試論醫(yī)生基本功在臨床決策中的作用

1、試論醫(yī)生基本功在臨床決策中的作用                 ? 摘要:針對(duì)醫(yī)生基本功在醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展的今天有何作用的困惑 ,闡述了詳盡的病史采集、全面而準(zhǔn)確的體格檢查、合理而科學(xué)地選擇實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查對(duì)臨床決策的重要意義。醫(yī)生只有將基本理論、基本技能、基礎(chǔ)知識(shí)、道德修養(yǎng)、分析問題、解決問題的能力和水平作為立足之本 ,才能不斷提高臨床決策水平。? Comment Superf icially on the Affection of

2、 Doctor Basic Skill On Cl inical Strate gic Decision? ? ZHAO Gang , HUA N G Zhen2jie. Fi rst A f f il iated Hospi tal of Dal ian Medical Universi ty , Dal ian116011 , ChinaAbstract :According to the nonplus in action of doctor is basic skill on s peedy medical development today , the greatsignifican

3、ce forclinical st rategic decision is stated in collection of disease history , complete and accurate physicist examination, selecting scientifi2cally laboratory and subsidiary test . If doctors take it as the foundation that of basic theory , basic technology ,basic knowledge ,bet ter characterizat

4、ion , ability and standard of analysis and decision , there will be gradually advancement inmedical decision level .? Key Words :doctor basic skill ,disease history ,physicist examination ,clinical st rategic decision? 隨著社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展 ,對(duì)疾病的診斷手段和方法日益增多 ,使疾病的診斷水平和準(zhǔn)確性大幅度提高。作為臨床醫(yī)生 ,如何做出最科學(xué)、合理的臨床決策 ,是對(duì)醫(yī)生

5、基本功的一個(gè)挑戰(zhàn)。? 1? 醫(yī)生基本功在臨床決策中的作用? 1. 1? 正確的病史采集決定了臨床決策的方向病史和(或)癥狀是病人就診的最主要原因 ,是疾病的表象 ,也是診斷疾病的依據(jù)之一。? 病史是通過醫(yī)生與患者或家屬提問與回答所獲得的疾病發(fā)生與發(fā)展過程的病人資料。詳盡而完整的病史可以解決大約半數(shù)以上的診斷問題。在病史的采集中 ,對(duì)不同的病人應(yīng)采取不同的方式 ,應(yīng)根據(jù)不同病人或家屬的心理狀態(tài) ,運(yùn)用問診技巧以獲得最真實(shí)、最全面的病? 人資料 ,為臨床決策確定方向。? 對(duì)于急癥病人 ,要當(dāng)機(jī)立斷 ,應(yīng)抓住主要問題 ,在最短的時(shí)間內(nèi)做出臨床決策 ,選擇最簡(jiǎn)單、最有特異性的輔助檢查方法作為診斷或排除

6、診斷的依據(jù)。對(duì)于焦慮與憂傷、憤怒與敵意、文化程度低下或語言障礙病人 ,要有耐心、同情心和控制患者情緒的能力 ,語言應(yīng)通俗易懂 ,態(tài)度要不卑不亢 ,對(duì)重要的病史要重復(fù)及核實(shí)。? 對(duì)待多話與嘮叨、多種病癥并存的患者 ,應(yīng)學(xué)會(huì)巧妙打斷、重點(diǎn)追問、抓住關(guān)鍵、去除精神因素的誤導(dǎo)等方法 ,以獲得有價(jià)值病史資料。如何采集病史 ,去偽存真 ,抓住主要問題 ,做出正確的臨床決策 ,這是對(duì)醫(yī)生問診技巧、分析問題、思維邏輯、文化修養(yǎng)、醫(yī)學(xué)知識(shí)等綜合能力的檢驗(yàn)。如:患者自述有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院? 遼寧大連? 116011食欲不振、乏力、雙下肢“抽筋”、口渴等諸多癥狀 ,如果在追問病史中發(fā)

7、現(xiàn)其嘔吐物為“隔宿食”,就應(yīng)考慮該患者這些癥狀主要是由于上消化道梗阻引起的;腹瀉病人同時(shí)伴有關(guān)節(jié)痛、皮膚紅斑、口腔潰瘍、眼部疾患等腸外表現(xiàn) ,就要考慮有炎癥性腸病的可能 ,而不是簡(jiǎn)單的一般性腸炎。有水平的醫(yī)生可以通過病史采集結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) ,從病理生理、病理解剖的深度去認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì) ,做出初步診斷 ,明確進(jìn)一步診療方向。? 有經(jīng)驗(yàn)的分診人員通過簡(jiǎn)單問診 ,可以在短時(shí)間內(nèi)將患者準(zhǔn)確地送到?？漆t(yī)生手中。因而 ,病史采集是臨床決策的基礎(chǔ) ,決定了臨床決策的方向。? 1. 2? 體格檢查是臨床決策的重要依據(jù)體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法 ,

8、其目的是收集患者有關(guān)健康的正確材料。其基本方法有五種:即視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。體格檢查方法、結(jié)果的正確與否 ,檢查的是否全面 ,直接關(guān)系到收集患者的資料的正確與否 ,對(duì)醫(yī)生做出正確的臨床決策有著十分重要的影響。? 對(duì)于急癥病人 ,生命體征(即:體溫、脈搏、呼吸、血壓、 )的檢查十分重要 ,不同疾病、不同病期 ,其生命體征有不同的特點(diǎn)。如:失血性休克早期          ,變化最早的是脈搏增快 ,高血壓病人出血后血壓可能在正常范圍;昏迷病人 ,伴有血壓增高可能是高血壓腦病 ,而血壓降低則可能是各種原因的休克

9、;呼吸減慢的昏迷病人要考慮嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷、蛇咬傷等引起的呼吸中樞抑制 ,而伴有深大呼吸的病人則要考慮有無糖尿病酮癥酸中毒;伴有脈搏過緩的昏迷病人則要考慮有無顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡、毒蕈等中毒。生命體征的檢查 ,對(duì)醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)做出初步診斷、估計(jì)病情、及時(shí)有效的搶救等臨床決策有著十分重要的意義。在臨床決策中 ,體格檢查是重要依據(jù)之一。針對(duì)病史進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查 ,可以解決大部分臨床診斷問題1 。? 邊查邊問 ,邊想邊查 ,驗(yàn)證核實(shí) ,融會(huì)貫通 ,是保證資料的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性的最好方法。有時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)陽性體征 ,就可以做出一個(gè)比較準(zhǔn)確的臨床診斷 ,如:勞累后心悸氣短的病人

10、,在心臟的二尖瓣聽診區(qū)聽到舒張期雜音 ,就可以初步做出二尖瓣狹窄的診斷 ,如果是收縮期雜音 ,則可能是存在關(guān)閉不全;腹痛病人 ,Muphy征陽性 ,說明膽囊存在疾患 ,而 McBurney 點(diǎn)的壓痛 ,則是闌尾炎診斷的最重要證據(jù)2 ;腹部靜脈曲張的血流方向的確定 ,是鑒別門脈高壓和下腔靜脈阻塞的最好方法。全面細(xì)致的全身體格檢查有時(shí)還可以做出病因診斷 ,如:胸背部的皮膚檢查可以發(fā)現(xiàn)是由帶狀皰疹引起的胸痛;突發(fā)胸痛伴呼吸困難的病人 ,進(jìn)行雙下肢檢查 ,可以發(fā)現(xiàn)由于下肢血栓引起的肺梗塞的證據(jù)。對(duì)于復(fù)診病人 ,觀察體征的動(dòng)態(tài)變化 ,可以對(duì)前一次臨床決策的正確與否進(jìn)行評(píng)價(jià)。如:發(fā)燒病人體溫的下降、腫大器

11、官的恢復(fù)、壓痛部位的減輕或消失 ,都表明了病情在好轉(zhuǎn) ,說明診斷正確 ,治療有效。? 然而 ,一個(gè)不全面、錯(cuò)誤的體格檢查結(jié)果 ,可以導(dǎo)致一個(gè)錯(cuò)誤的臨床決策 ,造成誤診、漏診及治療原則錯(cuò)誤等嚴(yán)重的后果。如:對(duì)有心功能不全的血壓下降的病人 ,如果沒有進(jìn)行心、肺部的認(rèn)真檢查即進(jìn)行大量補(bǔ)充血容量的治療 ,其后果可能是加重心臟負(fù)擔(dān) ,而使病情加重;房顫病人不做甲狀腺的相關(guān)體查就可能遺漏甲亢的診斷;發(fā)燒病人沒有注意皮膚改變就可能使某些傳染病診斷延誤;胸痛病人沒有進(jìn)行腹部檢查 ,肝、膽、胰、脾等器官的嚴(yán)重疾病就可能被忽視;而腹痛病人不進(jìn)行全面的心肺檢查 ,則可能將心肌梗塞、肺梗塞等致命疾病漏診 ,貽誤搶救時(shí)

12、機(jī) ,從而給病人造成終身遺憾。        ? 總之 ,體格檢查是醫(yī)生獲得病人客觀健康情況資料最直接、最快捷的途徑。醫(yī)生的醫(yī)德修養(yǎng)、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、臨床經(jīng)驗(yàn)等綜合素質(zhì)決定了體格檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性。一個(gè)完整、準(zhǔn)確的體格檢查結(jié)果 ,是醫(yī)生診斷疾病、選擇進(jìn)一步檢查方法和制定治療原則等臨床決策的重要依據(jù)。? 2? 實(shí)驗(yàn)診斷和輔助檢查對(duì)臨床決策的影響? 2. 1? 諸多因素影響著實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果受多種因素影響。標(biāo)本采集方法是否正確、設(shè)備儀器的準(zhǔn)確性和檔次、試劑質(zhì)量和穩(wěn)定性、操作人員

13、是否規(guī)范、診斷人員的認(rèn)知水平等 ,都將影響著檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。? 如:許多血液檢查結(jié)果往往受到進(jìn)食或標(biāo)本存放條件的影響;細(xì)菌培養(yǎng)必須在無菌環(huán)境下進(jìn)行 ,否則會(huì)出現(xiàn)假陽性;病理的陽性率取決于取材部位 ,否則會(huì)出現(xiàn)假陰性;不同水平的放射科醫(yī)生對(duì)同一個(gè)占位性病變可以做出不同的診斷等等。因而 ,對(duì)于一個(gè)檢查結(jié)果要結(jié)合臨床進(jìn)行認(rèn)真、客觀的分析 ,這就需要醫(yī)生有扎實(shí)的基本功。對(duì)于支持或驗(yàn)證臨床診斷的檢查結(jié)果可以作為疾病診斷依據(jù)之一 ,對(duì)于不符合臨床診斷的檢查結(jié)果 ,要認(rèn)真查找原因 ,首先要除外非疾病原因引起的誤差 ,再結(jié)合病人的客觀情況做出合理解釋 ,必要時(shí)應(yīng)復(fù)查驗(yàn)證。? 2. 2? 合理選擇實(shí)驗(yàn)室及輔助

14、檢查方法實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查是醫(yī)生根據(jù)病史、體檢提出的初步診斷選擇的必要的檢查 ,以確定、補(bǔ)充、修正診斷或排除診斷。醫(yī)生在部署檢查項(xiàng)目時(shí) ,應(yīng)注意檢查的適應(yīng)癥、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、利弊和安全性、以及成本效益分析等因素 ,應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況(如:病情、神志情況、經(jīng)濟(jì)狀況等)和檢查方法的特點(diǎn)合理科學(xué)地選擇實(shí)驗(yàn)室和(或)輔助檢查。? 對(duì)于急癥病人應(yīng)遵循簡(jiǎn)單、快捷、安全、特異性強(qiáng)的原則 ,在最短時(shí)間內(nèi)獲得最可靠的檢查依據(jù)。如:急性胸痛病人 ,根據(jù)病史和體檢 ,首選心電圖和胸部透視檢查就可能初步對(duì)危及生命的心臟病或氣胸做出或排除診斷 ,而首選超聲或 CT檢查 ,則可能貽誤戰(zhàn)機(jī) ,失去搶救生命的最佳時(shí)機(jī)

15、;急性腹痛病人 ,最常見、也最危險(xiǎn)的是急腹癥 ,根據(jù)病史和體檢選擇血常規(guī)、尿常規(guī)、淀粉酶、腹部透視(腹片) 、腹穿等檢查 ,就基本可以做出或排除臟器穿孔、胰腺炎、泌尿系結(jié)石、內(nèi)臟破裂、膽道疾病和消化道梗阻等急腹癥的診斷。對(duì)于已經(jīng)做出臨床診斷 ,需要進(jìn)一步驗(yàn)證診斷的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的部署 ,應(yīng)堅(jiān)持選擇特異性好、敏感性強(qiáng)、安全性高、費(fèi)用低、由簡(jiǎn)到繁的原則 ,最大限度地減輕病人心身和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如:臨床考慮冠心病就應(yīng)該首選心電圖、 CT 冠狀動(dòng)脈成像檢查 ,再考慮做 DSA 冠狀動(dòng)脈造影 ,而瓣膜病則應(yīng)首選心臟超聲檢查;黃疸病人行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能及超聲檢查 ,則可以基本確定其黃疸性質(zhì) ,為病因診

16、斷選擇檢查方法明確方向。? 總之 ,選擇檢查方法恰當(dāng)與否和對(duì)檢查結(jié)果判斷水平也是對(duì)醫(yī)生基本功的檢驗(yàn)。醫(yī)生采集的病史和體檢的質(zhì)量直接影響到輔助檢查結(jié)果的陽性率 ,因而 ,醫(yī)生部署的檢查其陽性率反映了醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平。對(duì)于檢查結(jié)果 ,要根據(jù)病人情況具體問題具體分析 ,要熟          悉檢查的基本原理 ,對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià) ,以確定其合理性和臨床價(jià)值。綜上所述 ,科學(xué)的臨床決策取決于醫(yī)生對(duì)病人客觀資料的掌握和分析問題、解決問題及臨床思維能力 ,不是先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備儀器所能取代的。? 詳盡的病史采集、全面而準(zhǔn)確的體格檢