糖尿病性視網(wǎng)膜病變

1、糖尿病性視網(wǎng)膜病變概述:概述：糖尿病(diabetes mellitus)是以糖代謝紊亂為主的全身常見病，由胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足和高血糖素增高引起。其中原發(fā)性占絕大多數(shù)。原發(fā)性中又分胰島素依賴型(1型)及非胰島素依賴型(2型)2類。1型大多始發(fā)于青少年，相對(duì)少見；2型則多發(fā)于40歲以上的中、老年。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，隨著生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，我國(guó)原發(fā)性糖尿病的人群發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，不僅取決于代謝障礙的程度，并與糖尿病的發(fā)病年齡，病程長(zhǎng)短，遺傳因素和糖尿病控制情況有關(guān)。糖尿病視網(wǎng)膜病變的一些損害常導(dǎo)致視力減退甚至盲目，如黃斑水腫和增殖性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)

2、癥：玻璃體積血，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，玻璃體濃縮，視網(wǎng)膜前膜和黃斑牽拉等。同時(shí)，黃斑毛細(xì)血管閉塞也可嚴(yán)重影響視力。估計(jì)患糖尿病30年以上的患者中，約25%患增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，2%7%因視網(wǎng)膜病變失明。并且因糖尿病視網(wǎng)膜病變失明患者的5年病死率約為36%，其死因常為糖尿病的心臟或腎臟并發(fā)癥。DR的輕重程度與糖尿病患者的生命預(yù)后呈正相關(guān)，病程7年以上，眼底正常者病死率為4%；僅有微血管瘤者為10%；有出血和滲出者為50%；有增生性改變者為68%。 DR在高度近視、視網(wǎng)膜色素變性、陳舊性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等眼的發(fā)病輕于正常眼，其原因可能與此類病眼因長(zhǎng)期血供不足、耗氧需求量降低所致；亦可能與玻璃體液化及

3、玻璃體完全后脫離有關(guān)。流行病學(xué):流行病學(xué)：糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病后期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在全部糖尿病患者中，發(fā)生DR者，達(dá)50%以上。糖尿病病程是引起DR的主要因素，病程越長(zhǎng)，眼底發(fā)病率也越高。據(jù)美國(guó)一組流行病學(xué)調(diào)查資料：病程在10年以下者DR發(fā)生率為7%；1014年者為26%；15年以上者為63%；而30年者高達(dá)95%。我國(guó)的調(diào)查資料類似：病程5年以下者28%；610年者36.4%；1115年者58%；15年以上者72.7%。此外，與糖尿病的控制情況的優(yōu)劣亦密切相關(guān)。凡血糖控制良好者，DR發(fā)生率低，病變程度亦輕；控制不良者則相反。至于患者性別

4、、發(fā)病年齡與糖尿病的類型則無(wú)太大影響。病因:病因：糖尿病所導(dǎo)致的高血糖因素。發(fā)病機(jī)制:發(fā)病機(jī)制：糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制迄今還不完全明了。從臨床過(guò)程和多數(shù)研究結(jié)果，本病歷來(lái)被認(rèn)為主要是源于視網(wǎng)膜血管，尤其是微血管系統(tǒng)的損害，隨后引起視網(wǎng)膜一系列的病理改變。 糖尿病的糖代謝機(jī)制紊亂是產(chǎn)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本原因。醛糖還原酶在葡萄糖高濃度下轉(zhuǎn)化為山梨醇再成為果糖，并使半乳糖轉(zhuǎn)化為衛(wèi)茅醇。由于山梨醇和衛(wèi)茅醇在細(xì)胞內(nèi)很少進(jìn)一步發(fā)生代謝，并因其極性而難于透出細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)濃度增大致滲透壓升高，水分滲入細(xì)胞引起電解質(zhì)失衡和代謝紊亂。晶狀體上皮細(xì)胞即含有高濃度醛糖還原酶，故半乳糖血癥和糖尿病實(shí)驗(yàn)動(dòng)物易

5、發(fā)生白內(nèi)障。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞在糖尿病患者發(fā)生的選擇性喪失，也與含有較多的醛糖還原酶有關(guān)。由于周細(xì)胞損害和消失，減低了毛細(xì)血管的收縮力和調(diào)節(jié)毛細(xì)血管內(nèi)血流量的作用。 糖尿病患者血小板的黏著和凝集異常，以及血液成分改變和黏度增高等，都可能與視網(wǎng)膜的循環(huán)障礙和缺血有關(guān)。據(jù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血小板的凝集功能隨糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展有不斷加強(qiáng)的趨勢(shì)。并且與生長(zhǎng)激素水平增高導(dǎo)致血中第因子水平上升有較大關(guān)系。第因子由血管內(nèi)皮分泌，與紅細(xì)胞凝集有關(guān)，還可促進(jìn)血小板的集結(jié)和黏附作用。在血小板黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)程中，細(xì)胞壁中的磷脂物轉(zhuǎn)化為凝栓質(zhì)A2(或稱血栓素A2)，可使血管收縮并進(jìn)一步使血小板凝聚。這些異常的

6、血小板黏著和凝聚便可能是引起毛細(xì)血管閉塞的重要因素，以至造成視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，成為糖尿病視網(wǎng)膜發(fā)生病變的主要原因。 有些糖尿病患者的血液黏度增高，尤其是那些糖尿病控制不良與血管并發(fā)癥較重者更為明顯。紅細(xì)胞凝集性增加和變形能力降低，便不能穿過(guò)管徑細(xì)小的毛細(xì)血管；加上血漿蛋白，如纖維蛋白原和球蛋白等含量升高，都使血液黏滯度加大，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，造成血管堵塞，易致微血栓生成。糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度與這些因素有一定的關(guān)系。 關(guān)于生長(zhǎng)激素在糖尿病視網(wǎng)膜病變中所起的作用，曾有作者發(fā)現(xiàn)女性糖尿病患者產(chǎn)后發(fā)生出血性垂體壞死(Sheeham綜合征)后，嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變病情隨即逆轉(zhuǎn)。近年有人對(duì)一些患

7、有糖尿病的侏儒患者作過(guò)10年以上的隨訪觀察，未發(fā)現(xiàn)他們發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變。據(jù)認(rèn)為生長(zhǎng)激素分泌增高可抑制糖代謝，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)山梨醇積聚，增加糖尿病血管中糖蛋白和黏多糖的沉積并加速血管硬化，促進(jìn)視網(wǎng)膜微血管微血栓形成而引起視網(wǎng)膜病變。 至于糖尿病視網(wǎng)膜病變的新生血管增殖性病變，與體內(nèi)許多產(chǎn)生新生血管的疾病相仿，屬于一種代償機(jī)制，由于組織缺氧的誘導(dǎo)，出現(xiàn)一種可彌散的“血管增殖因子”。曾經(jīng)分離出一種新生血管生長(zhǎng)因子的化學(xué)物質(zhì)，但其性質(zhì)尚不十分明了。用全視網(wǎng)膜光凝治療，使糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底和虹膜上的新生血管消退，也間接說(shuō)明確有這種可彌散的因子存在。 此外，有一些研究表明不同類型的糖尿病患者具有不同

8、遺傳基礎(chǔ)，在免疫遺傳學(xué)的觀察研究中，不同類型HLA抗原與特定的糖尿病視網(wǎng)膜病變類型的發(fā)生率有較密切的關(guān)系。 糖尿病累及視網(wǎng)膜是先有視網(wǎng)膜組織代謝的損害，然后才是組織學(xué)或檢眼鏡下可見的血管異常。視網(wǎng)膜神經(jīng)元功能異常出現(xiàn)最早，表現(xiàn)在視網(wǎng)膜電圖的震蕩電位參數(shù)的改變。但這種觀點(diǎn)的確立還需要更多的觀察研究和佐證。 早期糖尿病視網(wǎng)膜病變除微動(dòng)脈瘤以外，還有不同程度的視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，尤其是小靜脈，常呈環(huán)絆狀等不規(guī)則形狀。在內(nèi)核層或外網(wǎng)狀層內(nèi)常有毛細(xì)血管或微動(dòng)脈瘤破裂出血，早期較少神經(jīng)纖維層出血。病程較長(zhǎng)和較重的視網(wǎng)膜病變，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，液體滲漏入視網(wǎng)膜，發(fā)生視網(wǎng)膜水腫和硬性滲出。外網(wǎng)狀層在水腫時(shí)最為明

9、顯，其他各層因以神經(jīng)軸突和廣泛的細(xì)胞成分為主，故含水較少。黃斑部視網(wǎng)膜有較多放射狀排列的Henle纖維，也常有較重的水腫。硬性滲出則是血管滲漏的液體和脂質(zhì)沉積于外網(wǎng)狀層，液體成分逐漸吸收以后遺留的蠟黃色斑塊。 在糖尿病視網(wǎng)膜病變長(zhǎng)期持續(xù)的進(jìn)程中，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞，導(dǎo)致神經(jīng)纖維層的灶性梗死，成為白色絮狀的軟性滲出。與此同時(shí)這一階段先后發(fā)生的視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)則在熒光血管造影圖上可明確顯示。上述缺血缺氧嚴(yán)重，血管損害不斷加劇的視網(wǎng)膜病變誘發(fā)的新生血管，可從靜脈發(fā)起，或源于一簇細(xì)小的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞有窗樣改變，并且細(xì)胞間沒(méi)有緊密連接，故熒光血管造影時(shí)有特征性的大量迅速滲漏熒光。推

10、測(cè)視盤上缺乏真正的內(nèi)界膜限制，可能與這一部位較多出現(xiàn)新生血管有關(guān)。新生血管也常沿脫離的后玻璃體表面已發(fā)生的結(jié)締組織生長(zhǎng)。一般新發(fā)的新生血管為裸露而無(wú)結(jié)締組織成分，以后逐漸伴發(fā)視網(wǎng)膜玻璃體結(jié)締組織增生，玻璃體膜增厚。長(zhǎng)期存在的新生血管漸漸發(fā)生退行改變，最后在長(zhǎng)時(shí)間的自然病程中可自行萎縮。臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)：多數(shù)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者有糖尿病的多飲、多尿、多食和疲乏、消瘦等癥狀。在視網(wǎng)膜病變初期，一般無(wú)眼部自覺癥狀。病變發(fā)展，可引起不同程度的視力障礙。若黃斑區(qū)受累，可有視野中央暗影，中心視力下降和(或)視物變形等癥狀。視網(wǎng)膜小血管破裂，少量出血入玻璃體，患者可自覺眼前有黑影飄動(dòng)。當(dāng)新生血管大量出血到

11、玻璃體腔，視力可嚴(yán)重喪失，僅存光感。黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜血管閉塞，或增殖性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，則視野出現(xiàn)相應(yīng)部位較大面積的缺損。糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床體征多種多樣。 在糖尿病視網(wǎng)膜病變的自然病程中，早期即有視網(wǎng)膜血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂和血流變異常，以及血-視網(wǎng)膜屏障破壞。臨床上在視網(wǎng)膜病變?cè)缙谧钕瘸霈F(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤，以后逐漸出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈和動(dòng)脈的較大血管的病變，并有血管外的出血和滲出等視網(wǎng)膜組織損害。 1.血管病變 (1)毛細(xì)血管異常： 微血管瘤：微動(dòng)脈瘤是檢眼鏡和熒光血管造影能查見的最早的糖尿病視網(wǎng)膜病變。這種改變雖可見于其他疾病，如高血壓或視網(wǎng)膜靜脈阻塞等視網(wǎng)膜的病變，但以糖尿病視網(wǎng)膜

12、病變發(fā)生的頻率最高，數(shù)量也最多，頗具有特征性。微動(dòng)脈瘤在檢眼鏡下表現(xiàn)為視網(wǎng)膜上的紅色小點(diǎn)，常呈圓形，顏色深紅類似視網(wǎng)膜深層的小出血點(diǎn)。若對(duì)視網(wǎng)膜上出現(xiàn)的紅色小點(diǎn)不能分辨為微動(dòng)脈瘤或小出血點(diǎn)，則可在隨訪觀察中注意，后者常在較短期內(nèi)消退。糖尿病視網(wǎng)膜病變的微動(dòng)脈瘤常先出現(xiàn)在眼底后極部，尤其在黃斑區(qū)，并多在顳側(cè)。隨病程延長(zhǎng)，則分布于視網(wǎng)膜各處并常密集成群。微動(dòng)脈瘤有時(shí)在視網(wǎng)膜與異常擴(kuò)張的微血管相連，并常位于毛細(xì)血管閉塞區(qū)周圍。微動(dòng)脈瘤的半衰期約數(shù)月，逐漸發(fā)生內(nèi)皮結(jié)構(gòu)破壞和透明變性并瘤腔閉塞。在視網(wǎng)膜病變進(jìn)程中，新的微動(dòng)脈瘤發(fā)生與舊的消失，在視網(wǎng)膜各處交替發(fā)生。 眼底熒光血管造影可見微動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為周界

13、清晰的圓的小熒光點(diǎn)，大小為2030m，從熒光血管造影發(fā)現(xiàn)微動(dòng)脈瘤在視網(wǎng)膜微循環(huán)的動(dòng)靜脈兩側(cè)均有分布。多數(shù)在檢眼鏡下不易或不能查見的微動(dòng)脈瘤，熒光血管造影檢查能使其清楚的顯現(xiàn)而確診。如瘤腔被血球充填栓塞，則不能顯熒光，檢眼鏡檢查也常不能與小出血點(diǎn)鑒別。 視網(wǎng)膜缺氧是微動(dòng)脈瘤形成的主要因素，據(jù)推斷可能與新生血管形成的機(jī)制有關(guān)或類似，但程度較輕，或許是新生血管形成的一種夭折現(xiàn)象。微動(dòng)脈瘤通常先見于視網(wǎng)膜內(nèi)核層，逐漸擴(kuò)散至內(nèi)網(wǎng)狀層，其內(nèi)皮結(jié)構(gòu)不建全，如瘤腔未栓塞則血中蛋白、其他物質(zhì)和熒光素分子均可滲出到視網(wǎng)膜內(nèi)，血管瘤較多時(shí)漏出物增多，導(dǎo)致其周圍視網(wǎng)膜不同程度的水腫，是造成視網(wǎng)膜水腫的一個(gè)重要原因。

14、毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管管徑為512m，熒光眼底血管造影檢查可顯示微細(xì)的血管網(wǎng)。黃斑區(qū)毛細(xì)血管豐富致密，但朝向黃斑中心部分迅速變細(xì)而且稀疏，在中心凹周圍形成環(huán)形的連續(xù)網(wǎng)絡(luò)，稱為黃斑區(qū)的毛細(xì)血管拱環(huán)。毛細(xì)血管擴(kuò)張也是一種糖尿病患者視網(wǎng)膜的早期改變。糖尿病人在檢眼鏡檢查未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變以前，部分患者經(jīng)熒光血管造影，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的能見度增強(qiáng)，表明有輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張，可能是由于代謝需要的循環(huán)自我調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，這是一種可逆的微循環(huán)功能性改變。隨病程進(jìn)展，組織缺血缺氧的程度加重，自動(dòng)調(diào)節(jié)不能代償，毛細(xì)血管便發(fā)生器質(zhì)性損害。在較嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變，可出現(xiàn)毛細(xì)血管明顯的異常擴(kuò)張，粗細(xì)不勻和

15、迂回扭曲，可呈U字形彎曲或其他奇特形態(tài)。統(tǒng)稱為視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。黃斑區(qū)病變較重者，可在熒光血管造影片上查見黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)變形，甚至拱環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)破壞而不連續(xù)。 擴(kuò)張的毛細(xì)血管和微血管瘤，管壁通透性異常，在熒光血管造影圖上表現(xiàn)為初期熒光滲漏漸向四面彌散，后期成為邊界模糊的熒光斑團(tuán)。這種血漿物質(zhì)的外滲是視網(wǎng)膜滲出、出血和水腫等病變的基礎(chǔ)。有些較重的糖尿病視網(wǎng)膜病變可見視神經(jīng)盤周圍輻射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張和熒光滲漏，造影后期視盤邊界和血管輪廓模糊，其周圍組織有熒光著染。這些現(xiàn)象常預(yù)示有發(fā)展成為增殖性視網(wǎng)膜病變的可能。 毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)：這也是惟有眼底熒光血管造影檢查才能發(fā)現(xiàn)的較嚴(yán)重和有重要意義的視網(wǎng)

16、膜病變。這個(gè)體征說(shuō)明毛細(xì)血管管壁細(xì)胞破壞并有較嚴(yán)重的小血管閉塞。在造影圖上表現(xiàn)為大小的斑點(diǎn)狀或片狀無(wú)熒光的暗區(qū)，此區(qū)周圍的毛細(xì)血管正常形態(tài)中斷。無(wú)灌注區(qū)多先發(fā)生于眼底赤道部視網(wǎng)膜，漸向后極和周邊發(fā)展。無(wú)灌注區(qū)累及一整個(gè)微循環(huán)單位，即由供養(yǎng)小動(dòng)脈、屬于它的毛細(xì)血管網(wǎng)和收集小靜脈所供應(yīng)的范圍。在無(wú)灌注區(qū)內(nèi)常見微血管瘤、或微血管瘤鏈和異常擴(kuò)張的微血管。 無(wú)灌注區(qū)在視野中表現(xiàn)為相應(yīng)位置的暗區(qū)，雖然往往因其緩慢發(fā)生且位置未在眼底后極正中而不引起明顯自覺癥狀。無(wú)灌注區(qū)波及黃斑區(qū)者，在熒光血管造影圖上表現(xiàn)為中心凹的無(wú)血管區(qū)比正常增寬。若中心凹周圍毛細(xì)血管拱環(huán)的連續(xù)性破壞，則造成黃斑缺血性損害，視力的預(yù)后不良

17、；視盤黃斑束的部位出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)者，視力損害也很嚴(yán)重。 動(dòng)靜脈交通：檢眼鏡檢查有時(shí)可見比毛細(xì)血管粗大，將動(dòng)靜脈直接連接的異常擴(kuò)張的血管。造影檢查時(shí)，這些血管多數(shù)可有管壁熒光著色和較輕微的滲漏，并位于毛細(xì)血管閉塞區(qū)內(nèi)。這種血管多系毛細(xì)血管閉塞過(guò)程中發(fā)生的側(cè)支，是視網(wǎng)膜血管床中試圖恢復(fù)正常血流的一種表現(xiàn)。 (2)視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈異常： 視網(wǎng)膜小動(dòng)、靜脈異常：有一些視網(wǎng)膜的小動(dòng)、靜脈血管異常用檢眼鏡不易發(fā)現(xiàn)，但在熒光血管造影時(shí)顯而易見。這些小血管分支的起源處變狹窄，而其遠(yuǎn)端部分則擴(kuò)張，管壁有熒光著染和滲漏使血管輪廓變得模糊。在更重的病例，則小血管管腔閉塞，在分支處遺留有短棍狀血管殘端。上述血管改變多出現(xiàn)

18、在較重的視網(wǎng)膜病變，并常位于毛細(xì)血管閉塞區(qū)的邊緣，有些小血管還表現(xiàn)為串珠狀曲張，或呈環(huán)形彎曲，有時(shí)還見有血管鞘包繞。 視網(wǎng)膜大動(dòng)、靜脈異常：糖尿病視網(wǎng)膜病變最常表現(xiàn)靜脈迂曲擴(kuò)張和管徑不勻，在其他特征性改變尚不明顯時(shí)已可查見。視網(wǎng)膜病變后期更為突出，靜脈血管可呈典型的串珠狀或臘腸狀(圖1)，血管可盤繞成環(huán)形，有的并有白鞘。視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重者，靜脈管壁有熒光著染和滯留，并現(xiàn)熒光滲漏。有時(shí)還可發(fā)生分支靜脈阻塞。 視網(wǎng)膜上大的動(dòng)脈血管異常在檢眼鏡下常不顯著，但熒光血管造影?？娠@示有管徑粗細(xì)不勻，有節(jié)段性的擴(kuò)張和狹窄。在造影后期，其異常節(jié)段表現(xiàn)為熒光著色和滲漏，與靜脈的表現(xiàn)類似，并常與靜脈改變相伴出現(xiàn)。這

19、些改變?cè)谟醒荛]塞的部位尤為明顯。 2.血管外損害 (1)糖尿病患者視網(wǎng)膜出血位置較深，常在內(nèi)核層，常呈圓形斑點(diǎn)狀，多與視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤或微血管異常相伴發(fā)生，很少是不伴有其他血管異常的單純出血。神經(jīng)纖維層火焰狀出血在伴有高血壓的患者中較多見。各種出血斑常與棉絮狀滲出斑鄰近或與其重疊。熒光血管造影圖上，出血斑點(diǎn)表現(xiàn)為遮蔽背景熒光的黑色斑點(diǎn)，在這些出血斑的暗影內(nèi)或其邊緣，常現(xiàn)微動(dòng)脈瘤群集或呈鏈狀分布的熒光點(diǎn)。視網(wǎng)膜出血嚴(yán)重者可融合成大片累及視網(wǎng)膜各層，甚至突破內(nèi)界膜成視網(wǎng)膜前出血，表現(xiàn)為上界呈水平線，下界呈半球弧形的舟狀出血團(tuán)。如果大量出血再突破玻璃體膜進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)，則引起玻璃體混濁，導(dǎo)致重度視力

20、障礙。 (2)滲出： 硬性滲出：糖尿病視網(wǎng)膜病變較早期常在眼底后極部出現(xiàn)邊界比較清楚的蠟黃色點(diǎn)片狀滲出，稱為硬性滲出。這種滲出大小不等，可以在黃斑區(qū)或其附近，呈環(huán)狀。硬性滲出位于視網(wǎng)膜深部的外網(wǎng)狀層，主要是視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏物逐漸吸收以后遺留的脂質(zhì)。這種脂質(zhì)組成的黃白色滲出物可漸被吸收而消散，另外又出現(xiàn)新的硬性滲出。眼底熒光血管造影檢查在這些滲出斑的邊緣或環(huán)形滲出的中央常見明顯的毛細(xì)血管異常和滲漏，并在這些滲出吸收以后遺留的瘢痕處顯現(xiàn)強(qiáng)熒光，表明該處有毛細(xì)血管和色素上皮的損害。 棉絮狀斑軟性滲出：棉絮狀斑為大小不等、形狀不規(guī)則的灰白或乳脂色調(diào)的視網(wǎng)膜滲出斑，邊界模糊，呈棉絮或絨毛樣，位于視網(wǎng)膜

21、淺部的神經(jīng)纖維層。常出現(xiàn)于眼底后極部視網(wǎng)膜距視盤34個(gè)視盤直徑的范圍內(nèi)，多數(shù)沿大血管附近分布。這種滲出斑是視網(wǎng)膜微血管閉塞性損害，組織嚴(yán)重缺血以致神經(jīng)纖維層發(fā)生梗死的表現(xiàn)。因此，軟性滲出顯示視網(wǎng)膜循環(huán)重度障礙引起的組織破壞，預(yù)示視網(wǎng)膜病變有迅速發(fā)展成為增殖性改變的趨勢(shì)。軟性滲出的半衰期為半年至1年半，年齡較大的患者消散較緩慢。 由于這種滲出附近多有微動(dòng)脈瘤和微血管異常的滲漏，熒光血管造影時(shí)這種滲出斑常有熒光著染。 3.黃斑病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變的各種黃斑病理改變，包括出血、滲出水腫和微血管瘤等，是嚴(yán)重影響視力的重要原因，其中以黃斑水腫最常見。多數(shù)較輕的黃斑水腫在檢眼鏡下不易鑒別，重度黃斑水腫在

22、單純性視網(wǎng)膜病變后期和增殖性視網(wǎng)膜病變都可以發(fā)生。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性改變，滲漏液體蓄積于黃斑區(qū)中心凹周圍呈輻射狀排列的Henle纖維之間，形成積液的小囊。重度黃斑囊樣水腫檢眼鏡檢查見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜呈增厚不透明外觀，中心凹表現(xiàn)蜂窩狀隆起。裂隙燈顯微鏡眼底檢查發(fā)現(xiàn)該處視網(wǎng)膜腫脹變厚可達(dá)正常的23倍。長(zhǎng)期持續(xù)的黃斑囊樣水腫可成為永久性囊樣變性甚至視網(wǎng)膜穿孔，致不可逆的視力喪失。 有黃斑水腫的眼底，熒光血管造影常見黃斑區(qū)毛細(xì)血管閉塞，中心凹周圍黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)破壞。早期較輕的水腫和拱環(huán)不完整，并不影響視力，只是黃斑區(qū)毛細(xì)血管和微血管瘤通透性增大有熒光滲漏，造影后期在黃斑區(qū)呈模糊的斑片狀熒光。重度的黃斑

23、囊樣水腫，黃斑區(qū)熒光滲漏顯著，造影后期呈圍繞中心凹排列、呈現(xiàn)有分隔的花瓣?duì)罨蚵咽癄钅覙訜晒庑螒B(tài)(圖2)。 4.增殖性病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展到一定程度，血管病變加劇，視網(wǎng)膜組織重度缺血缺氧，視網(wǎng)膜血管壁萌發(fā)新生血管。這些新生血管好發(fā)于視盤及其附近，或近赤道區(qū)的視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈血管。初期較細(xì)小的新生血管有的用檢眼鏡不易察明，但因其管壁異常，大量滲漏熒光素，經(jīng)眼底熒光血管造影而易于識(shí)別。新生血管位于視網(wǎng)膜表面，多數(shù)突出于內(nèi)界膜之外而與玻璃體接觸。明顯的新生血管在檢眼鏡下表現(xiàn)為視網(wǎng)膜大血管鄰近蜷曲迂回的細(xì)血管網(wǎng)。新生血管管壁結(jié)構(gòu)不健全，易于出血，出血較多時(shí)往往穿入玻璃體內(nèi)，嚴(yán)重妨礙視力。 與新生血

24、管出現(xiàn)的同時(shí)，視網(wǎng)膜組織在新生血管附近逐漸發(fā)生纖維細(xì)胞增殖，形成纖維條帶。這種在視網(wǎng)膜表面和鄰接玻璃體處發(fā)生的血管纖維性增殖，稱為增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。這些增殖帶隨病程延長(zhǎng)而增多，并收縮牽引而引起新生血管出血或視網(wǎng)膜脫離等不良后果。但也有少數(shù)病例，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的病程，新生血管萎縮閉塞，未發(fā)生大量出血或視網(wǎng)膜脫離可幸存一定的視力。 5.分期 糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床眼底表現(xiàn)形態(tài)多樣，為了明確診斷，觀察病情演變，衡量治療效果和估計(jì)預(yù)后，并在臨床和研究工作中對(duì)病變作準(zhǔn)確的記錄和描述，曾有不少國(guó)內(nèi)外作者對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行過(guò)多種不同的分型和分期。歸納起來(lái)，都以是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，分為沒(méi)有發(fā)生新

25、生血管的背景型(或單純型)和出現(xiàn)新生血管以后的增殖型，這是多數(shù)一致的觀點(diǎn)。其余具體分期的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容雖大同小異，但極不統(tǒng)一。我國(guó)1984年6月在哈爾濱舉行第1次全國(guó)眼底病學(xué)術(shù)討論會(huì)時(shí)，根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變的系列臨床表現(xiàn)特征和病理改變過(guò)程，參考各地糖尿病視網(wǎng)膜病的研究成果，以及歷來(lái)的分期方法，制訂了“糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)”(表1)，經(jīng)同年10月在南寧召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)第三屆全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過(guò)并公布實(shí)行。在我國(guó)臨床的醫(yī)療和研究工作中對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型分期有了規(guī)范和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 沒(méi)有新生血管形成的糖尿病視網(wǎng)膜病變稱為單純型病變，即過(guò)去沿用過(guò)的國(guó)外翻譯名稱背景性視網(wǎng)膜病變。這一時(shí)期

26、的病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi)。單純型病變的早期，雖然用玻璃體熒光光度測(cè)定的方法可在沒(méi)有任何眼底體征以前測(cè)知視網(wǎng)膜血管或血-視網(wǎng)膜屏障可能發(fā)生的破壞，但視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤和(或)小出血點(diǎn)仍然是最早出現(xiàn)并比較確切的視網(wǎng)膜病變的體征。帶黃白色的蠟樣硬性滲出斑點(diǎn)，說(shuō)明血管系統(tǒng)功能異常，通透性增大，血液成分逸出。而白色軟性滲出則表示微循環(huán)重度紊亂，血管破壞嚴(yán)重，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層發(fā)生梗死。在這個(gè)階段并有多處局灶性或廣泛的視網(wǎng)膜無(wú)灌注，常預(yù)示即將發(fā)生新生血管，故又稱為糖尿病視網(wǎng)膜病變的增殖前期。至于視網(wǎng)膜病變的增殖期，即在視網(wǎng)膜循環(huán)對(duì)組織缺氧不能代償?shù)那闆r下，從發(fā)生新生血管開始。新生血管從視網(wǎng)膜表層突破內(nèi)界膜，位于視網(wǎng)

27、膜和玻璃體之間的間隙。后期纖維增殖增多，血管纖維增殖穿越玻璃體膜進(jìn)入玻璃體內(nèi)。增殖組織或玻璃體的收縮都可引起視網(wǎng)膜脫離或玻璃體積血而嚴(yán)重影響視力。 上列糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)突出疾病演變中能體現(xiàn)病變實(shí)質(zhì)的主要眼底表現(xiàn)特征，比較準(zhǔn)確、合理地反映糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床和病理進(jìn)展和變化過(guò)程，還對(duì)單純型視網(wǎng)膜病變中各期病情輕重程度的概念，結(jié)合臨床表現(xiàn)作了適當(dāng)?shù)臄?shù)量表達(dá)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)比較簡(jiǎn)明扼要，便于在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的醫(yī)療、科研和教學(xué)中應(yīng)用。但這一糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)檢眼鏡觀察眼底體征設(shè)計(jì)，沒(méi)有包括在檢眼鏡下可能不易察見、并與視網(wǎng)膜大部分病變發(fā)生的時(shí)期規(guī)律不完全一致的黃斑病變的分期。為適

28、應(yīng)20世紀(jì)80年代初，國(guó)內(nèi)眼底熒光素血管造影技術(shù)和視網(wǎng)膜病變激光治療技術(shù)還遠(yuǎn)未開展的初起階段，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)臨床醫(yī)療和眼病普查等廣泛應(yīng)用中起到統(tǒng)一規(guī)范的作用。在迄今近20年中，眼底熒光血管造影包括熒光素與吲哚青綠造影的診斷方法以及眼底疾病激光治療應(yīng)用已在國(guó)內(nèi)廣泛開展和逐漸普及，對(duì)檢眼鏡下不能完全發(fā)現(xiàn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變的微動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管以及糖尿病黃斑病變等的診斷和治療發(fā)揮了很大的優(yōu)勢(shì)，在臨床和研究中起到很重要的作用。譬如影響視力較重的糖尿病性黃斑病變，早期體征在檢眼鏡下多不明顯，而熒光素血管造影檢查常顯示黃斑區(qū)熒光素滲漏，對(duì)病變的組織結(jié)構(gòu)和病變嚴(yán)重

29、程度等還可通過(guò)造影的時(shí)相與影像特征表現(xiàn)透徹了解，從而對(duì)激光治療的指征和方法等起重要作用。此外，糖尿病性黃斑病變的發(fā)生發(fā)展與黃斑區(qū)外大部分視網(wǎng)膜病變發(fā)生的輕重程度與時(shí)期早晚的規(guī)律并不完全一致。有為數(shù)不少的糖尿病視網(wǎng)膜病變的患眼并不出現(xiàn)黃斑病變，有一些早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼可發(fā)生較重的彌漫性黃斑水腫，也有糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期的患眼出現(xiàn)輕度的局限性黃斑水腫者。因此視網(wǎng)膜上這一中央部分在生長(zhǎng)發(fā)育與組織結(jié)構(gòu)有一定獨(dú)特性能的黃斑區(qū)，在糖尿病視網(wǎng)膜病變中發(fā)生黃斑病變的特定性分型和分期標(biāo)準(zhǔn)也必須適應(yīng)其獨(dú)具的特征。1984年Sigelman提出按黃斑病變輕重不同的分期標(biāo)準(zhǔn)為多數(shù)學(xué)者接納和采用，其主要內(nèi)容如下：

30、第1期，背景性糖尿病黃斑病變。眼底熒光素血管造影檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有范圍較小和數(shù)目較少的缺血灶；晚期黃斑區(qū)有輕微熒光素滲漏。第2期，局限性滲漏性黃斑病變，黃斑區(qū)有不等程度的硬性滲出斑，眼底熒光素血管造影顯示黃斑周圍有較多缺血灶，后期有來(lái)自微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張毛細(xì)血管的較強(qiáng)熒光素滲漏。第3期，彌漫性滲漏性黃斑病變，檢眼鏡下有明顯彌漫性黃斑水腫，有多量硬性滲出物或形成滲出環(huán)；眼底熒光素血管造影顯示黃斑區(qū)及其周圍視網(wǎng)膜有多處缺血灶，晚期有彌漫性熒光素滲漏，并形成黃斑區(qū)微囊樣熒光素積存。第4期，囊性退變性黃斑病變，眼底熒光素血管造影顯示眼底后極有廣泛的視網(wǎng)膜缺血灶和強(qiáng)熒光素滲漏，晚期有以黃斑中心凹為中心的花瓣?duì)?/p>

31、熒光素積存。并發(fā)癥:并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變由于血管的損害，還有血液成分和血液流變性等變化因素，尤其在有高血壓的患者，較易引起其他視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血管導(dǎo)致的并發(fā)癥。其中以視網(wǎng)膜靜脈阻塞比較常見，多出現(xiàn)于視網(wǎng)膜病變病程較長(zhǎng)，血管損害較重的階段。因此，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者患病過(guò)程中出現(xiàn)的視力下降和出血等特征，注意與靜脈阻塞的并發(fā)癥互相鑒別，避免混淆漏診。另外一種較少發(fā)生的并發(fā)癥為缺血性視神經(jīng)病變，可表現(xiàn)為視盤水腫和視力下降，也有癥狀體征都不明顯的病例。這一并發(fā)癥可能是由于睫狀動(dòng)脈1條或多條穿鞏膜支發(fā)生閉塞，引起視神經(jīng)篩板后部的缺血性病變，嚴(yán)重的病例或治療不善者可遺留永久性視野缺損。實(shí)驗(yàn)室檢查:實(shí)驗(yàn)

32、室檢查： 1.血糖檢測(cè) 是糖尿病治療過(guò)程中不可或缺的環(huán)節(jié)，還可以測(cè)定糖化血紅蛋白等。 2.病理學(xué)檢查 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诔霈F(xiàn)的微動(dòng)脈瘤是由于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁周細(xì)胞喪失和血管壁擴(kuò)張而形成。微動(dòng)脈瘤發(fā)生初期時(shí)瘤壁很薄，隨后出現(xiàn)細(xì)胞增生并衍生出多層基底膜物質(zhì)包繞微血管瘤，瘤腔內(nèi)漸集聚纖維素和紅細(xì)胞，聚積量多時(shí)使瘤腔閉塞。其他輔助檢查:其他輔助檢查：眼底熒光血管造影：在糖尿病性眼底改變的診斷和病情估計(jì)中意義重大。它可以發(fā)現(xiàn)微動(dòng)脈瘤，新生血管及熒光滲漏、無(wú)灌注區(qū)、出血等異常病灶，明確疾病的發(fā)展階段。診斷:診斷：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、眼底特征性改變，可以明確糖尿病眼底病變的分期。鑒別診斷:鑒別診斷：目前沒(méi)

33、有相關(guān)內(nèi)容描述。 治療:治療：糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療，原則上應(yīng)經(jīng)常將高血糖控制在正常水平。雖然由于發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜與病變類型的差異，但若糖尿病患者高血糖和周身病情得到長(zhǎng)期的較好控制，對(duì)延緩其視網(wǎng)膜病變的進(jìn)行和減輕病情有肯定的效果。這種狀況多半與患者高血糖即血中糖化血紅蛋白與氧的親和力增強(qiáng)且不易釋放的機(jī)制有關(guān)；若長(zhǎng)期使血糖控制在正常水平，對(duì)緩解視網(wǎng)膜缺氧有一定的作用。 對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療，一般說(shuō)來(lái)，針對(duì)具體病情，可分3個(gè)方面概述如下： 1.藥物治療 對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變還缺乏特效的藥物治療。20世紀(jì)60年代初期發(fā)現(xiàn)經(jīng)水楊酸鹽治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎同時(shí)有糖尿病的患者，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率極低。

34、阿司匹林對(duì)血小板凝集有抑制作用，在臨床上并對(duì)微循環(huán)血栓形成的預(yù)防有一定幫助?；谶@些臨床和理論上的認(rèn)識(shí)，近年對(duì)糖尿病患者曾經(jīng)應(yīng)用阿司匹林口服300mg，1次/d,預(yù)防視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，或在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)服用，可能有一定的作用。 對(duì)于視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出及血脂偏高的糖尿病患者，應(yīng)攝取低脂膳食，服用降膽固醇藥安妥明250mg，4次/d，曾有報(bào)道可減少視網(wǎng)膜滲出和起到增進(jìn)視力的效果。此外可口服藥物導(dǎo)升明(doxium)，化學(xué)名為2，5-二羥基苯磺酸鈣，用于早期糖尿病視網(wǎng)膜病變，有可能減輕糖尿病視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的易滲漏性，降低血的高黏稠度和血小板的凝聚力，達(dá)到減輕糖尿病視網(wǎng)膜病變的

35、目的。 2.手術(shù)治療 手術(shù)療法主要用于治療增殖性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥，如新生血管引起的玻璃體積血，視網(wǎng)膜玻璃體增殖條帶引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和孔源性視網(wǎng)膜脫離等。若玻璃體積血嚴(yán)重且較長(zhǎng)時(shí)間不能消散吸收，采用玻璃體切除手術(shù)，以達(dá)到清除積血，切斷和分離機(jī)化條膜，緩解對(duì)眼底組織結(jié)構(gòu)的牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜的正常解剖位置的目的。便于手術(shù)后作清晰的眼底檢查而有利于進(jìn)行后續(xù)的光凝或冷凝等必需的治療措施。 對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)注意鑒別屬牽拉性或孔源性。有些牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者，在不做手術(shù)治療的情況下，較長(zhǎng)時(shí)期尚能保存一定的視力，而孔源性脫離則必須早期手術(shù)治療，否則在較短時(shí)間內(nèi)大多視力喪失。對(duì)增殖

36、性視網(wǎng)膜病變施行手術(shù)的目的在于緩解對(duì)視網(wǎng)膜或孔源性視網(wǎng)膜脫離的牽拉，可用玻璃體剪剪斷厚的玻璃體增殖膜，還可對(duì)玻璃體新生血管施行眼內(nèi)電凝，以及眼球環(huán)扎或鞏膜折疊等手術(shù)使眼球內(nèi)徑減小。這些手術(shù)并可同時(shí)與閉合式玻璃體切割術(shù)聯(lián)合進(jìn)行。 由于發(fā)現(xiàn)體內(nèi)生長(zhǎng)激素缺乏的侏儒糖尿病患者當(dāng)中，很少發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，曾經(jīng)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變新生血管嚴(yán)重、光凝效果不佳的患者施行垂體部分切除手術(shù)，對(duì)部分患者減輕視網(wǎng)膜病變的血管病變有一定作用?？梢詼p少出血水腫，導(dǎo)致新生血管萎縮，緩解血管病變。也可應(yīng)用電凝和放射等方法破壞腺垂體，達(dá)到這些治療目的。但這些療法都必須慎用，對(duì)少數(shù)全身病情和視力預(yù)后較好，又不宜做光凝治療的患者，可考慮選用。 3.光凝治療 糖尿病視網(wǎng)膜病變后期，視網(wǎng)膜血管內(nèi)外的病變引起視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血缺氧，因而導(dǎo)致血管增殖因子釋放，刺激眼底的視盤和視網(wǎng)膜的新生血管形成。激光光凝視網(wǎng)膜組織使一定面積的神經(jīng)視網(wǎng)膜組織破壞萎縮，降低患眼視網(wǎng)膜對(duì)氧的需求，以達(dá)到減少血管增殖因子的釋放，從而緩解或清除視