(píng)估系統(tǒng)APE。6、 放療計(jì)劃驗(yàn)證 放射療計(jì)劃執(zhí)行之前，應(yīng)進(jìn)行放療中心位置驗(yàn)證、射野驗(yàn)證和劑量驗(yàn)證。放療中心位置驗(yàn)證是依照計(jì)劃系統(tǒng)給出的腫瘤中心位置，找出對(duì)應(yīng)的體表標(biāo)志作為放療擺位時(shí)的依據(jù)。射野驗(yàn)證是指在確定放療中心位置后，利用模擬機(jī)拍攝X光片，或在直線(xiàn)加速器下使用電子射野驗(yàn)證系統(tǒng)進(jìn)行拍攝驗(yàn)證片，核對(duì)中心位置、每個(gè)照射野形狀、入射角和射野大小等是否正確，可將誤差降到最低。劑量驗(yàn)證是由物理師通過(guò)人體仿真體模，核實(shí)體內(nèi)所接受的射線(xiàn)照射劑量與計(jì)劃系統(tǒng)所設(shè)計(jì)的照射劑量是否一致。7、 進(jìn)行治療 真正到了放射治療這一步，只需要將治療計(jì)劃發(fā)送到治療機(jī)，并按照設(shè)計(jì)的計(jì)劃進(jìn)行治療即可，這一步要求治療技師的參與。而對(duì)于計(jì)劃系統(tǒng)，一般情況都是一類(lèi)治療機(jī)對(duì)應(yīng)都有自己的TPS（計(jì)劃系統(tǒng)），而且從安全角度一般也不敢讓治療機(jī)接其他廠商的TPS系統(tǒng)。另外一般的治療都是分次進(jìn)行的，如，每周5次，總共30次；有些還是治療間隔，如，每周3次，隔一天做一次等等。8、 院后隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)是指醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進(jìn)行定期了解患者病情的變化和指導(dǎo)患者的康復(fù)的一種觀察方法。隨訪(fǎng)往往從患者出院以后不久開(kāi)始，一般每3個(gè)月至1年一次，視不同疾病的