某市艾滋病病毒感染者病人治療隨訪管理實(shí)施計(jì)劃方案

1、XX市艾滋病病毒感染者/病人治療隨訪管理實(shí)施案為貫徹落實(shí)XX省艾滋病防治條例和XX市艾滋病抗病毒治療管理實(shí)施辦法，建立弁完善對(duì)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的治療、隨訪綜合管理模式和有效運(yùn)行機(jī)制，減少艾滋病病毒傳播，降低艾滋病病人死亡，延長艾滋病病人生命，提高病人生存質(zhì)量，促進(jìn)“四免一關(guān)懷”政策的落實(shí)，按照免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)等的要求，特制定本案。一、管理要求（一）建立工作網(wǎng)絡(luò)各地要在當(dāng)?shù)匕滩》乐喂ぷ魑瘑T會(huì)辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心、定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的工作網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)，建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。1、確定定診醫(yī)師和隨訪責(zé)任人疾病預(yù)防控制中心、定點(diǎn)診治機(jī)構(gòu)

2、、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按要求確定定診醫(yī)師和隨訪責(zé)任人，由縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心與隨訪責(zé)任人簽署隨訪責(zé)任書。2、定診醫(yī)師和隨訪責(zé)任人的培訓(xùn)市級(jí)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)組織對(duì)縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員的培訓(xùn)。縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)組織對(duì)轄區(qū)的定診醫(yī)師、隨訪責(zé)任人的培訓(xùn)。（二）治療、隨訪工作指標(biāo)1、轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心：各縣(市、區(qū))疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)艾滋病治療、隨訪工作相關(guān)指標(biāo)的日常督導(dǎo)和檢查。市疾病預(yù)防控制中心根據(jù)全國艾滋病性病防治主要措施考評(píng)案及XX省業(yè)務(wù)技術(shù)措施要點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)要求對(duì)各縣(市、區(qū))疾控中心進(jìn)行考核。2、定診醫(yī)院：(1)正在接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者

3、/病人CD4T淋巴細(xì)胞檢測比例達(dá)到100%;定義：按照免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊(cè)要求完成CD4T淋巴細(xì)胞檢測人數(shù)占正在治療艾滋病病毒感染者/病人數(shù)的比例。(2)抗病毒治療病人(含成人和兒童)每年按照要求完成病毒載量檢測的比例達(dá)到70%以上；定義：每年按照免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊(cè)要求完成病毒載量檢測的病人占正在治療人數(shù)的比例。(3)抗病毒治療12個(gè)月病人(含成人和兒童)依然存活弁堅(jiān)持治療的比例達(dá)到85%以上。定義：治療12個(gè)月時(shí)病人依然存活弁仍堅(jiān)持治療的比例。3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：(1)艾滋病病毒感染者/病人隨訪干預(yù)比例不低于90%;定義：當(dāng)年艾滋病病毒感染者/病人實(shí)際落實(shí)隨訪干預(yù)措施的人次數(shù)占按

4、規(guī)定需要落實(shí)隨訪干預(yù)措施總?cè)舜螖?shù)的比例。(2)艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗體檢測率達(dá)到75%以上；定義：可隨訪到的艾滋病病毒感染者/病人的配偶或固定性伴，在本年實(shí)際進(jìn)行HIV抗體檢測的比例。(3)HIV/AIDS接受結(jié)核病檢查的比例不低于90%;定義：當(dāng)年新報(bào)告的，以及既往報(bào)告的可隨訪到的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人接受結(jié)核病可疑癥狀檢查服務(wù)的比例。(4)尚未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者/病人CD4T淋巴細(xì)胞檢測比例達(dá)到70%以上；定義：當(dāng)年艾滋病病毒感染者/病人實(shí)際CD4T淋巴細(xì)胞檢測人數(shù)占當(dāng)年存活的未治療艾滋病病毒感染者/病人中實(shí)際隨訪到人數(shù)的比例。(5)抗病毒治療比

5、例達(dá)到80%以上。定義：截至當(dāng)年12月31日，抗病毒治療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，接受抗病毒治療的病人占感染者隨訪管理數(shù)據(jù)庫中符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)(報(bào)告為艾滋病病人或CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于350/mm3)的人數(shù)比例。二、管理容1、臨床治療與管理(1)開展實(shí)驗(yàn)室檢測和臨床評(píng)估。臨床評(píng)估包括發(fā)現(xiàn)HIV相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如淋巴結(jié)腫大、皮膚和口腔病變、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或其他表現(xiàn)，CD4T淋巴細(xì)胞檢測可以確定免疫損害的程度，在綜合考慮患者以往病史、目前臨床表現(xiàn)和CD4T淋巴細(xì)胞檢測結(jié)果的情況下，確定患者的疾病分期。(2)提供抗病毒治療。由定點(diǎn)醫(yī)院定診醫(yī)師參照免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)決定患者是否適合抗病毒治療弁確定

6、治療案。應(yīng)特別關(guān)注某些特殊情況，如合弁結(jié)核感染、肝功能異常、妊娠以及抗病毒治療用藥史，選擇適宜的抗病毒治療案。(3)提高病人依從性。在抗病毒治療前，耐心向患者解釋HIV相關(guān)知識(shí)、治療案，向患者提供有關(guān)抗病毒治療的必要信息，包括抗病毒藥物信息、保證良好依從性的意義以及如面對(duì)可能的藥物副反應(yīng)等。同時(shí)為患者營造支持性環(huán)境，開展依從性咨詢，幫助病人提高依從性。(4)開展實(shí)驗(yàn)室和臨床監(jiān)測。開始接受治療的患者應(yīng)在治療后的前3個(gè)月至少每月進(jìn)行一次復(fù)診，如果患者能耐受治療，可在開始治療的第3個(gè)月以后每2個(gè)月復(fù)診或隨訪1次。定點(diǎn)醫(yī)院定診醫(yī)生根據(jù)臨床需要，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，項(xiàng)目包括血常規(guī)、血糖、CD4、HBsA

7、g、HCV、肝功能、腎功能、血淀粉酶、X線胸片等，弁根據(jù)檢測結(jié)果對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整。參加抗病毒治療的病人，應(yīng)按照治療病人檢測頻次要求進(jìn)行CD4檢測，首年不少于3次，第2年開始每年不少于2次。在監(jiān)測過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估藥物副作用，必要時(shí)需將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)定診醫(yī)院處理重副反應(yīng)或其他問題。(5)治療失敗的確定。治療失敗首先表現(xiàn)為病毒載量的升高，免疫學(xué)的失敗表現(xiàn)為CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的持續(xù)下降。要格進(jìn)行臨床觀察和免疫學(xué)檢測、密切關(guān)注患者抗病毒治療依從性弁支持患者克服藥物副反應(yīng)等，弁及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能預(yù)示耐藥性出現(xiàn)的征象。如果出現(xiàn)了重的藥物副反應(yīng)，或者患者無法耐受當(dāng)前治療案中的抗病毒治療藥物，在專家組的指導(dǎo)下應(yīng)

8、對(duì)患者的治療藥物進(jìn)行調(diào)整。(6)艾滋病免費(fèi)治療藥品的領(lǐng)取、發(fā)放及管理實(shí)行定診醫(yī)生負(fù)責(zé)制原則，由定診醫(yī)生統(tǒng)一協(xié)調(diào)領(lǐng)取和發(fā)放。發(fā)放對(duì)象為已經(jīng)納入艾滋病抗病毒治療的艾滋病病毒感染者和病人(含住院治療或居家治療的人員)。(7)免費(fèi)抗病毒藥物領(lǐng)取時(shí)，定診醫(yī)生須認(rèn)真核對(duì)病人身份和免費(fèi)治療卡，防止假冒頂替和重復(fù)取藥現(xiàn)象，治療過程中允他人代領(lǐng)，但必須出具相關(guān)證明。(8)抗病毒治療原則上以家庭治療為主，治療半年單次處用藥量不得超過30日，如無不良反應(yīng)，持續(xù)治療3個(gè)月以上，開具抗病毒藥品可延長至2個(gè)月的常用量。治療病人憑醫(yī)生開具的處到指定地點(diǎn)領(lǐng)取藥物，弁提供便、保密的藥學(xué)服務(wù)。(9)定診醫(yī)生應(yīng)開展對(duì)艾滋病病人的健

9、康教育，對(duì)其接受治療和日常生活進(jìn)行必要的指導(dǎo)，向艾滋病患者通告相關(guān)免費(fèi)治療規(guī)定和最新進(jìn)展。(10)定診醫(yī)生在每次患者領(lǐng)藥時(shí)填寫填寫治療隨訪單，弁在計(jì)算機(jī)客戶端中錄入弁及時(shí)上傳艾滋病防治專報(bào)網(wǎng)絡(luò)，核對(duì)網(wǎng)絡(luò)資料與紙質(zhì)資料的一致性，確保資料及時(shí)、準(zhǔn)確。2、社區(qū)隨訪與管理(1)組織實(shí)施?？h(市、區(qū))疾病預(yù)防控制中心要建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪責(zé)任人檔案，組織對(duì)隨訪責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)；根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的現(xiàn)住址情況，安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的隨訪責(zé)任人進(jìn)行隨訪，保證每個(gè)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人都有隨訪責(zé)任人進(jìn)行定期隨訪；協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系；收集和核對(duì)個(gè)案隨訪表，及時(shí)與社

10、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系，定期開展現(xiàn)場督導(dǎo)，對(duì)隨訪工作完成的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行考核。(2)追蹤管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需通過多種途徑調(diào)查核實(shí)被隨訪人提供的姓名、現(xiàn)住地址、戶籍地址和聯(lián)系，如果無法聯(lián)系到被隨訪人的情況，確定為“查無此人”，填寫隨訪表進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，此后不需再繼續(xù)隨訪；對(duì)于戶籍為異地的流動(dòng)人員，連續(xù)失訪2次后，即不再繼續(xù)隨訪，若已失訪對(duì)象復(fù)出，則應(yīng)按隨訪的規(guī)定和要求再次啟動(dòng)隨訪。(3)定期隨訪和管理。由隨訪責(zé)任人負(fù)責(zé)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期隨訪、管理工作。艾滋病病毒感染者每6個(gè)月隨訪一次，每年至少隨訪2次，艾滋病病人每3個(gè)月隨訪1次，每年至少隨訪4次。隨訪容包括健康咨詢、定期的CD4細(xì)

11、胞檢測、配偶告知和檢測、安全性行為等，每次隨訪時(shí)應(yīng)完成”個(gè)案隨訪表”的填寫和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(4)開展CD4細(xì)胞檢測。受檢者一旦確定感染艾滋病病毒之后，隨訪責(zé)任人應(yīng)盡快安排其接受第一次CD4細(xì)胞檢測。未治療艾滋病病毒感染者/艾滋病病人應(yīng)每6個(gè)月接受一次CD4細(xì)胞檢測。當(dāng)CD4細(xì)胞檢測結(jié)果小于或等于350個(gè)/口時(shí)，應(yīng)根據(jù)被隨訪者的癥狀及依從情況將其轉(zhuǎn)介到轄區(qū)抗病毒治療定點(diǎn)醫(yī)院接受抗病毒咨詢和治療。(5)預(yù)防機(jī)會(huì)性感染.隨訪責(zé)任人在隨訪時(shí)，應(yīng)對(duì)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，告知如識(shí)別機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)癥狀和體征，幫助其早期診斷和治療包括結(jié)核病在的機(jī)會(huì)性感染，提供必要的轉(zhuǎn)介服務(wù)。(6)提供

12、轉(zhuǎn)介服務(wù)。在隨訪過程中，隨訪責(zé)任人應(yīng)根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人健康狀況的變化情況在自愿和知情同意的情況下及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)介弁填寫醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)介卡。在提供轉(zhuǎn)介服務(wù)時(shí)，應(yīng)與其討論有關(guān)具體事宜，在知情同意的前提下安排轉(zhuǎn)介服務(wù)，填寫“醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)介卡”一式兩份，轉(zhuǎn)介服務(wù)結(jié)束后，接收單位把轉(zhuǎn)介回執(zhí)單返還隨訪責(zé)任人。3、藥品管理(1)各縣(市、區(qū))疾病預(yù)防控制中心在每季度末，制訂出本區(qū)的下季度藥品分配使用計(jì)劃弁上報(bào)市疾病預(yù)防控制中心。市疾病預(yù)防控制中心將根據(jù)全市的年度藥品分配使用計(jì)劃上報(bào)省疾病預(yù)防控制中心。(2)市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)籌管理全市免費(fèi)抗病毒藥品，建立藥品儲(chǔ)存管理制度，指定專人負(fù)責(zé)，實(shí)行專帳、專庫管理。各縣

13、(市、區(qū))疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)建立轄區(qū)感染者和病人的個(gè)人檔案、名冊(cè)，檔案冊(cè)及個(gè)人信息資料格用于治療目的，不得向外泄露。(3)各定點(diǎn)醫(yī)院建立抗病毒藥品管理組織及制度，實(shí)行專人管理，規(guī)使用。建立格的出入庫登記制度，定期盤點(diǎn)庫存藥品，避免不必要的損耗，確保藥物連續(xù)供應(yīng)及使用效期。(4)病人因特殊情況不能服藥或出走、死亡者，各縣(市、區(qū))定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將免費(fèi)治療信息卡注銷，填寫和上傳終止隨訪表，弁及時(shí)通報(bào)市疾病預(yù)防控制中心。4、轉(zhuǎn)診(1)各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)圍艾滋病病人轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)工作。(2)確因病情變化需要在上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診治療的，必須符合轉(zhuǎn)診指征，由所在地定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，注明轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人憑轉(zhuǎn)診證明和本人身份證到轉(zhuǎn)診指定醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記和治療。(3)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人合弁其他?？萍膊?，需要接受相關(guān)?？浦委熁蚴中g(shù)但其技術(shù)要求超出定點(diǎn)醫(yī)院救治能力的，在尊重病人選擇原則下，轉(zhuǎn)診到具備相應(yīng)診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行進(jìn)一步治療，被轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉或拒絕。(4)轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)做好病人病歷記錄