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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 附件4企業(yè)復(fù)工人員情況登記表填報時間： 年 月 日姓名身份證號工作單位武漢市進(jìn)明建筑勞務(wù)有限公司聯(lián)系電話原籍戶籍地址返工后住址麻城市影源健康城項目部返工時間月 日出發(fā)地當(dāng)前身體狀況(打)良好出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、畏寒乏力等癥狀確診為新型肺炎患者是否14天內(nèi)有疫情嚴(yán)重地區(qū)旅行史、接觸史(打）是否起止時間月 日 月 日是否14天內(nèi)有密切接觸過疫情嚴(yán)重地區(qū)人員(打）是否最近接觸時間月 日 月 日是否有14天內(nèi)確診或疑似病例密切接觸史(打）是否最近接觸時間月 日 月 日直系親屬健康狀況(打)良好疑似新型肺炎患者確診為新型肺炎患者當(dāng)前有無被采取措施(打)無居家觀察/醫(yī)學(xué)觀察觀察起止

2、時間月 日 月 日本人承諾以上填報情況屬實(shí)，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。承諾人簽名：以下欄目由用人單位填寫單位意見(打)同意返工用人單位（蓋章）告知暫時別返工上報落實(shí)醫(yī)學(xué)觀察單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：負(fù)責(zé)人（簽字）：專心-專注-專業(yè)附件5復(fù)工人員信息匯總表企業(yè)名稱（蓋章）： 報送日期： 年月日法人代表（簽字）：序號姓名身份證號原籍聯(lián)系電話戶籍地址返工后住址返工時間出發(fā)地當(dāng)前身體狀況(打)是否14天內(nèi)有疫情嚴(yán)重地區(qū)旅行史、接觸史(打）是否14天內(nèi)有密切接觸疫情嚴(yán)重地區(qū)人員(打）是否有14天內(nèi)確診或疑似病例密切接觸史(打）直系親屬健康狀況(打)當(dāng)前有無被采取措施(打)良好出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、等癥狀確診為新型肺炎患者是（起止時間）否是（起止時間）否是（起止時間）否良好疑似新型肺炎患者確診為新型肺炎患者無居家觀察/醫(yī)學(xué)觀察地點(diǎn)備注：企

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