第二類(lèi)醫(yī)療器械變更申請(qǐng)表

1、附件4申請(qǐng)材料目錄（示范文本）廳P材料名稱(chēng)說(shuō)明頁(yè)碼1第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案變更表打印件2營(yíng)業(yè)執(zhí)照和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件復(fù)印件5經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、庫(kù)房地址的地理位置圖、平面圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明文件 或者租賃協(xié)議（附房屋產(chǎn)權(quán)證明文件）復(fù)印件復(fù)印件6經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備目錄打印件8真實(shí)性自我保證聲明打印件9授權(quán)委托書(shū)打印件第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案變更表 （樣表）企業(yè)名稱(chēng)備案編P備案日期組織機(jī)構(gòu)代 碼聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)傳真電子郵件笠更事項(xiàng)原事項(xiàng)交更后事項(xiàng)企業(yè)名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)方式法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。 同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器

2、械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年 月 日填表說(shuō)明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。2.本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)發(fā)布的醫(yī)療器械分類(lèi)目錄中規(guī)定的管理類(lèi)別、分類(lèi)編碼及名稱(chēng)填寫(xiě)。附件4企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施設(shè)備目錄（示范文本）填報(bào)單位： 貴港市XX科貿(mào)有限公司填報(bào)日期:年 月日序號(hào)名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)精度數(shù)量用途1辦公桌6辦公2電話(huà)1辦公3手提電腦東芝2辦公4激光打印機(jī)/復(fù)印機(jī)三星1辦公5傳真機(jī)1辦公6展示柜188cmX85cmX40crn1展小冏口口7電腦戴爾1辦公8針式打印機(jī)1辦公9空調(diào)1辦公10分體義件柜6辦公11貨柜（大）190cmX90cmX41cn1倉(cāng)儲(chǔ)用12貨柜（?。?倉(cāng)儲(chǔ)用13電風(fēng)扇1倉(cāng)儲(chǔ)用14辦公椅1倉(cāng)儲(chǔ)用15溫度計(jì)1倉(cāng)儲(chǔ)用16濕度計(jì)1倉(cāng)儲(chǔ)用授權(quán)委托書(shū)委托人：工作單位：職務(wù)：聯(lián)系電話(huà)：被委托人：身份證號(hào)碼：工作單位：職務(wù)：聯(lián)系電話(huà)：手機(jī)：茲 委 托 在 食 品 藥 品 監(jiān) 督 管 理 局 辦 理 事宜。授權(quán)范圍： 1 、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。 2 、代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利。 3 、代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。 4、簽收 批件的權(quán)利。 5、其他權(quán)利。委托期限自年 月 日至 年 月 日。（