道路危險貨物運輸申請表

1、道路危險貨物運輸申請表危貨運輸2表第1頁，共6頁受理申請機關(guān)專用道路危險貨物運輸申請表說明1 .本表根據(jù)道路危險貨物運輸管理規(guī)定制作，申請使用自備車輛從事為本單位服務(wù)的非經(jīng)營性道路危險貨物運輸應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級道路運輸管理機構(gòu)提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關(guān)材料（材料要求見第6頁）。2 .本表可向道路運輸管理機構(gòu)免費索取，也可自行從交通運輸部網(wǎng)站（www.3 .本表需用鋼筆填寫或者計算機打印，請用正楷，要求字跡工整。申請人基本信息單位名稱 XX 科學(xué)研究院負責(zé)人姓名 張x 經(jīng)辦人姓名李x通信地址 北京市XX區(qū)XXX路xx號郵 編 1000xx 電 話 010-68xxxxxx手 機

2、139xxxxxxxx 電 子郵 箱 xxx申請許可內(nèi)容（首次申請道路危險貨物運輸?shù)奶顚懀┮?、類別第1類第2類第3類第4類第5類第6類第8類第9類口劇毒化學(xué)品醫(yī)療廢物危險廢物、項別（劇毒化學(xué)品除外）1.1項 1.2項 1.3項 1.4項1.5項 1.6項2.1項 2.2項2.3項 4.1項 4.2項 4.3項5.1項 5.2項 6.1項 6.2項三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】注：1、勾選某類經(jīng)營范圍的，不必再勾選該類內(nèi)的項別，反之亦然；按品名申請的，不必勾選 該品名對應(yīng)的類別或項別（下同）。2、如許可內(nèi)容沒有劇毒化學(xué)品， 要在道路危險貨物運輸許可證

3、 經(jīng)營范圍內(nèi)標(biāo)注“劇毒化學(xué)品除外”申請許可內(nèi)容（申請擴大道路危險貨物運輸范圍的填寫）1 .現(xiàn)從事的道路危險貨物運輸經(jīng)營范圍一、類別第1類第2類第3類第4類第5類第6類第8類第9類口劇毒化學(xué)品醫(yī)療廢物危險廢物、項別（劇毒化學(xué)品除外） 1.1項 1.2項口1.3項 1.4項 1.5項 1.6項口2.1項 2.2項 2.3項 4.1項口4.2項 4.3項 5.1項 5.2項口6.1項 6.2項三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒”1,例如氯（劇毒）12 .擬申請的道路危險貨物運輸范圍一、類別第1類第2類第3類第4類第5類第6類第8類第9類口劇毒化學(xué)品醫(yī)療廢物危險廢物二、項別（劇毒化學(xué)品

4、除外） 1.1項 1.2項口1.3項 1.4項 1.5項 1.6項口2.1項 2.2項 2.3項 4.1項口4.2項 4.3項 5.1項 5.2項口6.1項 6.2項三、品名（如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒”1,例如氯（劇毒）危貨運輸2表第3頁，共6頁危險貨物運輸車輛信息已購置危險貨物運輸車輛情況序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛 技術(shù) 等級總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車 輛運輸?shù)奈?險貨物中密 度最大的貨 物品名及密 度是否配備有效通訊工具是否安裝 具有行駛 記錄功能 的衛(wèi)星定 位裝置123456表格不夠，可另附表填寫擬購置危險貨物運輸車輛情況序號廠牌

5、型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車 輛運輸?shù)奈?險貨物中密 度最大的貨 物品名及密 度是否配備有效通訊工具是否安裝 具有行駛 記錄功能 的衛(wèi)星定 位裝置123456表格不夠，可另附表填寫危貨運輸2表第4頁，共6頁如申請擴大經(jīng)營范圍，請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有危險貨物運輸車輛情況”表?，F(xiàn)有危險貨物運輸車輛情況序號道路運輸證號廠牌型號車牌 號車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐 體 容 積擬用罐式車 輛運輸?shù)奈?險貨物中密 度最大的貨 物品名及密 度是否 配備 有效 通訊 工具是否安裝 具有行駛 記錄功能 的衛(wèi)星定 位

6、裝置123456表格不夠，可另附表填寫設(shè)備情況配備情況所有權(quán)現(xiàn)場核查情況（此欄由受理申請機關(guān)填寫）環(huán)境保護設(shè)備1防滲池自有2消防設(shè)備滅火器自有安全防 護設(shè)備1危險品頂燈及標(biāo)志自有2靜電導(dǎo)電帶自有3電源總開關(guān)自有4火芯熄滅器自有“安全防護設(shè)備”欄內(nèi)填寫與車輛有關(guān)的安全設(shè)備停車場地情況停車場地地址XX區(qū)XXX路XX號停車場地面積1000平米所有權(quán)自有，租借口:期限擬投入 車輛數(shù)量劇毒化學(xué)品專 用車輛爆炸品 專用車輛罐式 專用車輛其它合計22現(xiàn)場核查情況 （此欄由受理申 請機關(guān)填寫）危貨運輸2表第5頁，共6頁擬聘用專職安全管理人員和從業(yè)人員情況序號姓名性別年齡崗位（工種）取得相應(yīng) 駕駛證時間從業(yè)資

7、格證號從業(yè)資格 證類型12345678910111213141516171819202122232425262728表格不夠，可另附表填寫注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時間”欄危貨運輸2表第7頁，共6頁申請材料核對表請在所提供的申請材料后 內(nèi)用”填注1 .道路危險貨物運輸申請表（本表）2 .下列形式之一的單位基本情況說明：（1）省級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的危險化學(xué)品生產(chǎn)、使用許可證明材料；（2）能證明科研、軍工等企事業(yè)單位性質(zhì)或者業(yè)務(wù)范圍的有關(guān)材料3 .特殊運輸需求的說明材料4 .經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件，所在單位的委托書5 .未購置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提交擬投入專用車輛、設(shè)備

8、承諾書。承諾 書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級、總質(zhì)量、核定載質(zhì)量、車軸 數(shù)以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐 體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質(zhì)量與車輛核定載質(zhì)量相匹配情況， 運輸劇毒化學(xué)品、爆炸品、易制爆危險化學(xué)品的專用車輛核定載質(zhì)量等有 關(guān)情況。已購置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提供車輛行駛證、車輛技術(shù)等級 證明或者車輛綜合性能檢測技術(shù)合格證明，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備， 罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復(fù)印件等有關(guān)材料6 .擬聘用專職安全管理人員、駕駛?cè)藛T、裝卸管理人員、押運人員的，應(yīng)當(dāng) 提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應(yīng)當(dāng)提交從業(yè)資格證及其復(fù)印件以及駕駛證及其復(fù)印件7 .停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料8 .相關(guān)安全防護、環(huán)境保護、消防設(shè)施設(shè)備的配備情況清單9 .有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度文本只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。聲明我聲明本