腰椎穿刺術(shù) (3)

1、關(guān)于腰椎穿刺術(shù) (3)第一頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片主要內(nèi)容n相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)n適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥n操作步驟操作步驟n注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n腦脊液檢查內(nèi)容及意義腦脊液檢查內(nèi)容及意義第二頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)n腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán)n腦脊液功能腦脊液功能n脊髓與脊柱的關(guān)系脊髓與脊柱的關(guān)系第三頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液循環(huán)n產(chǎn)生：產(chǎn)生：70%由腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生、由腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生、30%由大腦和由大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成的間質(zhì)液，成人總量約：脊髓的細(xì)胞間隙形成的間質(zhì)液，成人總量約：110-200ml，平均，平均130ml，每天約產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生500毫升毫升n循環(huán)：側(cè)腦室

2、循環(huán)：側(cè)腦室-第三腦室第三腦室-第四腦室第四腦室-小腦小腦延髓池延髓池-蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔n吸收：通過(guò)大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸吸收：通過(guò)大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小部分從神經(jīng)根周?chē)g隙吸收收，小部分從神經(jīng)根周?chē)g隙吸收第四頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片第五頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液功能n保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩 n調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化 n轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物 n調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲(chǔ)量調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲(chǔ)量n神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 第六頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片脊髓末端與脊椎的關(guān)系n發(fā)育過(guò)程中脊髓的增長(zhǎng)較脊椎慢發(fā)育過(guò)程中脊髓的增長(zhǎng)較脊椎

3、慢n嬰兒和兒童的脊髓末端延伸至嬰兒和兒童的脊髓末端延伸至L3-4椎間隙平面椎間隙平面n成人的脊髓在腰成人的脊髓在腰1椎體的下緣結(jié)束椎體的下緣結(jié)束第七頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片第八頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片穿刺針依次經(jīng)過(guò)的結(jié)構(gòu)n皮膚、皮下皮膚、皮下n棘上韌帶棘上韌帶n棘間韌帶棘間韌帶n黃韌帶黃韌帶n硬膜外腔硬膜外腔n硬脊膜硬脊膜n硬膜下腔硬膜下腔n蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜第九頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液檢查的意義n中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、炎癥、腫瘤、外感染、炎癥、腫瘤、外傷、水腫、腦脊液循環(huán)障礙傷、水腫、腦脊液循環(huán)障礙等均可引等均可引起腦脊液成分的改變。起腦脊液成分的改變。第十頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片適應(yīng)癥n測(cè)量腦脊液壓力和了

4、解椎管有無(wú)阻塞及阻塞程度測(cè)量腦脊液壓力和了解椎管有無(wú)阻塞及阻塞程度n化驗(yàn)?zāi)X脊液，用以協(xié)助神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變、脫髓鞘化驗(yàn)?zāi)X脊液，用以協(xié)助神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌及某些顱內(nèi)占位性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌及某些顱內(nèi)占位性病變等的診斷病變等的診斷n懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，但頭顱懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，但頭顱CT檢查正常者檢查正常者n鞘內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、化療藥物等，鞘內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、化療藥物等，腰椎麻醉、脊髓造影等腰椎麻醉、脊髓造影等第十一頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片禁忌癥n顱內(nèi)高壓伴有嚴(yán)重的視乳頭水腫者，顱內(nèi)高壓伴有嚴(yán)重的視乳頭水腫者，因腰穿可能誘發(fā)致死性腦疝，要慎重

5、因腰穿可能誘發(fā)致死性腦疝，要慎重n腰穿部位局部皮膚有炎癥、感染或有腰穿部位局部皮膚有炎癥、感染或有脊柱結(jié)核者脊柱結(jié)核者n有出血傾向者，處于休克、衰竭或頻有出血傾向者，處于休克、衰竭或頻危的患者危的患者第十二頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片準(zhǔn)備工作n向患者或家屬說(shuō)明檢查的目的、意義、向患者或家屬說(shuō)明檢查的目的、意義、術(shù)后注意事項(xiàng)等，簽字術(shù)后注意事項(xiàng)等，簽字n器械準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備n病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備n醫(yī)師準(zhǔn)備醫(yī)師準(zhǔn)備第十三頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片器械準(zhǔn)備n治療盤(pán)：碘酒、酒精、膠布、利多治療盤(pán)：碘酒、酒精、膠布、利多卡因、毫升注射器卡因、毫升注射器n腰椎穿刺包、消毒包腰椎穿刺包、消毒包n無(wú)菌手套無(wú)菌手套n需作培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基

6、需作培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基第十四頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片第十五頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片第十六頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片病人準(zhǔn)備n排空膀胱排空膀胱n疑明顯高顱壓者預(yù)先脫水藥物應(yīng)用疑明顯高顱壓者預(yù)先脫水藥物應(yīng)用n躁動(dòng)不安無(wú)法合作者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用躁動(dòng)不安無(wú)法合作者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用第十七頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片醫(yī)生準(zhǔn)備n洗手洗手n戴清潔口罩、帽子戴清潔口罩、帽子第十八頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片體位擺放n側(cè)臥位，背部和床面垂直，頭頸向側(cè)臥位，背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝前屈曲，屈髖抱膝-頭膝屈曲位頭膝屈曲位第十九頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片體位擺放第二十頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片穿刺點(diǎn)的選擇n成人首選腰成人首選腰3-4間間隙，兩髂棘連線與隙，兩髂棘連線與脊

7、柱正中線相交處；脊柱正中線相交處；也可上移或下移一也可上移或下移一個(gè)椎體，即腰個(gè)椎體，即腰2-3或腰或腰4-5間隙為穿間隙為穿刺點(diǎn)刺點(diǎn)n兒童以腰椎兒童以腰椎4-5間間隙為穿刺點(diǎn)隙為穿刺點(diǎn)第二十一頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片穿刺點(diǎn)的選擇第二十二頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片消毒n自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒厘米范圍厘米范圍n遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脫碘遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脫碘第二十三頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片步驟1n打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)器械打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)器械n鋪無(wú)菌洞巾鋪無(wú)菌洞巾n穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)2利多卡因利多卡因2毫升（小兒毫升（小兒1毫升）局部毫升）局部麻醉麻醉n

8、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針刺入左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針刺入皮下皮下第二十四頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片步驟2n進(jìn)針?lè)较颍横槾怪庇诩贡称矫?、針頭略向頭端進(jìn)針?lè)较颍横槾怪庇诩贡称矫?、針頭略向頭端傾斜傾斜n緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，可將針芯緩緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，可將針芯緩慢抽出，觀察有無(wú)腦脊液滴出；若無(wú)，可調(diào)整進(jìn)慢抽出，觀察有無(wú)腦脊液滴出；若無(wú)，可調(diào)整進(jìn)針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整進(jìn)針?lè)较?；反?fù)穿刺不成功，更換穿刺點(diǎn)進(jìn)針?lè)较?；反?fù)穿刺不成功，更換穿刺點(diǎn)n成人的進(jìn)針深度約成人的進(jìn)針深度約4-6厘米，兒童的進(jìn)針深度厘米，兒童的

9、進(jìn)針深度約約2-4厘米厘米第二十五頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片步驟3n拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液滴出拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液滴出n接測(cè)壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松接測(cè)壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松n可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)的平面隨呼吸波可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)的平面隨呼吸波動(dòng)動(dòng)n記錄腦脊液壓力記錄腦脊液壓力n取下測(cè)壓管，用無(wú)菌試管接取腦脊液取下測(cè)壓管，用無(wú)菌試管接取腦脊液毫升檢驗(yàn)毫升檢驗(yàn)第二十六頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片步驟4n插入針芯，拔出穿刺針插入針芯，拔出穿刺針n穿刺點(diǎn)碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布穿刺點(diǎn)碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布固定固定n去枕平臥小時(shí)去枕平臥小時(shí)n注意觀察生命體征以及瞳孔有無(wú)變化注意觀察生命體征以及瞳孔有無(wú)

10、變化第二十七頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片步驟5n檢查器械，放置指定地點(diǎn)檢查器械，放置指定地點(diǎn)n填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，送檢填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，送檢n書(shū)寫(xiě)腰穿記錄書(shū)寫(xiě)腰穿記錄第二十八頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片標(biāo)本的檢驗(yàn)順序n第第1瓶：生化分析瓶：生化分析n第第2瓶：微生物檢查瓶：微生物檢查n第第3瓶：常規(guī)和細(xì)胞學(xué)檢查瓶：常規(guī)和細(xì)胞學(xué)檢查第二十九頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片注意事項(xiàng)n嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎重！重！n穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、

11、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理n鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液置換注入藥液第三十頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片注意事項(xiàng)n嚴(yán)格無(wú)菌操作，否則導(dǎo)致顱內(nèi)感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，否則導(dǎo)致顱內(nèi)感染n高顱壓時(shí)留取標(biāo)本時(shí)滴速盡量放慢，可高顱壓時(shí)留取標(biāo)本時(shí)滴速盡量放慢，可以用穿刺針芯半堵半放以用穿刺針芯半堵半放n針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過(guò)猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管用力過(guò)猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管第三十一頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片可能的并發(fā)癥n腰穿后低顱壓頭疼，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐

12、，這是因?yàn)檠┖蟮惋B壓頭疼，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐，這是因?yàn)榇┐绦g(shù)后患者過(guò)早起立，導(dǎo)致腦脊液壓力降低，牽動(dòng)腦內(nèi)穿刺術(shù)后患者過(guò)早起立，導(dǎo)致腦脊液壓力降低，牽動(dòng)腦內(nèi)和硬膜的血管所致。可持續(xù)和硬膜的血管所致。可持續(xù)2-82-8天，平臥位可緩解。應(yīng)天，平臥位可緩解。應(yīng)大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水n蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血n穿刺過(guò)程無(wú)菌操作不嚴(yán)格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤(pán)穿刺過(guò)程無(wú)菌操作不嚴(yán)格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤(pán)感染感染n穿刺中導(dǎo)入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無(wú)菌性穿刺中導(dǎo)入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無(wú)菌性炎癥炎癥第三十二頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液的壓力n正

13、常壓力：正常壓力：70180mmH2On低顱壓：低顱壓：200mmH2O第三十三頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液常規(guī)檢查n性狀：無(wú)色、清亮、透明性狀：無(wú)色、清亮、透明n蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)：潘氏（蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)：潘氏（Pandy）試驗(yàn)陰性試驗(yàn)陰性n白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù)0-8*106/L第三十四頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液性狀異常紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血黃色：黃色：1.陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變 2.蛋白質(zhì)含量明顯增高時(shí)蛋白質(zhì)含量明顯增高時(shí) 白色或灰白色：常見(jiàn)化膿性感染白色或灰白色：常見(jiàn)化膿性感染第三十五頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片如何區(qū)別穿刺損傷n用三管連續(xù)接

14、取腦脊液，如果管中紅色依用三管連續(xù)接取腦脊液，如果管中紅色依次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血n如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性病變病變第三十六頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)異常n化膿性感染細(xì)胞數(shù)多在化膿性感染細(xì)胞數(shù)多在500*106/L以上，以上，高達(dá)數(shù)千，分類(lèi)以中性粒細(xì)胞（多核）高達(dá)數(shù)千，分類(lèi)以中性粒細(xì)胞（多核）為主為主n結(jié)核性感染細(xì)胞數(shù)多在結(jié)核性感染細(xì)胞數(shù)多在250-500*106/L，多為淋巴細(xì)胞多為淋巴細(xì)胞n病毒性感染細(xì)胞數(shù)一般不超過(guò)病毒性感染細(xì)胞數(shù)一般不超過(guò)200*106/L，多為淋巴細(xì)胞；有時(shí)正常，多為淋

15、巴細(xì)胞；有時(shí)正常第三十七頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液蛋白測(cè)定n正常值：正常值：0.15-0.45g/L n蛋白含量高多見(jiàn)于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)蛋白含量高多見(jiàn)于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)根病變（吉蘭根病變（吉蘭-巴雷綜合癥）、腦脊液循巴雷綜合癥）、腦脊液循環(huán)阻塞環(huán)阻塞第三十八頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液葡萄糖、氯化物測(cè)定n葡萄糖正常值為：葡萄糖正常值為：2.5-4.4mmol/L，為，為血糖的血糖的n氯化物正常值為：氯化物正常值為：120-130mmol/Ln含量降低多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性、含量降低多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性、真菌性、結(jié)核性感染以及腦膜癌病真菌性、結(jié)核性感染以及腦膜癌病n病毒性腦（膜）炎時(shí)多為正常

16、病毒性腦（膜）炎時(shí)多為正常第三十九頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片腦脊液微生物學(xué)檢查n涂片、革蘭氏染色：化膿性腦膜炎時(shí)陽(yáng)涂片、革蘭氏染色：化膿性腦膜炎時(shí)陽(yáng)性率性率60-90%；流腦：；流腦：G染色陰性的雙染色陰性的雙球菌球菌n找結(jié)核桿菌找結(jié)核桿菌n印度墨汁染色發(fā)現(xiàn)新型隱球菌印度墨汁染色發(fā)現(xiàn)新型隱球菌第四十頁(yè)，共43頁(yè)幻燈片壓腹試驗(yàn)n目的：了解穿刺針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔目的：了解穿刺針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔n做法：用手掌深壓腹部，可見(jiàn)腦脊液壓力做法：用手掌深壓腹部，可見(jiàn)腦脊液壓力迅速上升；壓迫去除后，壓力迅速下降迅速上升；壓迫去除后，壓力迅速下降n壓腹時(shí)壓力不升，表示：壓腹時(shí)壓力不升，表示： 1.穿刺針不通暢穿刺針不通暢 2.針頭不在蛛網(wǎng)膜下腔針頭不