醫(yī)保局社會保險法自查報告

1、醫(yī)保局社會保險法自查報告社會保險法于20XX年7月1日起實施，之后的2周年里，我局在縣政府及市縣人社部門的領(lǐng)導(dǎo)下，將社會保險法作為維護民生、改善民生、進展民生的重要法律加以貫徹落實，扎實開展法律宣揚培訓(xùn)，依法擴面征繳，狠抓醫(yī)保體系建設(shè)，維護了參保群眾的合法權(quán)益；強化財政、審計等部門的監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬陌踩Ｎ揖值墓ぷ鞯玫绞∈斜碚?，先后被省社保中心評為“20XX年度全省社會保險經(jīng)辦工作先進單位”、被市醫(yī)保局評為“20XX年度全市醫(yī)療工傷生育保險工作先進單位”。一、宣揚社會保險法情況通過多角度、多層次、多視點地宣揚社會保險法，把法律內(nèi)容普及到各類用人單位和廣闊勞動者中去，充足調(diào)動社會各界學(xué)習(xí)、宣

2、揚、貫徹社會保險法的主動性，確保貫徹落實到位；同時擴大了群眾的知曉度、提高了的群眾參與度，有效地促進了我縣醫(yī)療、工傷、生育保險的擴面工作。一是通過印發(fā)宣揚單、播發(fā)電視游字廣告、刊編宣揚欄、開展大型戶外詢問活動、舉辦培訓(xùn)班、發(fā)送短信、開通詢問熱線、政府網(wǎng)站政策等方式，做好社會保險法和醫(yī)療、工傷、生育保險政策宣揚，如：印發(fā)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)保宣揚單1.5萬余份、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)保宣揚單2萬余份，郵寄未成年人參保宣揚新年賀卡1.2萬張等；二是組織社會保險法宣揚隊，出動宣揚車深化全縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)進行宣揚，并不定期在全縣主要集鎮(zhèn)利用“圩日”進行現(xiàn)場詢問、釋疑解惑；三是通過省、市、縣新聞媒體，結(jié)合身邊人、身

3、邊事的典型事例進行宣揚，如：工人報、報以工傷保險條例彰顯更多民生關(guān)懷為題，報道了我縣尹某因工傷死亡供給親屬獲88萬元補助金的事例，在全縣引起了肯定的反響。二、醫(yī)療、工傷、生育保險參保情況我局嚴(yán)格根據(jù)社會保險法的規(guī)定，催促引導(dǎo)用人單位參與醫(yī)療、工傷、生育保險，按時足額繳納醫(yī)療、工傷、生育保險費，自覺履行法定義務(wù)。堅持“廣掩蓋、保根本、可持續(xù)”的根本原則，依法集中組織開展擴面征繳，讓醫(yī)療、工傷、生育保險掩蓋民生的各個角落。20XX年7月1日實施社會保險法后，在已完成高掩蓋的根底上，努力做到應(yīng)保盡保（詳見表一）。20XX年底城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險參保單位367家，20XX年6月城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險參保

4、單位422家，新增參保單位55家。強化了農(nóng)夫工的參保工作。社會保險法第23條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參與職工根本醫(yī)療保險，由用人單位和職工根據(jù)國家規(guī)定共同繳納根本醫(yī)療保險費?！睂⑴c職工醫(yī)保的對象沒有界定必需是“城鎮(zhèn)職工”。社會保險法實施后，我縣農(nóng)夫工參保人數(shù)到達8693人，其中：城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險1923人、工傷保險6770人。三、醫(yī)療、工傷、生育保險基金收支管理情況醫(yī)療、生育保險基金健康運行，統(tǒng)籌資金運用率到達上級主管部門的要求，做到了年年有結(jié)余（詳見表二）。工傷保險基金收不抵支。造成這一現(xiàn)象的主要原因：一是社會保險法提高了一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)和一次性傷殘補助金標(biāo)準(zhǔn)。將一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為

5、全國上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍；二是社會保險法增加了工傷保險基金的支出工程。將工傷預(yù)防費用增列為基金支出工程；將一次性工傷醫(yī)療補助金、住院治療工傷期間的伙食補助費，以及到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費改由基金支付；三是我縣工傷保險參保單位多為高風(fēng)險行業(yè)，這些行業(yè)傷殘事故率高，一旦發(fā)生多起工亡事故則面臨巨大支付壓力。收支情況見表三。四、醫(yī)療、工傷、生育保險繳費情況醫(yī)療、工傷、生育保險擴面征繳工作有待進一步強化。近幾年來，雖然全縣工業(yè)經(jīng)濟進展快速，但和先進縣市區(qū)相比，經(jīng)濟總量仍然偏小，人均收入相對較低，因此直接影響醫(yī)療、工傷、生育保險繳費基數(shù)的提高和征繳總額的增幅。部分行業(yè)、企業(yè)在

6、社會保險法實施過程中有抵觸心情，看法不夠主動，甚至存在不參保、不繳費等違法行為；少數(shù)群眾雖已參保但尚未繳費或繳費不按時，給醫(yī)療、工傷、生育保險擴面征繳工作帶來很大壓力。醫(yī)療、工傷、生育保險工作機制有待進一步健全。社會保險法實施至今，各部門齊抓共管、全社會共同參與的運行機制還不夠完善，在肯定程度上制約了工作的深化開展。社會保險工作制度建設(shè)還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)村效勞平臺建設(shè)不順應(yīng)醫(yī)療、工傷、生育保險工作的實際需要，醫(yī)療、工傷、生育保險工作隊伍的整體素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平有待進一步提高。五、經(jīng)辦機構(gòu)效勞情況打破陳規(guī)創(chuàng)新效勞模式，為群眾提供便利、快捷、貼心、安全的人性化效勞。郵寄申報便利體弱多病、行動不便、

7、居處偏避和異地安頓的參保居民申報醫(yī)保業(yè)務(wù)，可以在規(guī)定的時間內(nèi)將全部申報材料郵寄到縣醫(yī)保局?？h醫(yī)保局收到申報材料進行審批后，依據(jù)補償對象提供的銀行賬號將補償金通過網(wǎng)銀到賬。網(wǎng)絡(luò)核算患者出院時通過“市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)”，施行刷卡就醫(yī)實時結(jié)算，超過統(tǒng)籌基金支付封頂線部分的醫(yī)療費用，經(jīng)過系統(tǒng)核算后直接轉(zhuǎn)入大病醫(yī)療保險理賠數(shù)據(jù)庫，承保大病醫(yī)保的商業(yè)保險公司，憑醫(yī)保局出具的結(jié)算單理賠。網(wǎng)銀報賬異地安頓、統(tǒng)籌區(qū)域外就診不能刷卡報賬的參保人，在報銷醫(yī)藥費用時，不需前往縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳，只須將住院發(fā)票等相關(guān)報賬資料的原件郵寄過來，工作人員經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的報賬流程辦理后，一周內(nèi)，報銷的醫(yī)藥費就可通過網(wǎng)銀到賬。刷卡就醫(yī)

8、實時結(jié)算在市內(nèi)，我縣城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)?；颊叩蕉c醫(yī)療機構(gòu)就診施行刷卡消費，患者只繳納本人應(yīng)負擔(dān)的醫(yī)療費。如參?；颊咝韪鼡Q定點醫(yī)院，向醫(yī)保局提出申請并獲批準(zhǔn)后即可更換。“兩定”機構(gòu)管理進一步強化。采納定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合方式，對28家定點醫(yī)療機構(gòu)及15家定點零售藥店的稽核，重點查處定點醫(yī)療機構(gòu)冒名住院、掛床住院、分解住院次數(shù)、假報虛報單病種、違規(guī)結(jié)算等情況進行專項稽核；重點查處定點零售藥店違反醫(yī)保政策規(guī)定，刷醫(yī)保卡銷售化裝品、生活用品、食品、家用電器等非醫(yī)療用品的情況。六、醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)情況依托“市醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)”，打造“管理下移、效勞前移”的醫(yī)保經(jīng)辦新

9、模式，醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)不斷向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)延長。我局一是實行與定點醫(yī)院、藥店等效勞機構(gòu)平臺對接的方法，定點一個效勞機構(gòu)就落戶一個“市醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)”終端，完成實時、有效的雙平臺對接；二是以中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、重點社區(qū)和礦區(qū)為根底，逐步向周邊延長輻射，讓平臺為更多的參保群眾效勞完成效能最大化；三是降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院搭建平臺的安裝、運行本錢，免費提供醫(yī)保讀卡器、安裝醫(yī)保程序和免收網(wǎng)絡(luò)維護費；四是開展定期或不定期的上崗、在崗免費培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)技能。目前，一個以縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、金龍藥店等7個縣級經(jīng)辦機構(gòu)、定點效勞機構(gòu)為支柱，以中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、重點社區(qū)、重點礦區(qū)等36個基層定點效勞機構(gòu)為根底的三級

10、醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺，已勝利搭建并正常運行。三級醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺給群眾帶去了三大實惠：一是刷卡就醫(yī)實時結(jié)算，既緩解了縣級經(jīng)辦機構(gòu)壓力又為醫(yī)?；颊咛峁┝吮憷?；二是合理引導(dǎo)醫(yī)?；颊摺靶〔』鶎又委煛⒋蟛∵M縣醫(yī)院”的就醫(yī)流向，提高了醫(yī)?；鸬目茖W(xué)運用程度；三是在基層醫(yī)院就近住院、健康體檢，最大限度地降低了醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟負擔(dān)。七、醫(yī)療、工傷、生育保險檔案管理情況社會保險法第74條第二款規(guī)定：“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時為用人單位建立檔案，完好、精確地記錄參與社會保險的人員、繳費等社會保險數(shù)據(jù)，妥當(dāng)保管登記、申報的原始憑證和支付結(jié)算的會計憑證?！蔽揖值臋n案管理工作成果顯著。檔案室配備專職檔案管理員1名，兼職檔案員5名。業(yè)務(wù)檔案分為參保類、待遇類、工傷生育類、財務(wù)統(tǒng)計類等4大類。目前，全局已入庫檔案共673卷，合計總件數(shù)7.14萬件。庫房到達“九防”要求。檔案管理效益初步顯現(xiàn)，先后為有關(guān)單位和人員提供信息效勞、出具各種證明96次，年均接待查閱檔案人員49人次。檔案管理工作在省里爭得榮譽，20XX年2月被省人社廳、省檔案局授予“全省社會保險業(yè)務(wù)檔案達標(biāo)驗收優(yōu)秀單位”稱號，今年5月又被省社保檔案達標(biāo)驗收領(lǐng)導(dǎo)小組授予“20XX-20XX年全省社會保險業(yè)務(wù)檔案達標(biāo)驗收工作先進單位”稱號