美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE防控指南完整版

1、美國(guó)2015年醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE防控指南翻譯：孔曉明、朱曉露校審：楊 樂、廖 丹前言該文件是在2012年版醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE防控指南的進(jìn)一步更新。術(shù)語(yǔ)“醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)”是指所有的急癥照護(hù)醫(yī)院和提供長(zhǎng)期照護(hù)的機(jī)構(gòu)，患者住院并常規(guī)需要醫(yī)療或護(hù)理照護(hù)（如侵入性裝置的留置、靜脈注射、傷口護(hù)理等）。這就意味著包括了所有提供長(zhǎng)期急癥照護(hù)的醫(yī)院以及提供熟練照護(hù)或康復(fù)服務(wù)的養(yǎng)老院，但一般不包括輔助生活機(jī)構(gòu)和不提供長(zhǎng)期看護(hù)的養(yǎng)老院。此外，該指南不適用于門診照護(hù)機(jī)構(gòu)。 耐藥菌的防控是一個(gè)國(guó)家層面的問題，需要所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜手阻止其傳播。這些工作最好在當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生部門的協(xié)調(diào)下開展。強(qiáng)烈鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與區(qū)域內(nèi)的耐藥菌防控工作。2

2、015版與2012版工具手冊(cè)相比有何不同？1.對(duì)CDC的CRE監(jiān)測(cè)定義進(jìn)行了修訂。2.單一干預(yù)層級(jí)取代了二級(jí)干預(yù)層級(jí)。不是所有的干預(yù)措施都適用于所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或情形。根據(jù)特定情形所傳遞出的訊息，制定針對(duì)性的干預(yù)措施才是最重要的。3.深入討論了在急癥后期照護(hù)機(jī)構(gòu)是否采用接觸隔離措施。4.為了讓此版指南對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更具針對(duì)性，原來關(guān)于區(qū)域化干預(yù)措施的內(nèi)容被刪除。協(xié)調(diào)各地區(qū)的方法，對(duì)于預(yù)防多重耐藥菌感染來說仍然很重要；關(guān)于這些方式的其他內(nèi)容將在另外的文件中敘述。5.在干預(yù)措施中添加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通的部分。背景CRE具有重要的流行病學(xué)意義，原因如下： CRE引起的侵入性感染（例如，血流感染）與高死亡率（

3、高達(dá)40到50）相關(guān)。 除了對(duì)-內(nèi)酰胺/碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，CRE通常攜帶對(duì)其他許多抗菌藥物高水平耐藥的基因，導(dǎo)致治療上的選擇極其有限?！胺耗退帯盋RE已有報(bào)道。 CRE在美國(guó)大部分地區(qū)和其他國(guó)家流行，甚至具有造成更廣泛傳播的潛能。 目前在美國(guó)，CRE主要從醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)的患者中鑒定出來，但非?？赡芫哂袀鞑サ结t(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)外的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槟c桿菌科細(xì)菌是造成社區(qū)相關(guān)感染的常見原因。CRE定義通常，CRE是對(duì)碳青霉烯類不敏感（中介或耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌。然而，如上所述，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的不敏感性可以通過若干不同機(jī)制獲得，碳青霉烯酶的產(chǎn)生是目前最令人關(guān)切的耐藥機(jī)制。由于2012年的

4、CRE定義過于復(fù)雜而難以實(shí)施，為了簡(jiǎn)化CRE定義以及進(jìn)一步通過定義提高識(shí)別產(chǎn)碳青霉烯酶CRE的能力，CDC已完善2012年中期CRE監(jiān)測(cè)定義：CRE是腸桿菌科細(xì)菌，它們是： 對(duì)任何碳青霉烯類抗菌藥物耐藥（即多利培南、美羅培南或亞胺培南最小抑制濃度（MIC）4mcg / ml，或厄他培南MIC2mcg / ml）或 產(chǎn)碳青霉烯酶此外： 對(duì)亞胺培南天然非敏感的細(xì)菌（即摩氏摩根氏菌、變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬），需要對(duì)除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥。 目前，用于檢測(cè)碳青霉烯酶的可接受的測(cè)試包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、MHT、Carba NP和金屬-內(nèi)酰胺酶測(cè)試（例如MBL測(cè)試或篩選）。MHT具有局限性，包括

5、過度強(qiáng)調(diào)腸桿菌屬中碳青霉烯酶的存在和不能鑒定一些產(chǎn)NDM酶的CRE；但由于其廣泛使用，此時(shí)它被包括在可接受的測(cè)試中?？捎糜谔记嗝瓜┟笝z測(cè)的實(shí)驗(yàn)方法數(shù)量正在增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用其他測(cè)試方法時(shí)，應(yīng)該檢查測(cè)試性能，以確保其具有合理的靈敏度和特異性。上述表型定義缺乏對(duì)CP-CRE（產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE）的特異性（即，不產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE常常滿足這個(gè)定義），特別是在CP-CRE比較罕見的地區(qū)。因此，為了指導(dǎo)防控工作，鼓勵(lì)具有進(jìn)行碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機(jī)制測(cè)試能力的臨床和公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)碳青霉烯酶的存在。更為理想的是，美國(guó)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)測(cè)試KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶的存在。然而，如果CRE是從

6、已知其他常見類型碳青霉烯酶的地理區(qū)域的患者，或是具有相關(guān)危險(xiǎn)因素患者中鑒定到的（如，在美國(guó)以外的地方旅行，暴露于非KPC碳青霉烯酶），那么應(yīng)考慮其他碳青霉烯酶的測(cè)試。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的CRE防控監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該知道他們的住院患者中是否分離出CRE。另外，應(yīng)該知道他們的實(shí)驗(yàn)室是否具有進(jìn)行測(cè)試碳青霉烯酶和測(cè)試篩選CRE的能力。如果不能進(jìn)行這些測(cè)試，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在需要時(shí)，在能執(zhí)行這些測(cè)試的機(jī)構(gòu)外實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行鑒定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，以統(tǒng)計(jì)來自臨床標(biāo)本的CRE的發(fā)生率，例如檢查存檔的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，以確定在預(yù)先指定的時(shí)間段（如6-12個(gè)月）內(nèi)CRE的數(shù)量和/或在腸桿菌科中的比例。此外，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收集定

7、植或感染這些耐藥菌的患者的基本流行病學(xué)信息，以了解這些個(gè)體的共同特征?？砂ɑ颊叩娜丝诮y(tǒng)計(jì)、入院日期、轉(zhuǎn)歸、藥物治療和常見風(fēng)險(xiǎn)（如病房、手術(shù)、操作、從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院等）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的防控策略以下簡(jiǎn)要總結(jié)了在醫(yī)療環(huán)境中推薦預(yù)防CRE傳播的干預(yù)措施。列出的干預(yù)措施可能會(huì)根據(jù)該地區(qū)CRE的基本流行病學(xué)（包括區(qū)域流行率）、該區(qū)域發(fā)現(xiàn)的CRE耐藥機(jī)制以及所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型而有所不同。一般來說，標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施（如手部衛(wèi)生，接觸隔離），旨在防止多重耐藥菌（MDROs）的傳播，應(yīng)用于大多數(shù)CRE（CP-CRE和非CP-CRE）。然而，對(duì)于有重要流行病學(xué)意義的CRE，包括所有CP-CRE（產(chǎn)碳青霉烯酶的C

8、RE），醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇應(yīng)用更廣泛的干預(yù)措施。特別是在疫情爆發(fā)期間，或盡管應(yīng)用了基線預(yù)防措施，但病原體的潛在流行趨勢(shì)仍然很高或增加時(shí)，一些非CP-CRE也可有針對(duì)性的采用更廣泛的干預(yù)措施。在下一節(jié)中更完整地指出每種干預(yù)可能最有用的情況。有關(guān)MDRO預(yù)防的更深入審查，請(qǐng)參閱CDC HICPAC指南“醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多重耐藥菌的管理，2006”（http:/www.cdc. gov/hicpac/mdro/mdro_toc.html）。如果無(wú)法進(jìn)行碳青霉烯酶測(cè)試，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮滿足表型監(jiān)測(cè)定義的任何CRE是CP-CRE，并采取如下所述的干預(yù)措施。但是，如果機(jī)構(gòu)有關(guān)于其區(qū)域CRE的流行病學(xué)信息，可以選擇根據(jù)

9、這些數(shù)據(jù)來定制其干預(yù)范圍。對(duì)于所有的MDRO控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與國(guó)家和地方衛(wèi)生部門一起合作，以最大限度地發(fā)揮區(qū)域干預(yù)措施的效果。1.手衛(wèi)生手衛(wèi)生是MDRO的基礎(chǔ)防控措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保其醫(yī)護(hù)人員熟知正確的手衛(wèi)生理論和技能。機(jī)構(gòu)應(yīng)努力促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生技能的掌握，比如評(píng)選當(dāng)?shù)兀C(jī)構(gòu)）手衛(wèi)生冠軍。而且，制訂手衛(wèi)生政策還不夠，還應(yīng)監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性，并與一線醫(yī)護(hù)人員直接溝通手衛(wèi)生依從率。應(yīng)當(dāng)向醫(yī)護(hù)人員及時(shí)反饋其遺漏的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)。另外，機(jī)構(gòu)應(yīng)確保提供充足的手衛(wèi)生設(shè)施（即清潔的洗手池和/或以酒精為主要成分的手消毒劑）并保證手衛(wèi)生用品庫(kù)存充足（例如毛巾和皂液）以及清潔的環(huán)境。關(guān)于手衛(wèi)生的更多信息可見。這是感

10、染預(yù)防實(shí)踐的基礎(chǔ)，可針對(duì)所有的CRE。2.接觸隔離以下兩小節(jié)描述了不同照護(hù)機(jī)構(gòu)類型中，接觸隔離方法。第三小節(jié)概述了各種機(jī)構(gòu)接觸隔離的一般原則。a.急癥照護(hù)醫(yī)院和后急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)（High-Acuity Post-Acute Care Settings）正確的接觸隔離包括： 穿隔離衣和戴手套前執(zhí)行手衛(wèi)生 進(jìn)入感染患者病房前穿隔離衣和戴手套 離開感染患者病房前脫隔離衣和手套并執(zhí)行手衛(wèi)生急癥照護(hù)醫(yī)院、長(zhǎng)期急癥照護(hù)醫(yī)院、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的呼吸科應(yīng)當(dāng)對(duì)CRE定植或感染患者實(shí)施接觸隔離。對(duì)于非CP-CRE患者，由于他們還對(duì)其他抗菌藥物敏感，一些機(jī)構(gòu)也會(huì)選擇不對(duì)他們進(jìn)行接觸隔離。所有的CP-CRE患者都應(yīng)實(shí)施接觸

11、隔離。b.亞急性后急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)（Lower-acuity Post-acute Care Settings）在亞急性后急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)（例如專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的非呼吸科、康復(fù)機(jī)構(gòu)），接觸隔離的實(shí)施更具挑戰(zhàn)性，應(yīng)基于患者不同的需求和臨床狀態(tài)以及護(hù)理活動(dòng)類型所導(dǎo)致的額外的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)CRE定植和感染患者，尤其是使用呼吸機(jī)的（即使不處于呼吸科內(nèi)的）、大便失禁的、有排泄物或傷口分泌物難以控制的CP-CRE患者應(yīng)考慮采取接觸隔離。采取接觸隔離時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅(jiān)持上述程序。對(duì)其他可進(jìn)行手衛(wèi)生的CRE患者（CP-CRE或非CP-CRE），包括接觸糞便和分泌物，日常生活相對(duì)不依賴于醫(yī)務(wù)人員的，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)操作

12、類型穿隔離衣或戴手套。包括在有潛在的液體或分泌物暴露、或醫(yī)療照護(hù)人員的衣物可能被污染等情況下穿隔離衣和/或戴手套。比如： 為患者沐浴 協(xié)助患者上廁所 幫助患者更換內(nèi)褲 更換傷口敷料 操作患者器械（如導(dǎo)尿管）當(dāng)從患者或其環(huán)境獲得交叉感染的可能性極小時(shí)可不需要穿隔離衣和戴手套（例如降低病房?jī)?nèi)托盤、進(jìn)入病房未接觸患者或其直接接觸的環(huán)境）。另外，不需要限制具有較低傳染風(fēng)險(xiǎn)的CRE患者（如上述）的公共活動(dòng)（例如聚餐和團(tuán)體活動(dòng)）。需進(jìn)一步評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的手和衣物在該活動(dòng)范圍內(nèi)的污染風(fēng)險(xiǎn)。c.所有采取接觸隔離的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于有定植或感染史的患者，入院時(shí)應(yīng)有相應(yīng)的系統(tǒng)以判斷，以便于采取接觸隔離措施。另外，當(dāng)臨床實(shí)

13、驗(yàn)室從臨床或監(jiān)測(cè)樣本培養(yǎng)出CRE時(shí)應(yīng)有相應(yīng)制度以通知臨床和/或感染防控人員。有證據(jù)顯示醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)錯(cuò)誤地使用PPE從而導(dǎo)致皮膚和/或衣物受到污染。錯(cuò)誤地脫卸也會(huì)使醫(yī)務(wù)人員自身受到污染。機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)務(wù)人員正確地采取接觸隔離措施，尤其是在照護(hù)所有具有重大流行病學(xué)意義的MDRO感染者時(shí)，包括CRE患者。這包括確保醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前已經(jīng)接受了接觸隔離措施原理的培訓(xùn)、有機(jī)會(huì)練習(xí)穿脫P(yáng)PE并證明在這方面已經(jīng)具備了相應(yīng)的能力。另外，機(jī)構(gòu)應(yīng)確保有醫(yī)務(wù)人員對(duì)接觸隔離措施依從性的監(jiān)控和促進(jìn)計(jì)劃，包括定期監(jiān)測(cè)和向一線工作人員反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果。 目前，對(duì)CRE感染或定植患者解除接觸隔離沒有嚴(yán)格的建議；但是，CRE定植

14、可能延長(zhǎng)（6個(gè)月）。如果把標(biāo)本監(jiān)測(cè)用于確定是否定植，應(yīng)監(jiān)測(cè)多個(gè)標(biāo)本以增加敏感性。無(wú)論是否采樣監(jiān)測(cè)，解除接觸隔離時(shí)都應(yīng)考慮CRE持續(xù)傳播和暴露的危險(xiǎn)因素。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在直腸CRE攜帶者中，再次入院仍然攜帶CRE的危險(xiǎn)因素包括抗菌藥物暴露、從另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入、距首次CRE檢測(cè)陽(yáng)性不到3個(gè)月的時(shí)間。存在一個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，再次入院時(shí)CRE陽(yáng)性的概率會(huì)增加至50%。 在選擇性培養(yǎng)結(jié)果出來之前，對(duì)從高危地區(qū)轉(zhuǎn)入的患者可考慮經(jīng)驗(yàn)性使用接觸隔離措施。例如，從美國(guó)CP-CRE高發(fā)地區(qū)轉(zhuǎn)入的患者，或從已知有CRE暴發(fā)或有CP-CRE定植/感染患者聚集的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者。3.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)照護(hù)包括CRE在內(nèi)的

15、多重耐藥菌感染者的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受關(guān)于防止病原體傳播的培訓(xùn)。至少應(yīng)培訓(xùn)如何正確采取接觸隔離措施。培訓(xùn)是感染預(yù)防的基礎(chǔ)措施之一，應(yīng)當(dāng)被應(yīng)用于所有CRE。4.設(shè)備的使用使用醫(yī)療器械（例如中心靜脈導(dǎo)管、氣管內(nèi)套管和導(dǎo)尿管）使患者處于器械相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)之中，盡量減少器械使用是降低感染發(fā)病率的重要措施之一。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)將“減少器械使用至最低”作為的所有的MDROs防控措施之一，包括CRE在內(nèi)。在急癥和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中，應(yīng)定期評(píng)估器械使用的必要性，不需要時(shí)應(yīng)立即終止器械使用。預(yù)防器械相關(guān)性感染（包括如何正確使用器械）請(qǐng)見以及。該項(xiàng)基礎(chǔ)防控措施適用于所有CRE。5.實(shí)驗(yàn)室通知當(dāng)從臨床或監(jiān)測(cè)標(biāo)本中檢出CRE時(shí)

16、，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有適當(dāng)?shù)臈l款，使該結(jié)果能及時(shí)（即在4至6小時(shí)內(nèi)）通知臨床醫(yī)務(wù)人員和感控人員，確保及時(shí)采取防控措施。這適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括可獨(dú)立進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的，和那些將標(biāo)本外送的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而且這主要適用于所有CP-CRE和那些對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重要流行病學(xué)意義的非CP-CRE。6.入院溝通/入院時(shí)鑒別CRE患者并不是說CRE感染或定植的患者不能轉(zhuǎn)院（例如從急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)），但是，轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)必須通知轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)，以便在患者入院后實(shí)施恰當(dāng)?shù)母锌卮胧?。其他需要溝通的信息包括患者侵入性操作的種類和實(shí)施計(jì)劃，抗菌藥物的持續(xù)時(shí)間。猶他州衛(wèi)生部機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)移患者模板見。另外，機(jī)構(gòu)應(yīng)建立一個(gè)機(jī)制，來鑒別再入院的

17、患者過去是否感染或定植了CRE，以制定恰當(dāng)?shù)目刂拼胧?。該?xiàng)基礎(chǔ)防控措施適用于所有CRE。7.抗菌藥物管理抗菌藥物管理是MDRO控制的另一項(xiàng)基礎(chǔ)措施，適用于急癥和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)。盡管該措施目前還沒有充分的研究，尤其是對(duì)CRE?，F(xiàn)已證明抗菌藥物使用種類過多是CRE感染和/或定植的危險(xiǎn)因素之一。作為抗菌藥物管理方案的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確?？咕幬飸?yīng)對(duì)癥使用，療程恰當(dāng)，并根據(jù)臨床情況使用最窄譜的抗菌藥物。CDC幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)確證了成功的醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理方案的核心要素，包括領(lǐng)導(dǎo)對(duì)抗菌藥物管理活動(dòng)的承諾和支持；指定恰當(dāng)?shù)娜藛T作為項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)并提供專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)；為最佳的抗菌藥物使用制定政策和干預(yù)措施；對(duì)抗菌藥物

18、使用情況、耐藥情況進(jìn)行報(bào)告并追蹤；以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行最佳抗菌藥物處方實(shí)踐的教育培訓(xùn)。核心要素見。有一個(gè)系統(tǒng)的清單，可用于醫(yī)院內(nèi)評(píng)估是否采取關(guān)鍵政策和行為來改進(jìn)抗菌藥物使用： 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理的文件和額外信息可見。相類似的療養(yǎng)院抗菌藥物管理資源可見。8.環(huán)境衛(wèi)生雖然環(huán)境因素在CRE傳播過程中的作用還不清楚，但是CRE的暴發(fā)提示環(huán)境因素可作為傳播的來源。為減小傳播風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行日常環(huán)境清潔，包括患者附近區(qū)域（例如床欄桿、托盤），以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微生物負(fù)擔(dān)。另外，由于曾在病房水槽排水管中發(fā)現(xiàn)CRE，所以當(dāng)水槽有噴濺或氣溶膠發(fā)生時(shí)，醫(yī)療器械和患者物品如果儲(chǔ)存在噴濺范圍內(nèi)，那么被污染的可能性將會(huì)

19、增加。水槽周圍物表應(yīng)日常清潔消毒，同時(shí)醫(yī)療器械不應(yīng)鄰近水槽存放。CRE患者一旦出院，應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行終末處理。應(yīng)監(jiān)督清潔過程以確保所有物表均被充分清潔和消毒。該項(xiàng)基礎(chǔ)防控措施適用于所有CRE。9.患者和工作人員分組管理有條件時(shí)，CP-CRE和有流行病學(xué)意義的非CP-CRE定植或感染的患者都應(yīng)單間隔離。此外，應(yīng)考慮在特定區(qū)域（例如，科室或病房），甚至在單間病房中，對(duì)CRE患者實(shí)行分組管理，使用專門的工作人員來照顧他們（即，該工作人員不負(fù)責(zé)照顧非CRE患者）。專門的工作人員至少應(yīng)包括進(jìn)行大部分患者照護(hù)操作的人員（例如護(hù)士、護(hù)理助理），也可擴(kuò)展至其他工作人員（例如，呼吸治療師），特別是在CRE患者增多時(shí)

20、或在暴發(fā)期間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，專門的工作人員也可不同。如果單間數(shù)量不足應(yīng)優(yōu)先考慮傳播風(fēng)險(xiǎn)最大的患者，例如大小便失禁患者、使用器械的患者，或傷口持續(xù)有分泌物的患者。該條并不是建議對(duì)所有CRE患者進(jìn)行一對(duì)一護(hù)理，不適用于僅有一名CRE定植或感染患者的機(jī)構(gòu)。該條建議可能最適用于CP-CRE、高流行地區(qū)以及CRE感染暴發(fā)時(shí)。10.CRE患者的接觸者篩查依靠臨床的培養(yǎng)僅能鑒別一小部分CRE患者，因此使用篩查來鑒別未能識(shí)別的CRE定植。標(biāo)本一般來源于糞、直腸、直腸周圍，有時(shí)可為皮膚標(biāo)本、傷口標(biāo)本或尿標(biāo)本（留置導(dǎo)尿管）。實(shí)驗(yàn)室評(píng)估直腸或直腸周拭子規(guī)定見。另外，在美國(guó)也可用非培養(yǎng)方法檢測(cè)最常見的碳青霉烯酶。CR

21、E篩查包括兩點(diǎn)：篩查那些與新發(fā)CRE患者有流行病學(xué)相關(guān)的接觸者；主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)。前者在本節(jié)描述，后者在下一節(jié)中討論。如果已經(jīng)識(shí)別了具有重要流行病學(xué)意義的CRE（包括CP-CRE）攜帶者，那么篩查患者的接觸者可用來確定傳播途徑。這對(duì)于CP-CRE來說尤為重要。CRE接觸者可能來自不同機(jī)構(gòu)，但他們通常具有攜帶CRE的室友，這些室友當(dāng)時(shí)未被識(shí)別出來。一些機(jī)構(gòu)也會(huì)對(duì)共用醫(yī)務(wù)人員的患者進(jìn)行篩查，或篩查同時(shí)出現(xiàn)在同一病房的人員。時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查（Point prevalence surveys）是監(jiān)測(cè)特定病房/科室CRE流行情況的有效方法，通過篩查全部在院患者得到數(shù)據(jù)。當(dāng)利用實(shí)驗(yàn)室記錄回顧調(diào)查臨床標(biāo)本的時(shí)候，

22、該方法常常很有用，用以確定過去未被識(shí)別的CRE患者是否曾入住某間病房或科室，或者在暴發(fā)期間識(shí)別出另外的傳播途徑。當(dāng)沒有新增CRE定植患者或新增患者很少時(shí)，調(diào)查僅進(jìn)行一次，當(dāng)有記錄證明傳播持續(xù)進(jìn)行時(shí)，也會(huì)連續(xù)進(jìn)行時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查。 目前的經(jīng)驗(yàn)表明，如果因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了單個(gè)CRE患者，而該患者并沒有傳播的記錄時(shí)，進(jìn)行時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查不太可能識(shí)別出額外的CRE患者。此時(shí)，同一時(shí)間內(nèi)和首個(gè)CRE患者同在一間病房的大部分或全部患者都已經(jīng)出院了。在這種情況下，篩查高傳播風(fēng)險(xiǎn)者（如室友），即使他們已出院或者轉(zhuǎn)科，仍然有很高的排菌量。如果初步的接觸篩查確定有CRE的傳播，機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮擴(kuò)大篩查（如時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查）以確定傳播

23、范圍，并進(jìn)一步調(diào)查證明傳播已經(jīng)終止。11.主動(dòng)監(jiān)測(cè)對(duì)那些也許與已知的CRE患者無(wú)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，但又符合某些預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)?？砂恳晃蝗朐夯颊?、指定的高風(fēng)險(xiǎn)患者（如來自長(zhǎng)期急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院患者，流行地區(qū)接受治療的患者），和/或高風(fēng)險(xiǎn)科室的患者（如ICU）。該措施可能在CP-CRE患病率較高時(shí)或暴發(fā)期間更適用。也適用于非CP-CRE（機(jī)構(gòu)認(rèn)為流行病學(xué)意義重大）。主動(dòng)監(jiān)測(cè)已用于包括CRE在內(nèi)的幾種MDRO的控制；然而，在這些研究中，該措施對(duì)隨后CRE的減少的作用還不明確。綜上所述，臨床培養(yǎng)僅可識(shí)別一小部分CRE定植患者，以及未知的定植患者可能由于未進(jìn)行接觸隔離而成為潛在的傳染源

24、，主動(dòng)監(jiān)測(cè)可避免此類情況的發(fā)生；CRE監(jiān)測(cè)方法多樣，可基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地區(qū)的流行情況來制定。一種方法是關(guān)注過去6至12個(gè)月內(nèi)具有CRE危險(xiǎn)因素的住院患者?；蛘?，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)（如密集型護(hù)理單元）。一般在入院時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，也可定期監(jiān)測(cè)（如每周）。時(shí)點(diǎn)患病率調(diào)查也可用于定期監(jiān)測(cè)。篩查結(jié)果陽(yáng)性的患者被視為定植（如采取接觸隔離措施）。一些情況下（如患者從高?？剖肄D(zhuǎn)入），可對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型接觸隔離直至其監(jiān)測(cè)結(jié)果陰性。無(wú)論是否采取大范圍的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，機(jī)構(gòu)都應(yīng)考慮通過對(duì)標(biāo)本的監(jiān)測(cè)來排除那些過去6至12個(gè)月在美國(guó)以外、或者美國(guó)其他CP-CRE患病率較高地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)呆過的CP-CRE患者。若果在美國(guó)以外的

25、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住過院的患者培養(yǎng)出CRE，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)菌株的碳青霉烯酶。至少應(yīng)當(dāng)檢測(cè)KPC、NDM和OXA48型碳青霉烯酶。該方法可以幫助識(shí)別CRE新的耐藥性機(jī)制，以阻止其進(jìn)一步傳播。12.洗必泰擦浴洗必泰（CHG）擦浴已成功運(yùn)用于預(yù)防某些類型的醫(yī)療保健相關(guān)感染（例如血流感染）和減少某些MDRO的定植，主要運(yùn)用于ICU。在一家長(zhǎng)期急癥照護(hù)機(jī)構(gòu)的暴發(fā)中，該方法已經(jīng)作為多方面干預(yù)措施中的一部分來控制CRE的流行。使用2液體氯己定或2氯己定濕巾擦浴已每日用于高危科室（如ICU）患者。洗必泰通常不用于顎線上方或開放性傷口。當(dāng)對(duì)某患者群體或在某科室內(nèi)進(jìn)行洗必泰擦浴時(shí)，通常針對(duì)所有患者，不管他們有沒有CRE定植。

26、一些研究表明未正確執(zhí)行CHG擦浴可能導(dǎo)致皮膚上氯己定濃度水平不理想。故機(jī)構(gòu)應(yīng)確保其正確執(zhí)行以保證最好的效果。在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中該干預(yù)措施可用于目標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如日?；顒?dòng)完全依賴醫(yī)務(wù)人員、使用呼吸機(jī)、大便失禁，或傷口滲液控制不佳）或高風(fēng)險(xiǎn)科室。在較高的流行地區(qū)，包括暴發(fā)期間，該干預(yù)措施可能是控制CP-CRE方案中最重要的部分。也可針對(duì)具有重要流行病學(xué)意義的非CP-CRE。表1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新識(shí)別的CP-CRE定植或感染患者評(píng)估的方法急性和長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)預(yù)防策略摘要1.手衛(wèi)生l 促進(jìn)手衛(wèi)生l 監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性并進(jìn)行反饋l 確保手衛(wèi)生設(shè)施2.接觸隔離（CP）l 培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員CP知識(shí)并給予時(shí)間練習(xí)穿脫防護(hù)裝

27、備l 監(jiān)測(cè)CP執(zhí)行情況并進(jìn)行反饋l 沒有終止CP的建議急癥照護(hù)l 接觸隔離（CP）CRE定植或感染患者高危轉(zhuǎn)入患者可經(jīng)驗(yàn)性采取CP長(zhǎng)期照護(hù)l 對(duì)高傳播風(fēng)險(xiǎn)的CRE定植或感染患者（如文中所述）采取CP；對(duì)低傳播風(fēng)險(xiǎn)患者根據(jù)操作類型采取相應(yīng)措施。3.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)4.最低限度使用侵襲性裝置5.檢出CRE時(shí)實(shí)驗(yàn)室及時(shí)通知6.出院和轉(zhuǎn)院時(shí)溝通患者CRE感染或定植情況l 再入院時(shí)立即鑒別已知的CRE患者7.促進(jìn)抗菌藥物管理8.環(huán)境衛(wèi)生9.患者和工作人員隊(duì)列l(wèi) 即使CRE感染或定植患者被單間隔離，應(yīng)將患者和照料他們的工作人員納入隊(duì)列l(wèi) 假如單間隔離病房數(shù)量有限，為最高傳播風(fēng)險(xiǎn)的患者保留（如失禁患者）10.篩

28、查CRE患者接觸者l 根據(jù)流行病學(xué)線索篩查未知的CRE患者11.主動(dòng)監(jiān)測(cè)l 入院時(shí)和定期監(jiān)測(cè)CRE高?；颊撸却朐罕O(jiān)測(cè)結(jié)果時(shí)可考慮經(jīng)驗(yàn)性采取接觸隔離。12.洗必泰擦浴l 用2氯己定為患者擦浴參考文獻(xiàn)：1.Ben-David D, Maor Y, Keller N, et al. Potential role of active surveillance in the control of a hospital-wide outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection. Infect Control Hosp E

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