帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛ppt課件

1、帶狀皰疹及帶狀帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛皰疹后遺神經(jīng)痛1帶狀皰疹（帶狀皰疹（Herpes ZosterHerpes Zoster） 水痘水痘- -帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster Varicella-zoster virusvirus，VZVVZV）所致，沿單側(cè)周圍神經(jīng)分所致，沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征的皮膚病，布的簇集性小水皰為特征的皮膚病，常伴有明顯的神經(jīng)痛。常伴有明顯的神經(jīng)痛。 2病病 因因 病因：水痘病因：水痘- -帶狀皰疹病毒（帶狀皰疹病毒（VZVVZV），），又稱人皰疹病毒又稱人皰疹病毒3 3型（型（HHV-3HHV-3）, ,雙鏈雙鏈DNA

2、DNA分子，只有一種血清型。人是分子，只有一種血清型。人是VZVVZV唯一宿主。唯一宿主。3發(fā)病機制發(fā)病機制p病毒經(jīng)呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發(fā)生水病毒經(jīng)呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)痘或呈隱性感染，以后病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)；或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)；p當(dāng)機體抵抗力下降時（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或當(dāng)機體抵抗力下降時（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等），潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索病后虛弱等），潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行，到達該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生下行，到達該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生

3、水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。p病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發(fā)。病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發(fā)。4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）典型表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn) p紅斑丘疹、丘皰疹水皰，簇集性分布。紅斑丘疹、丘皰疹水皰，簇集性分布。p皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列。皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列。p神經(jīng)痛是本病的特征之一。神經(jīng)痛是本病的特征之一。p病程一般病程一般2 23 3周，老年人為周，老年人為3 34 4周。周。5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）特殊表現(xiàn)（二）特殊表現(xiàn)1 1眼帶狀皰疹眼帶狀皰疹（herpes zoster ophthal

4、micus）2 2耳帶狀皰疹耳帶狀皰疹（herpes zoster oticus）3 3其他不典型帶狀皰疹其他不典型帶狀皰疹 頓挫型、不全型、大皰型、出血型、壞疽型、頓挫型、不全型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發(fā)型、播散型等。泛發(fā)型、播散型等。6 系統(tǒng)損害系統(tǒng)損害 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 急性或慢性腦炎、脊髓炎、無菌性腦膜炎、急性或慢性腦炎、脊髓炎、無菌性腦膜炎、多神經(jīng)根炎、運動神經(jīng)病、輕度偏癱、顱外多神經(jīng)根炎、運動神經(jīng)病、輕度偏癱、顱外周神經(jīng)麻痹、視網(wǎng)膜炎等周神經(jīng)麻痹、視網(wǎng)膜炎等 內(nèi)臟受累內(nèi)臟受累 內(nèi)臟播散導(dǎo)致肝、肺受累內(nèi)臟播散導(dǎo)致肝、肺受累 死亡率達死亡率達5%-15% 5%-15% 7 集簇性的

5、水皰大小不一致集簇性的水皰大小不一致水皰出現(xiàn)臍凹，而后結(jié)痂水皰出現(xiàn)臍凹，而后結(jié)痂 8炎性區(qū)域上的融合性水皰炎性區(qū)域上的融合性水皰 水皰演變成結(jié)痂，如炎癥劇烈則可水皰演變成結(jié)痂，如炎癥劇烈則可形成瘢痕形成瘢痕 9診診 斷斷 1) 1) 紅斑基礎(chǔ)上的簇集性水皰紅斑基礎(chǔ)上的簇集性水皰 2) 2) 沿某一神經(jīng)階段分布沿某一神經(jīng)階段分布 3) 3) 單側(cè)排列單側(cè)排列 4) 4) 劇烈的神經(jīng)痛劇烈的神經(jīng)痛 (neuralgia)(neuralgia) 皰底刮取物涂片找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體有助于診斷。皰底刮取物涂片找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體有助于診斷。10TzanckTzanck細(xì)胞涂片細(xì)胞涂片 水皰基

6、底的細(xì)胞學(xué)涂片，常見到水皰基底的細(xì)胞學(xué)涂片，常見到多核巨細(xì)胞多核巨細(xì)胞 帶狀皰疹皮膚活檢帶狀皰疹皮膚活檢顯示水皰基底處的多核巨細(xì)胞顯示水皰基底處的多核巨細(xì)胞 11治治 療療 抗病毒抗病毒 抗炎抗炎 止痛止痛 營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)12抗病毒藥使用原則抗病毒藥使用原則 皮疹出現(xiàn)皮疹出現(xiàn)72h72h內(nèi)給藥內(nèi)給藥 在前驅(qū)期或皮疹出現(xiàn)在前驅(qū)期或皮疹出現(xiàn)48h48h內(nèi)給藥效果更內(nèi)給藥效果更好好 一般使用一般使用7 7天，重癥時抗病毒藥可連續(xù)天，重癥時抗病毒藥可連續(xù)使用使用101014 14 天天 注意不良反應(yīng)（腎功能）注意不良反應(yīng)（腎功能）13抗病毒藥物抗病毒藥物 阿昔洛韋阿昔洛韋 靜脈點滴靜脈點滴: 250

7、mg-500mg: 250mg-500mg， 2 2次次/d, 5-7/d, 5-7天天 口服口服: 200mg-800mg: 200mg-800mg，5 5次次/d/d，7 7天天 伐昔洛韋伐昔洛韋 口服口服: 500mg-1000mg : 500mg-1000mg ，3 3次次/d/d，7 7天天 泛昔洛韋泛昔洛韋 口服口服: 250mg-500mg: 250mg-500mg，3 3次次/d/d，7 7天天14抗炎抗炎 皮質(zhì)類固醇激素皮質(zhì)類固醇激素 單一使用時對預(yù)防單一使用時對預(yù)防 PHN PHN 無效無效 與抗病毒藥聯(lián)合使用可減輕癥狀和縮與抗病毒藥聯(lián)合使用可減輕癥狀和縮短病程短病程15皮

8、質(zhì)類固醇激素皮質(zhì)類固醇激素 早期短程應(yīng)用皮質(zhì)激素早期短程應(yīng)用皮質(zhì)激素：u 機制機制u 抗炎作用抗炎作用u 修復(fù)變性的軸突和髓鞘修復(fù)變性的軸突和髓鞘u 加速皮損愈合加速皮損愈合u 縮短病程可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生縮短病程可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生u 小劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇不會引起感染擴散小劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇不會引起感染擴散 u 強的松強的松30-40mg/d30-40mg/d，隔日遞減，隔日遞減，10-1210-12天完全停天完全停藥藥16止止 痛痛抗病毒治療是緩解疼痛的基礎(chǔ)抗病毒治療是緩解疼痛的基礎(chǔ) NSAIDs NSAIDs 抗抑郁藥抗抑郁藥 抗驚厥藥抗驚厥藥 阿片類藥阿片類藥 外用制劑外用制劑17

9、營養(yǎng)神經(jīng)治療營養(yǎng)神經(jīng)治療 神經(jīng)營養(yǎng)藥神經(jīng)營養(yǎng)藥u維生素維生素B B族族u甲鈷胺腺苷鈷胺甲鈷胺腺苷鈷胺18其他治療其他治療 改善局部血液循環(huán)改善局部血液循環(huán) 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 物理治療物理治療 外用藥物外用藥物19帶狀皰疹后遺帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛神經(jīng)痛 (Postherpetic neuralgia PHN)20帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 (Postherpetic neuralgia PHN) 定義定義: :帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)疼痛帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)疼痛9090天以上。天以上。 是帶狀皰疹發(fā)生率最高的嚴(yán)重并發(fā)癥。是帶狀皰疹發(fā)生率最高的嚴(yán)重并發(fā)癥。 發(fā)生率與患者年齡成正相關(guān)發(fā)生率與

10、患者年齡成正相關(guān) 6060歲以下歲以下 5%5% 60-69 60-69歲歲 10%10% 80 80歲以上歲以上 20%20%21帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 (Postherpetic neuralgia PHN) 異常性疼痛異常性疼痛(allodynia)(allodynia) 正常感覺缺失正常感覺缺失 疼痛增加疼痛增加 輕觸和衣物摩擦誘發(fā)疼痛輕觸和衣物摩擦誘發(fā)疼痛 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 導(dǎo)致臨床抑郁或性格改變導(dǎo)致臨床抑郁或性格改變22與與PHNPHN發(fā)生及疼痛程度最相關(guān)的發(fā)生及疼痛程度最相關(guān)的早期因素早期因素l年齡年齡l前期癥狀前期癥狀l急性期的皮損程度急性

11、期的皮損程度l急性期的處置急性期的處置23帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療 特點：疼痛嚴(yán)重特點：疼痛嚴(yán)重 難治難治 主要目標(biāo)：主要目標(biāo)： 緩解疼痛緩解疼痛 改善睡眠改善睡眠 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量24治療治療PHNPHN常用藥物分類常用藥物分類 三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥 抗驚厥藥抗驚厥藥 阿片類藥阿片類藥 外用藥外用藥25抗抑郁藥物抗抑郁藥物 三環(huán)類藥物三環(huán)類藥物 用于用于PHNPHN規(guī)范化治療規(guī)范化治療“信價比信價比”最高的藥最高的藥物，尤其是緩解持續(xù)燒灼痛物，尤其是緩解持續(xù)燒灼痛 機制：機制：M1M1受體阻斷、受體阻斷、受體阻斷、受體阻斷、H1H1受受體阻斷等體阻斷等 常

12、用藥物：多塞平（多慮平），阿米替常用藥物：多塞平（多慮平），阿米替 林林26抗抑郁藥物抗抑郁藥物 阿米替林：阿米替林：25mg, QN25mg, QN。每周可加量。每周可加量25mg,25mg,最大劑量最大劑量150mg/d150mg/d。 多慮平：多慮平：12.5-25mg12.5-25mg，QNQN。最大劑量。最大劑量300mg/d300mg/d 不良反應(yīng)不良反應(yīng)u 外周抗膽堿作用：口干、尿潴留、便秘、視外周抗膽堿作用：口干、尿潴留、便秘、視物模糊物模糊u 中樞抗膽堿能作用：幻覺、舞動癥、譫妄中樞抗膽堿能作用：幻覺、舞動癥、譫妄u 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：房室傳導(dǎo)阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)：房室傳導(dǎo)阻滯27抗

13、驚厥藥抗驚厥藥 常用藥物常用藥物 卡馬西平卡馬西平 新一代藥物加巴噴丁新一代藥物加巴噴丁 普瑞巴林普瑞巴林優(yōu)點副作用小無須監(jiān)測血藥濃度優(yōu)點副作用小無須監(jiān)測血藥濃度 作用機制：作用機制：u卡馬西平：阻滯鈉通道卡馬西平：阻滯鈉通道u加巴噴?。鹤铚}通道、增強加巴噴?。鹤铚}通道、增強GABAGABA作用作用u普瑞巴林：阻滯鈣通道普瑞巴林：阻滯鈣通道28抗驚厥藥抗驚厥藥 加巴噴丁加巴噴丁 100mg, TID100mg, TID開始，酌情增加，參考方案：開始，酌情增加，參考方案：第一天：第一天：100mg, TID100mg, TID第二天：第二天：200mg, TID200mg, TID第三天：第

14、三天：300mg, TID300mg, TID第四天第四天- -第七天：第七天：400mg, TID400mg, TID此后每周增加此后每周增加300mg/d300mg/d， 直至最大劑量直至最大劑量3600mg/d3600mg/d 卡馬西平卡馬西平 100mg,TID 100mg,TID開始，每周可增加開始，每周可增加100mg, 100mg, 直至直至300mg300mg，TIDTID29阿片類藥物阿片類藥物 治療治療PHNPHN有爭議有爭議 長期使用有嗜睡精神恍惚長期使用有嗜睡精神恍惚 甚至成癮的風(fēng)險甚至成癮的風(fēng)險 適用于伴有心腎肝損傷的老年人適用于伴有心腎肝損傷的老年人30阿片類藥物阿

15、片類藥物曲馬多曲馬多 雙重作用機制：雙重作用機制： 阿片受體弱激動劑阿片受體弱激動劑 抑制抑制5HT5HT和和NANA的再攝取的再攝取 用法：用法：50-200mg, BID50-200mg, BID 不良反應(yīng)：頭暈、惡心、嘔吐不良反應(yīng)：頭暈、惡心、嘔吐31外用藥物外用藥物 利多卡因利多卡因 單純單純5%5%利多卡因貼劑，一次貼敷最長利多卡因貼劑，一次貼敷最長1212小時，揭除小時，揭除1212小時后可繼續(xù)使用，最多小時后可繼續(xù)使用，最多4%4%藥量進入血液循環(huán)藥量進入血液循環(huán) 辣椒素辣椒素 長期應(yīng)用，可以使神經(jīng)末梢中長期應(yīng)用，可以使神經(jīng)末梢中P P物質(zhì)或其他貯存物物質(zhì)或其他貯存物質(zhì)耗竭，從而

16、減少或消除刺激從周圍神經(jīng)到高級中質(zhì)耗竭，從而減少或消除刺激從周圍神經(jīng)到高級中樞傳遞樞傳遞 32其他藥物其他藥物鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥泰勒寧（羥考酮泰勒寧（羥考酮5mg+5mg+對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚325mg325mg）嗎啡（美施康定）嗎啡（美施康定）羥考酮（奧施康定）羥考酮（奧施康定） 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥非麻醉性鎮(zhèn)痛藥NSAIDsNSAIDs：布洛芬、西樂葆、莫比可、雙氯酚酸：布洛芬、西樂葆、莫比可、雙氯酚酸等等33其他藥物其他藥物 鎮(zhèn)靜藥、催眠藥鎮(zhèn)靜藥、催眠藥/ /導(dǎo)眠藥：導(dǎo)眠藥：u苯二氮卓類：咪唑安定苯二氮卓類：咪唑安定7.5-15mg, QN)7.5-15mg, QN)、舒樂安定舒樂安定(1-2mg, QN)(1-2mg, QN)等等u導(dǎo)眠藥：思諾思（導(dǎo)眠藥：思諾思（5-10mg, QN)5-10mg, QN)等等34物理治療物理治療 激光治療：激光治療：u常用氦氖激光、半導(dǎo)體激光治療常用氦氖激光、半導(dǎo)體激光治療u早期應(yīng)用低能量激光照射可預(yù)防早期應(yīng)用低能量激光照射可預(yù)防PHNPHN的發(fā)生的發(fā)生 微波治療：微波治療：u增加局部血液循環(huán)、加速新陳代謝增加局部血液循環(huán)、加速新陳代謝u降低感覺神經(jīng)興奮性的作用，從而減輕患者疼降低感覺神經(jīng)興奮性的作用，從而減輕患者疼痛痛 35中醫(yī)治療中醫(yī)治療 針刺針刺 艾灸艾灸 電針電針 拔罐拔罐36神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)阻滯治療