前列增生病歷模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上姓 名：丁 性 別：男年 齡：72歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1945-08證件號碼：41工作單位：暫無職 業(yè)：其他詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：丁 關(guān) 系：本人入院日期：2017-10-16病歷完成日期：2017-10-23病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：尿頻、尿急、尿痛一周余，加重2天現(xiàn)病史：一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.50C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá)4-5次，當(dāng)時自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“復(fù)方氨酚烷胺片”每次1片，每日兩次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿

2、急，尿痛依然存在，入院前2天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時刺痛，會陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來我院，門診檢查以“前列腺增生”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“結(jié)核”傳染病史；無手術(shù)外傷史；無藥物過敏史；無輸血史，無獻(xiàn)血史；預(yù)防接種隨社會進(jìn)行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母已故，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體 格 檢 查T 36.7 P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒

3、，精神一般，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率86次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診

4、區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查 神志清，精神一般，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺腫脹，壓痛，局部溫度升高，表面光滑，無結(jié)節(jié)，無波動感，中央溝變淺，肛門括約肌正常。輔 助 檢 查血常規(guī)：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝彌

5、漫性回聲改變2.符合前列腺炎聲像圖改變；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。 初步診斷：前列腺增生 主治醫(yī)師：2017-10-16 16:30 首次病程記錄 患者丁 ，男，72歲，以“尿頻、尿急、尿痛一周余，加重2天”為主訴入院。一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.50C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá)4-5次，當(dāng)時自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“復(fù)方氨酚烷胺片”每次1片，每日兩次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時刺痛，會陰部潮濕，小腹脹痛不適，今

6、為求診治，前來我院，門診檢查以“前列腺增生”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。查體：T 36.7 P 86次/分 R 22次/分BP 140/90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神一般，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未

7、觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率86次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性前列腺增生。診斷依據(jù)：1.主訴及現(xiàn)病史；2.尿頻、尿急、尿痛3.會陰部潮濕，脹痛不適；4.血常規(guī)：血常規(guī)：RBC:4.04*1012/L, W

8、BC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.符合前列腺炎聲像圖改變；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。診療計劃：患者入院后積極完善各項相關(guān)輔助檢查；治療上給予抗炎；中成藥清熱解毒，活血化瘀；中藥保留灌腸療法；前列腺特殊治療（日1次）療法以及對癥支持治療。 住院醫(yī)師：2017-10-17 9:00今日查房，患者自述尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)輕微，尿道刺痛明顯好轉(zhuǎn)，會陰部潮濕及腰酸好轉(zhuǎn)不明顯。查體：體溫正常，神志清，精神一般，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。生命體征平穩(wěn)，肝脾肋

9、下未觸及，腸鳴音可。今日治療按原方案繼續(xù)執(zhí)行。 主治醫(yī)師： 2017-10-19 8:40今日查房，患者自述尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)明顯，尿道刺痛偶爾出現(xiàn)，會陰部潮濕及腰酸也有好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精神一般，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺腫脹，壓痛，局部溫度升高，表面光滑，無結(jié)節(jié)，無波動感，中央溝變淺，肛門括約肌正常。今日治療暫無更改。 住院醫(yī)師： 2017-10-21 9:00今日查房，患者自述尿頻，尿急，尿不盡癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿道刺痛消失，會陰部潮濕

10、好轉(zhuǎn)及久坐后偶有腰酸。查體：體溫正常，神志清，精神尚可，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛輕微，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺微腫脹，壓痛不明顯，局部溫度不高，表面光滑，無結(jié)節(jié)，無波動感，中央溝變淺，肛門括約肌正常。今日治療不變。 住院醫(yī)師： 2017-10-22 10:20今日查房，見患者一般情況可，未訴其他不適，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音可。昨日給予復(fù)查：血常規(guī)：RBC:4.29*1012/L, WBC

11、：6.6*109/L, Hb:143g/L, PLT：265*109/L；腹部彩超示：前列腺炎性改變；余無明顯異常。今日治療暫無更改。 住院醫(yī)師：2017-10-23 9:00今日查房，見患者一般情況可，未訴其他不適，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。服軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音可。患者今日要求出院，院外繼續(xù)鞏固治療，勸阻無效，告知出院注意事項，準(zhǔn)其出院，已給予辦理。 住院醫(yī)師： 出院記錄姓名：丁 入院日期：2017-10-16性別：男 出院日期：2017-10-23年齡：72歲 住院天數(shù)： 7天入院情況：患者丁 ，男，72歲，以“

12、尿頻、尿急、尿痛一周余，加重2天”為主訴入院。一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.50C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá)4-5次，當(dāng)時自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“復(fù)方氨酚烷胺片”每次1片，每日兩次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時刺痛，會陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來我院，門診檢查以“前列腺增生”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*109/L, Hb:119g/L, PLT：195*109/L；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.符合前列腺炎聲像圖改變；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。入院診斷：前