淺析診斷思維的基本模式

1、淺析診斷思維的基本模式【摘要】 中醫(yī)在診治疾病的過(guò)程中非常重視整體和講求辨證論治，雖然黃帝內(nèi)經(jīng)作為我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，對(duì)診病和辨證方法已有較為詳細(xì)的論述，然而標(biāo)志辨證論治原則最終確立的則是張仲景傷寒雜病論一書的出現(xiàn)。文章以傷寒論中的部分條文為例，結(jié)合八綱辨證，對(duì)診斷思維的基本模式進(jìn)行研究。 【關(guān)鍵詞】 思維模式 傷寒論 八綱辨證整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學(xué)的兩大特點(diǎn)，也是中醫(yī)在臨床疾病時(shí)必須遵守的兩大原則，如果離開這兩大原則去診治疾病，就不能稱為是真正的中醫(yī)。而中醫(yī)學(xué)現(xiàn)有的理論體系和疾病診療程序與傷寒雜病論所奠定的辨證論治的基礎(chǔ)是分不開的。1 傷寒雜病論應(yīng)用和了黃帝內(nèi)經(jīng)中的診病、辨證方法

2、 中醫(yī)學(xué)的診病和辨證方法，雖然在黃帝內(nèi)經(jīng)中已有較詳盡的論述，但是其具體應(yīng)用，則體現(xiàn)在張仲景所著的 傷寒論中?？v觀今本傷寒論和金匱要略理法方藥的融會(huì)貫通，從理論與臨床相結(jié)合的角度看，真正奠定中醫(yī)學(xué)辨證論治基礎(chǔ)的當(dāng)是傷寒雜病論。 如：關(guān)于望診，黃帝內(nèi)經(jīng)云：“察其形氣色澤”（素問玉機(jī)真臟論）；“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者，胸中之腑，背曲肩隨，府將壞也”（素問脈要精微論）。 關(guān)于聞診，黃帝內(nèi)經(jīng)云：“聽音聲而知所苦。” 關(guān)于問診，黃帝內(nèi)經(jīng) 云：“臨病人問所便?！保`樞師傳）；“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生”（素問疏五過(guò)論）。 關(guān)于切診，黃帝內(nèi)經(jīng)以大量篇幅論及切脈包括獨(dú)取寸口

3、和三部九候之法，同時(shí)還論及觸診皮膚，腹部，四肢之法。 上述這些診法的綜合運(yùn)用在傷寒論中充分地體現(xiàn)出來(lái)。如傷寒論第12條，“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之” 。在本條中，惡寒、惡風(fēng)、是病人的感覺，主要通過(guò)問診而得，同時(shí)可以通過(guò)其“嗇嗇”“淅淅”之蜷縮怕冷的樣子望診而得；通過(guò)觸診而知道病人發(fā)熱；病人“鼻鳴，干嘔”是通過(guò)聞診而得；而“陽(yáng)浮而陰弱”則是通過(guò)切診得知的脈象。當(dāng)然許多癥狀的收集必須通過(guò)四診互相印證，比如“發(fā)熱”、“手足冷”既需要問診，也需要觸診。 通過(guò)望聞問切，張仲景掌握了大量的臨證第一手資料，不僅極大地豐富和發(fā)展

4、了黃帝內(nèi)經(jīng)提出的診病方法，而且創(chuàng)立和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)的癥狀學(xué)，同時(shí)運(yùn)用這些方法，深入地了解和認(rèn)識(shí)傷寒、雜病的臨床表現(xiàn)和發(fā)展，從而為后世醫(yī)家正確運(yùn)用望聞問切方法診病做出了典范。2 八綱辨證實(shí)際上也源于傷寒雜病論 清代程鐘齡所著醫(yī)學(xué)心悟中專立 “寒熱、虛實(shí)、表里、陰陽(yáng)辨”一篇，此后經(jīng)過(guò)200多年的發(fā)展，最終形成“八綱辨證”的概念，其理論基礎(chǔ)實(shí)際上源于張仲景的傷寒雜病論。在今本傷寒論中，處處蘊(yùn)涵著豐富的“八綱辨證”思想。 如第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也，無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，用“陰”與“陽(yáng)”把復(fù)雜的傷寒發(fā)病梳理為兩端，從而以三陽(yáng)概括傷寒發(fā)病之熱證，以三陰概括傷寒發(fā)病之寒證。如第269條“傷寒六七日

5、，無(wú)大熱，其人躁煩者，此為陽(yáng)去入陰故也”，以陰陽(yáng)的變化指明傷寒病情發(fā)展的趨勢(shì)。 第148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，此為半在里半在外也”，在此，仲景用“表”與“里”來(lái)揭示復(fù)雜病機(jī)的變化。又如第70條“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也”，在此，仲景用“虛”與“實(shí)”概括出發(fā)汗后惡寒與不惡寒的病機(jī)。 第11條云：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”第317條，“少陰病，下利清谷，里寒外熱”等等。在這些條文中，仲景是用“

6、寒”與“熱”來(lái)概括復(fù)雜病機(jī)的變化。所以我們說(shuō)今本傷寒論中的每一條，都蘊(yùn)涵者傷寒發(fā)病的陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)的病機(jī)信息。1 3 八綱辨證在六經(jīng)辨證中的運(yùn)用3.1 陰陽(yáng)內(nèi)經(jīng)云：“治病必求于本，生之本，本于陰陽(yáng)?！惫赎庩?yáng)兩綱，既為六經(jīng)之綱，又是八綱之綱，用以統(tǒng)攝諸證及其變化，這一點(diǎn)在傷寒論的三陽(yáng)病中得到充分的體現(xiàn)。 以少陽(yáng)病為例，少陽(yáng)與厥陰為表里，故有陰陽(yáng)之變。若其人往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，心煩喜嘔，為病發(fā)于少陽(yáng)，則叫做陽(yáng)證；若見耳聾囊縮而厥，水漿不下，舌苔黑滑，為病發(fā)于厥陰，則叫做陰證。 在辨陰證陽(yáng)證時(shí)，須區(qū)別其真?zhèn)危荒鼙槐硐笏曰?。傷寒論?1條：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，

7、反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也” ，此證則應(yīng)為真寒假熱與真熱假寒。3.2 表里陰陽(yáng)六經(jīng)為病，總有其發(fā)病部位。因此，只有辨清表里部位，才能正確運(yùn)用各種方法。以太陽(yáng)病為例，六經(jīng)為病，只有太陽(yáng)病為表證提綱，這與它的生理特點(diǎn)是分不開的。由于太陽(yáng)經(jīng)上連于風(fēng)府，為諸陽(yáng)主氣，故能總六經(jīng)而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，為一身之外藩，所以，太陽(yáng)主表。另外，六經(jīng)各有經(jīng)、腑之分，凡經(jīng)受邪，則稱之為表證，腑受邪則稱之為里證。 傷寒論有“太陽(yáng)之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”等證侯，說(shuō)明了邪傷太陽(yáng)經(jīng)表，太陽(yáng)經(jīng)氣不利而發(fā)病的特點(diǎn)。太陽(yáng)之腑為膀胱，居于下焦。若太陽(yáng)在經(jīng)之邪不解，邪氣隨經(jīng)入腑，由表及里，則有蓄水和蓄血病變。我們稱其為太陽(yáng)病里證。太

8、陽(yáng)蓄水證以脈浮、發(fā)熱、煩渴引飲，小便不利為主證，甚或見飲水則吐的，則叫做“水逆證”。太陽(yáng)蓄血證以太陽(yáng)病，脈微而沉，反映表邪入里，而有少腹硬滿，精神發(fā)狂；或少腹急結(jié)，精神如狂，然小便自利，可知為熱與血結(jié)，與水無(wú)關(guān)。 又如少陽(yáng)病表里證：少陽(yáng)為半表半里，位居兩脅，然從經(jīng)而論，亦具有表里之分。傷寒論第264條記載 “少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞、目赤、胸中滿而煩”等少陽(yáng)經(jīng)證，此為少陽(yáng)病表證。少陽(yáng)病里證即是少陽(yáng)腑證。傷寒論第263條說(shuō)：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也?！贝藶樾盁崛胗谀懜仁鼓懼弦鐒t口苦，故稱為少陽(yáng)病里證。3.3 寒熱寒熱兩綱，是為反映六經(jīng)寒熱病情而設(shè)。它把疾病中存在的寒熱兩種情況，作為臨床

9、治療中辨證分型的依據(jù)。 以太陽(yáng)病為例：太陽(yáng)主表，表病亦有寒熱之分。如傷寒論第3條 “太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。這條以惡寒，體痛，脈緊反映出表寒為病的特點(diǎn)，故可稱為太陽(yáng)病的表寒證。太陽(yáng)表熱證有以下兩種形式：一是感受溫?zé)嵝皻?，如傷寒論的?條“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。”因溫?zé)嶂吧性谔?yáng)，未全入里，故為太陽(yáng)表熱證。一是由于風(fēng)寒外束，日久不解，則寒郁化熱，而脈由緊變緩，身由疼變重，身無(wú)汗而精神煩躁的，也可稱為太陽(yáng)表熱證。此外尚有“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，也屬于太陽(yáng)病表熱證的一種。3.4 虛實(shí)虛實(shí)兩綱，常用以反映正邪斗爭(zhēng)的虛實(shí)情況。一般來(lái)

10、說(shuō)，凡三陽(yáng)經(jīng)病，多以實(shí)證為主，三陰病中多以虛證為主。 以太陽(yáng)病為例：太陽(yáng)病為表證，若表證同時(shí)又汗出的，則叫表虛證。如傷寒論第12條“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！碧?yáng)病表證，若無(wú)汗而喘的，則叫表實(shí)證。如傷寒論的“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。” 又如陽(yáng)明?。宏?yáng)明主里，亦有虛實(shí)之分。陽(yáng)明病的里虛證，如傷寒論第196條“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！?陽(yáng)明病的里實(shí)證，以“不更衣”“大便難”為主要臨床表現(xiàn)。傷寒論第180條“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”就是論述陽(yáng)明為病的特點(diǎn)。里實(shí)的具體證候有：不大便、腹?jié)M疼痛，或繞臍疼痛；或腹?jié)M不減，減不足言；或反不能食，脈沉緊；或沉遲有力，舌苔黃燥等證。需要指出的是，太陽(yáng)主表，故以有汗為虛，無(wú)汗為實(shí)。陽(yáng)明主里，則以有汗為實(shí)，無(wú)汗為虛。 再如太陰?。禾幉√撟C往往和寒證相同見，如傷寒論的“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。”這一條，充分反映了脾氣虛寒的吐利之證。不過(guò)要清楚，在臨床上厥陰病的寒證吐利，是以吐為主而下利為次；而太陰病的寒證吐利，則以下利為主而嘔吐為次。太陰病實(shí)證：傷寒論說(shuō)：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因